Çocuklarda Tüberküloz Tanı ve Tedavisinde Yenilikler

1. Çocuklarda Tüberküloz Tanı ve Tedavisinde Yenilikler Dr. Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

2. Çıkar çatışmam yoktur

3. "Consumption or Tuberculosis"Virginia Health Bulletin vol. 1(4), October 1908, p. 144

4. Tüberküloz tanısında yenilikler • Tüberküloz tedavisinde yenilikler • Tüberkülozdan korunmada yenilikler

5. Tüberkülozdan tanısında yenilikler

6. Örnek alma yöntemlerinde yenilikler • Balgam indüklenmesi:250 çocuk; yaş median: 13 ay. Üç indükte balgam sonucu %87; üç AMS sonucu %67 pozitif sonuç.Arch Dis Child 2009;94:195 • Nazo faringeal aspirasyon:Değişik çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiş. Tek bir NFA ile %4-30 arasında sonuçlar var. AMS ile karşılaştırmalı çalışmalarda eşit sonuçlar.Lancet 1998;352-1681; Pediatrics 2006:118: e100; PLoS One 2009;4:e5140

7. Örnek alma yöntemlerinde yenilikler • İp (String) testi Hastaya içinde ip olan bir jelatin kapsül yutturuluyor. Jelatin eriyor ve ip mide içeriği ile karşılaşıyor. 4 saat sonra alınan ip yayma ve kültür için kullanılıyor. HIV+ erişkinlerde, indükte balgamdan iyi bulunmuş (%9/%5) Lancet 2005:365:150; BMC Infect Dis 2006:6:67

8. Örnek alma yöntemlerinde yenilikler Gaitada örnekleri: • Gaita kültürü: Yutulan balgamların gaitada çıkmasına dayanan bir test.Diğer mikropların üretilmesi antibiyotikler ile engelleniyor. Duyarlılığı düşük.

9. Örnek alma yöntemlerinde yenilikler İdrar örnekleri:İdrarda antijen saptanması (Lipoarabinomannan); • HIV +’lerde anlamlı sonuçlar elde edilmiş. • Balgam yayması ve idrar LAM testi beraber kullanıldığında, tek başına mikroskopiden daha duyarlı (PPV >%95). • Erişkinlerde mikrobiyolojik olarak konfirme hastalarda duyarlılığı %13-93; özgüllüğü %87-99 arasında değişiyor. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005;99:893. Int J tuberc Lung Dis 2009;13:1253; Eur Respir J 2011:38:1398

10. TB-LAM yatak başı testi (ALERE) 2012’de satışı başladı İdrarda LAM Ag TB hasta başı testi 30 dakika 3-3.5 USD HIV’lı hastalarda tarama testi olarak kullanılabilir. 10

11. Tüberküloz kokusu Metil fenilasetat Metil p-anisat Metil nikotinat o-fenilanizol 11

12. Tüberküloz kokusu Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:737 10 eğitilmiş sıçan (Cricetomys gambianus) 23 101 balgam örneği Mikroskobik inceleme:2 487 yayma pozitif Sıçanlar bu örneklerin 2 274’ünü; ek olarak 927 örneği pozitif olarak saptadı. Mtb saptama oranı %44 arttı. Sıçanların Mtb saptama duyarlılığı günlük %72-100 (Yayma mikroskobi duyarlılığı kadar) Günlük yanlış pozitiflik %0.7-8.1 12

13. Elektronik burun • Kimyasal sensör, materyal içindeki uçucu organik yapıları değerlendirerek tanı koyuyor. • Nikotinik asit MTB metabolizmasında oksidasyon redüksiyon reaksiyonları sonucu oluşur. TB hastasında kanda yüksek. • Nefeste metil nikotinat yayma pozitif hastalarda anlamlı yüksek • Bir çalışmada duyarlılığı %68, özgüllüğü %69 bulunmuş. J Clin Microbiol 2010;48:4235

14. İnterferon gama salınım testleri (IGST) • Early secreted antigenic targed 6-kDA protein (ESAT-6) • Culture filtrate protein 10 (CFP-10) • TB7.7 Karşı oluşan İnterferon gama yanıtını ölçen testler. M.tuberculosis’de bulunan antijenler- BCG ve çoğu NTM’de yok (M.szulgai, M.kansasii, M, marinum, M.flavescens, M.gastrii dışındaki NTM’ler)

15. İnterferon gama salınım testleri • T-SPOT TB test (TSPOT)- (ELISPOT) • Quantiferon TB-Gold (ELISA) • Quantiferon TB-Gold in tube (ELISA)

