PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME

1. PEDİATRİK KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI: MR GÖRÜNTÜLEME DR. ABDULHAKİM COŞKUN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı coskunah@yahoo.com TMRD 2011 İSTANBUL

2. ÇOCUKLARDA RADYOSENSİTİVİTE 10 KAT DAHA FAZLADIR PEDİATRİK RADYOLOJİDE İYONİZAN RADYASYONDAN BAĞIMSIZ İNCELEMELERİN ÖNEMİ ARTMAKTADIR MR GÖRÜNTÜLEME RADYASYON MARUZİYETİNİ ORTADAN KALDIRMASIYLA BT’YE ÜSTÜNLÜK SAĞLAR

3. GİRİŞ • Pediatrik karaciğer ve safra yollarının görüntülenmesinde US ilk inceleme yöntemi • BT incelemenin en önemli kısıtlaması nisbi yüksek radyasyon riski • Pediatrik yaş grubunda daha önemli • MR görüntüleme • Farklı parametreler kullanarak daha iyi lezyon karekterizasyonu • Yüksek çözünürlük yanında fonksiyonel bilgi verebilir • İyonizan radyasyon riski taşımaz • Hızlı sekansların uygulanması sedasyon ihtiyacını azaltmıştır

4. ENDİKASYONLAR • Karaciğer benign hastalıkları • Difüz hastalıklar, kistler, demir birikimi • Karaciğer tümörleri ve tümör benzeri durumlar • Tanı ve ayırıcı tanısı, pre- ve postoperatif değerlendirme, komplikasyonlar ve tedavi takibi • Safra yolları hastalıklarının değerlendirilmesi • MR kolanjiyopankreatografi (MRKP) • Portal ven ve hepatik venlerin değerlendirilmesi • Malformasyon, tromboz, anevrizma, transplantasyon sonrası

5. TEKNİK • Protokol • Hasta yaşı, hastalık ve hedef organ • Koil seçimi • Yenidoğan ve küçük bebeklerde baş veya diz koili • Büyük çocuklarda torso faz dizilimli koil • Anestezi • ‹ 6 yaş: Sedasyon ve anestezi • 6 aydan küçük: oral chloral hydrate (50–100 mg/kg) • 6 ay-6 yaş: intravenöz midazolam (0.05 mg/kg) veya pentobarbital (Nembutal) (5 mg/kg) • › 6 yaş: Solunum kontrollü sekanslar

6. “AFARA” • İnceleme süresi ve çözünürlük ilişkisi • Mümkün olan en kısa sürede kabul edilebilir diyagnostik görüntü elde edilmesi • “AFARA”= as fast as reasonably achiavable

7.  Rutin MR inceleme • T2-A TSE/FSE: Aksiyel ve koronal • Alternatif: Volumetrik T2 (CUBE, SPACE, VISTA) veya Single Shot (SSFSE, SSH-TSE, HASTE) • STIR: En az bir düzlemde yağ baskılı sekans • T1-A SE: Aksiyel sekans • Alternatif: Dual Eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon) • Kontrast madde (opsiyonel): Aksiyel ve koronal T1-A SE sekans • En az bir düzlemde ilave pre- ve postkontrast yağ baskılı sekans • Demir birikimi ölçümü: T2*

8. Single-shot sekanslar • Balanced steady-state free precession (SSFP) sekanslardan T2-A true fast imaging with steady state precession (TRUFI) • Ağır T2-A half-Fourier single-shot turbo spin-echo (HASTE) • Rapid acquisition with relaxation enhancement (RARE) • Oldukça hızlı sekanslar olup hareket artefaktı azdır • Solunum kontrolü kullanılamadığında tercih edilir • Yüksek SNR gerekli ise (ör: metastaz araştırılması) konvansiyonel T2-A’dan vazgeçilmez

9. Dual eko (LAVA-Flex, VIBE-Dixon) • Konvansiyonel T1-A : SNR çok iyi, ancak süre uzun; hareket artefaktı sık • Alternatif: Dual eko görüntüler (SPGR in/out faz) veya GRE in/out faz görüntüler • Daha yüksek çözünürlüklü volümetrik görüntüler • Daha düşük SNR’ye rağmen daha fazla T1 özelliği • Tek nefes tutma (aküzisyon) ile dört set görüntü: su, in-faz, out-faz ve yağ baskılı • Dinamik kontrastlı 3D SPGR sekans (LAVA, VIBE, THRIVE) • Yağ baskılı olarak kullanılabilir • Erken kontrastlanma esnasında üç fazlı, 3 dk sonra geç görüntü elde olunur

10. PEDİATRİK KARACİĞER HASTALIKLARI 

11. OLGU Klinik: 12 Y E

13. HEMANJİOENDOTELYOM • Hemanjioendotelyomlar hemanjiyomlara göre daha difüz lezyonlardır • Soliter veya multipl olabilir • Yenidoğandaki büyük hemanjioendotelyomda yaygın şantlara bağlı konjestif kalp yetmezliği oluşabilir • MR • Hepatik arterde belirgin genişleme ve çöliak arter düzeyinde aorta çapında ani daralma tipiktir

14. OLGU Klinik: 7 Y E Vücudunun çeşitli yerlerinde şişlikler ve gaitasının siyah renkte gelmesi

16. HEMANJİYOMHEMANJİYOMATOZİS • Hemanjiomlar çocukluk döneminin en sık görülen benign karaciğer tümörleri • Endotel, fibroblast ve makrofajların proliferasyonu ile karakterize • Kavernöz hemanjiomlar fokal iyi sınırlı lezyonlar • Büyük lezyonlarda fibrozis ve tromboz sık • T2-A’da hiperintens olan lezyon ağır T2’de belirginleşir • Dinamik incelemede periferden santrale doğru ilerleyen ve izointens hale gelen kontrastlanma • Küçük lezyonlarda erken homojen kontrastlanma

17. HEMANJİYOMATOZİS • Hemanjiyomlar genellikle soliter olmakla birlikte, %15-20’si iki, %5’den daha azı ise üç veya daha fazla lokalizasyonda yerleşirler • Hemanjiyomatozis iki şekilde görülebilir • Sadece deri hemanjiyomları; benign neonatal hemanjiyomatozis • Deri, karaciğer, merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem, akciğer, göz, oral kavite, dalak ve böbrek tutulumu; difüz neonatal hemanjiyomatozis • Hemanjiomlar spontan gerileyebilir

18. Hemanjiyomatozis; 5 Y K

19. OLGU Klinik: 13 Y K

22. Hepatoblastom

23. HEPATOBLASTOM • Karaciğerin en sık görülen primer pediatrik tümörüdür • Sıklıkla 3 yaş altında görülür • Vakaların yarıdan fazlası anrezektabldır • Metastazları en sık akciğer, abdominal lenf nodları, SSS ve kemikleredir • Salgıladığı hormonlarla osteoporoz, virilizasyon, erken puberte ve hiperkalsemiye yol açabilir • Olguların %90’ında α-fetoprotein yüksektir

24. MR görüntüleme • Sıklıkla soliter, iyi sınırlı yalancı kapsüllü kitle • T1-A’da hipointens, T2-A’da değişken sinyal intensitesi • Homojen veya heterojen olabilir • Erken dönemde yamalı veya diffüz şekilde kontrastlanma, kenar kontrastlanması • Portal ven ve hepatik ven invazyonu • Multifokal olabilir

25. MR, BT incelemeden üstündür • İçyapının değerlendirilmesi • Psödokapsülün gösterilmesi • Damar invazyonunun değerlendirilmesi • Tümörün detaylı segmental yerleşiminin belirlenmesi • Tedavi planlaması ve nüks tayini