16. PKMH izolasyonu inkübasyon TEM hücreleri antijenle kontak sonrası IFN  salgılar ELISA okuyucusu ELISPOT okuyucusu Lange ve ark, nature clinical practice RHEUMATOLOGY

17. İGST’ler TDT ile karşılaştırıldığında Pozitif yönleri • BCG ve NTM’lerden etkilenmez • Tek vizit yeterli • Tekrarlanabilir • 24 saat içinde sonuç alınabilir Negatif yönleri • Pahalıdır • Teknoloji gerektirir • TB hastalığı ve enfeksiyonunu birbirinden ayırmaz

18. İnterferon gama salınım testleri • Tüberküloz hastalığı tanısındaki yeri • Latent tüberküloz tanısındaki yeri

19. Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı(İnterferon gama salınım testleri/TDT) • Quantiferon testleri: 9 çalışma alınmışortak değerlendirme duyarlılık %70 (229/328) (%65-75) • ELİSPOT: 10 çalışma alınmış Ortak değerlendirme duyarlılık %62 (277/443) (%57-67). • TDT: 12 çalışma alınmış Ortak değerlendirme duyarlılık %71 (365/512) (%67-75). . FEMS Microbiol 2011:63:165-173

20. Tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı(İnterferon gama salınım testleri/TDT) • Kültür olarak kanıtlı tüberküloz • Klinik olarak tanı konulmuş tüberküloz FEMS Microbiol 2011:63:165-173

21. Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı(İnterferon gama salınım testleri/TDT Kültür pozitif olgulardaki sonuç • Quantiferon testleri:Ortak değerlendirme duyarlılık %85 • ELİSPOT: Ortak değerlendirme duyarlılık %76 • TDT: Ortak değerlendirme duyarlılık %85 FEMS Microbiol 2011:63:165-173

22. Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı(İnterferon gama salınım testleri/TDT Klinik olarak tanı konulmuş olgulardaki sonuç • Quantiferon testleri:Ortak değerlendirme duyarlılık %64 • ELİSPOT: Ortak değerlendirme duyarlılık %58 • TDT: Ortak değerlendirme duyarlılık %66 FEMS Microbiol 2011:63:165-173

23. Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin özgüllüğü(İnterferon gama salınım testleri/TDT) • Quantiferon testleri:ortak değerlendirme özgüllük %100 (73/73) • ELİSPOT: Ortak değerlendirme özgüllük %90 (342/381) • TDT: Ortak değerlendirme özgüllük %56 (214/385) FEMS Microbiol 2011:63:165-173

24. Çocuklarda tüberküloz tanısında kullanılan testlerin BCG insidansına göre özgüllüğü • ELİSPOTBCG’lilerde özgüllüğü %89BCG’sizlerde özgüllüğü %95 • TDT BCG’lilerde özgüllüğü %49BCG’sizlerde özgüllüğü %93 FEMS Microbiol 2011:63:165-173

25. IGST ve TDT arasındaki uyum • IGRA ve TST arasında uyum var. • BCG’den etkileniyorBCG’sizlerde uyum yüksek (κ:0.34-1.00) BCG’lilerde uyum düşük (κ:0.02-0.28) FEMS Microbiol 2011:63:165 Pediatr Infect Dis J 2010;29:1137

26. Çocuklarda TB tanısında testlerin yeri • Aktif tüberküloz tanısında IGRA ve TDT sonuçları aynı duyarlılığa sahip • Çocuklarda IGRA sonuçları erişkinlerden düşük (CD4 sayısı ile ilgili olabilir). • TDT BCG’den etkilenirken, IGRA çok etkilenmiyor

27. Çocuklarda latent tüberküloz • Çocuklarda latent tb enfeksiyonu erişkinlere göre daha önemli; • 1-5 yaş arasındaki çocukların %25’inde • 1 yaş altındaki çocukların %40’inde tüberküloz hastalığı gelişebilir.

28. 207 çocuk: ortalama yaş 9 yaş; %42 kız • %42 sağlıklı çocuk,%56 çocuk göğüs hastalıkları kliniğinden, %2 yatan hasta • 74’ü BCG’li • TST ve Quantiferon sonuçlarının karşılaştırılması Pediatrics 2009;123:30

29. Pediatrics 2009;123:30

30. TST negatif ve Quantiferon negatif hastalar arasındaki korelasyon yüksek • TST pozitif olanların sadece %23’de Quantiferon pozitif • Quantiferon pozitifliği ve değerleri son zamanlarda TB karşılaşması olanlarda daha yüksek • Küçük yaşlardaki hastalarda değerler daha düşük Pediatrics 2009;123:30

31. Latent tüberküloz tanısındaöneriler • TDT tek başına • İGST’ler tek başına • TDT ve İGST birlikte • İki basamaklı test *İlk basamak: TDT *İkinci basamak: TDT pozitif bulunanlarda İGST yapılması Nice Guideline Italiana di Medicana Respiratoria guideline

32. İGST’lerin diğer örneklerde kullanımı • Balgamda: İndükte balgamdan elde edilen hücrelerde ELİSPOT uygulanmış. Teknik nedenler ile 8/73 uygun test uygulanabilmiş ve doğru yanıt vermiş.PLoS One 2010;5:e10389 • BAL da: Balgam yayması negatif, Tb tanısı konulan 71 hastada periferik kan ve BAL hücreleri ile ELİSPOT testi uygulanmış ve BAL’dan PCR yapılmış. BAL-ELİSPOT Tb tanısı koymada duyarlılığı %91, özgüllüğü %80. Bu sonuç periferik kan ELİSPOT ve PCR’dan yüksek. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:666

33. İnterferon ile uyarılan protein 10 (IP-10) salınım testleri • Antijen sunan hücrelerden salgılanan küçük bir kemokindir. • Proinflamatuar immün yanıtın başlamasında rol alır. • IFNγ’ya göre 2.5 kat daha küçüktür. • Çocuklarda IP-10 ve IFNγ karşılaştırması yapılan çalışmalarda iki testin uyumu yüksek bulunmuş. • TB hastalığı olanlarda daha yüksek düzeyler elde edilmiş. PLos one;2011;9: e:23733Scand J İnfect Dis 2011Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:731

34. Mikroskopi Kültür ve Duyarlılık Testleri Nükleik Asit Temelli Testler LPA GeneExpert Wallis ve ark, Lancet 2010

35. Mikroskopik tanıda yenilikler • Floresan mikroskobi tanıda konvansiyonel mikroskobiye göre katkı sağlamıştır. • Floresan mikroskobide “Light emiting diode” (LED) lambalarının kullanımı ile mikroskobik tanı şansı artmıştır. • Bir meta analizde bu teknik ile yayma pozitifliği yakalama şansının %10 arttığı gösterilmiştir. Int J Tuberc Lung Dis 2006:10:1060 Clin Infect Dis 2008:47:203

36. TB kültür yöntemlerinde yenilikler • Sıvı kültür sistemleri (BACTEC ve MGIT) TB tanısında daha duyarlı ve hızlı (1-3 hafta) tanı olanağı sağlamıştır. • MGIT (Mycobacterial growth indicator tube) tübün alt kısmında oksijen ile doyurulmuş floresan bulunur. M. tb ürediğinden bu oksijen saptanabilir. Ortalama 8 günde yanıt verir.

37. TB tanısında yenilikler Çok ilaca dirençli tüberkülozun erken tanısına yönelik testler • Line probe assays (LPAs) • GeneXpert sistem

38. İlaç direnç testleri • «Line prope assays»: Eş zamanlı olarak M.tb üremesini ve ilaca dirençli bölgenin amplifikasyonunu sağlıyor.DNA strip teknolojisini kullanıyor. DNA’INH ve RIF direncini gösteren probları olan striplere uygulanıyor. • «INNO-LiPARif»: RİF direncini gösteriyor: Duyarlılığı 82-100; özgüllüğü 92-100. • «GenType MTBDR plus»: RIF ve INH direncini saptıyor. RIF için duyarlılığı %98.4, özgüllüğü 98.9; INH için duyarlılığı %88.7, özgüllüğü 99.2.Eur Respir J 2008;32:1165

39. İlaç direnç testleri «MODS» : (Microscopic observation drug-susceptibility assay) • Middlebrook 7H9 kültür ortamını kullanıyor. Duyarlılığı %95; özgüllüğü %100. • 7 günde sonuç veriyor. NEJM 2006,355:1539 Clin Infect Dis 2007: 44:674.

40. Tüberküloz tanısında TK kültür sistemi • Prof. Dr Tanıl Kocagöz ve ekibi tarafından geliştirilen hızlı mikobakteri tanısı kültür sistemi: Mikobakterinin üremesi halinde rengi kırmızıdan, sarıya dönüyor. • “Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi” Merkezinde yapılan bir çalışma: 1 yıl boyunca 16.303 kültür TK ve LJ besi yerlerine ekiliyor. • LJ’de üreme 1920 örnekte (%11.69)TK’de üreme 2070 örnekte (%12.63) • LJ’de üreme süresi 25.14 günTK’de üreme süresi 15.57 gün • Kültür ve duyarlılık testleri için hızlı, güvenilir, kolay bir yöntem. Diag Microbiol Infect Dis 2012:72: 350

41. Yeni cilt testleri • ESAT-6 cilt testi: 15 sağlıklı kontrol, 20 TB’lu hasta. 2 U PPD, ve 0.01, 0.1,1 10 µ rdESAT-6 intradermel olarak yapılıp, oluşan kızarıklık ve endürasyonlar ölçülmüş. 0.1 µ, ppd ile uyumlu bulunmuş. Tuberculosis 2008;88:249 • MPB-64 transdermal yama testi: Mikobakteriel bir Ag. 49 balgam4 TB’lu, 13 TB tedavisi bitmiş ve 28 PPD pozitif hastaya uygulanmış. 72 saat sonra okunmuş. TB olanlarda duyarlılık %87.7; özgüllük 100. TB tedavisi bitenlerde değişik sonuçlar elde edilmiş. Latent TB’de sonuçlar negatif.Scand J İnfect Dis 2001;33:405

42. Tüberküloz tedavisinde yenilikler

43. Bilinen tüberküloz ilaçlarının uygulamasındaki yenilikler • Rifampisin dozunun artırılması: 600 yerine 1200 mg çıkarılması ile sterilizan aktivitesi arttığı gösterilmiş. Yan etkiler?Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:305 • Florokinolonların standart tedavilere eklenmesi: Tedavi sürelerinin kısaltılmasında ve etkinliğin artırılmasında deneniyor. Yeni geliştirilen ilaçlar ile kombinasyonlarına bakılıyor.Lancet 2009;373:1183 Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:128

44. Yeni tüberküloz ilaçları • TMC207 (bedaquilline): Yeni birDiaryquinoline.Bakterisidal. ÇİD vakaları için iyi bir seçenek ve duyarlı vakalarda tedavi süresini kısaltabilir.NEJM 2009;360:2397 • Nitroimidazol deriveleriPA824: Replike olan mtb üzerine etkili. Mutajenik. Bakterisidal. Faz II çalışmalar sürüyor. Yan etkiler?OPC-67683: 20 kat daha etkili. Faz II çalışmalar sürüyor. ÇİD hastalarında ve HIV olup ART alanlarda umut veriyor. Antimicrob Agents Chemother 2008;524:1522 Int J Tuberc Lung Dis 2011;15:949

45. Yeni tüberküloz ilaçları • SQ 109: Bir etilendiamin. Etambutol derivesi.Eflux pompası inhibitörü. Faz II çalısma aşamasında. • Oxazilidinonlar:Linezolid: ÇİD ve YİD tedavilerinde kullanılıyor.PNU-100480AZD 5847 • Pyrol deriveleriLL-3858Eur Respir J 2012;39:956 Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2840J.İnfect Dis 2006;52:92İnt J Tuberc Lung Dis 2004;8:S29

46. TB tedavisinde yeni hedefler İmmün sistem üzerinden etkili ilaçlar: • Bakteriyel virülans faktörleri ve bunları kodlayan genler üzerine etkili ilaçlar. • Konakcı immünitesi ve sitokin yanıtı üzerine etkili ilaçlar.J Infect Chemother 2011;17:302

47. Tüberkülozdan korunmada yenilikler

48. Yeni tüberküloz aşıları • Canlı aşı olmaması • Subunit aşısı ise mikobakteriye ait esansiyel proteinleri ve karbohidratları içersin • Sistemik ve lokal olarak hücresel ve humeral immüniteyi uyarsın. • Kuvvetli bir TH1 yanıtını sağlasın. Bunun için gerekirse non toksik bir adjuvan içerebilir. • Sadece primer değil,booster aşı olarakta etkin olsun.

49. Yeni tüberküloz aşıları • Genetik olarak modifiye BCG veya Mtb (bazı genler eklenmiş veya çıkarılmış) • Nükleik asit temelli aşılar • Adjuvanlı, ölü tüm hücre aşıları • Subunit aşıları: rekombinant protein antijenleri veya füzyon proteinleri içeren. • Karbohidrat proteinlerini içeren konjuge aşılarHumman Vaccines 2010:6:309

50. Yeni tüberküloz aşıları Arch Dis Child 2011:96:851