26. OLGU Klinik:

27. Hepatoblastom

28. OLGU Klinik: 11 aylık E

29. Mezenkimal Hamartom

30. OLGU Klinik: 4 Y K

31. Wilms tümör; KC ve Akciger Metastazı

32. HEPATİK METASTAZ •  Çok sayıda tümör karaciğere metastaz yapar • Pediatrik yaş grubunda en sık metastaz yapan tümör nöroblastomdur • MR görüntüleme bulguları primer tümöre göre değişiklik gösterir • Aksiyel ve koronal T2-A TSE inceleme temel sekanstır

33. KARACİĞER KİSTLERİ • Genellikle insidental olarak karşılaşılır • Parazitik enfeksiyonlar ve tümöral kistlerden ayırımı önemlidir • Değişik boyutlarda ve soliter, multipl veya diffüz olabilir • Kist içine kanama, enfeksiyon, rüptür ve çevre organlarda kompresyona yol açabilir

34. OLGU Klinik: 4 Y E

35. Kist Hidatik

36. KİST HİDATİK • Parazitik enfeksiyonlar içinde en önemlisidir • Tüm organlar tutulabilmekle birlikte en sık karaciğer ve akciğerde yerleşir • Herhangibir organda yerleşmiş kistik bir lezyonun ayırıcı tanısında kist hidatik akla gelmelidir

37. MR bulguları US ve BT ile benzerlik gösterir • US sonrası ileri değerlendirme gereken durumlarda BT yerine MR kullanılabilir • Komplike kistler, tanının şüpheli olduğu durumlar, kist komşuluklarının önemli olduğu durumlar • Bulgular kistin evresine göre değişiklik gösterir • Basit kistik görünüm • Kist içi ayrışmış membranlar • Kist içi multipl septalar • Heterojen ve/veya kalsifik kitle • Aynı incelemede diğer organlar görüntülenebilir

38. OLGU Klinik: 11 Y K

39. Kist hidatik, böbrekte kistler, çift toplayıcı sistem, üreterosel

40. OLGU Klinik: 11 Y E

41. Ekinekok Alveolaris

42. ALVEOLAR EKİNEKOK • Malign kitleleri taklit eder • MR, BT, US inceleme • Büyük, düzensiz sınırlı, infiltratif, heterojen kitle • Kalsifikasyon sıktır • Malign kitlelerden ayıran en önemli özellik vaskülarite olmaması ve kontrastlanma göstermemesidir

44. MR KOLANJİOPANKREATOGRAFİ (MRKP) • Safra yolları içindeki safra ağır T2-A sekanslarla görüntülenir • Ağır T2-A; TE: 300-1000 msn • Transvers relaksasyon zamanı uzun olan dokular ve su hiperintens yapılar şeklinde izlenir • Düşük T2 ekolu ve zemin yumuşak dokular baskılanır • Kan damarları ve akan kan izlenmez

46. MRCP image; respiratory-triggered 3D fast-recovery FSE sequence with parallel imaging (Radiology2008;249)

47. Fast (turbo) Spin-Eko (FSE, TSE) sekansı • Çocuklarda 300-600 msn uygun sinyal ve doku süpresyonu dengesi sağlamak için idealdir • Daha yüksek TE ile zeminle birlikte ince safra yolları da baskılanabilir • 2D sekansta 3-5 mm’lik kesitler ve 2-7 cm “slab” kalınlığı (infantlarda 2 cm); 3D ile daha ince kesitler • Daha ince kesit daha yüksek çözünürlük ve daha küçük yapılardaki dolum defektlerinin görüntülenebilmesini sağlar, ancak SNR azalır • Solunum kontrollü veya "respiratory gating / navigator” teknikler kullanılır • MRKP, MIP rekonstrüksiyonu ile elde olunur • Modifiye FSE sekanslar • Fast recovery FSE: GE: FRFSE; Siemens: RESTORE; Philips: DRIVE

48. Single-Shot FSE (TSE) Sekansı • GE: SSFSE; Siemens: half-Fourier single-shot TSE (HASTE); Philips: single-shot TSE (SSTSE) • k-space’in sıralarının yarısı doldurularak inceleme zamanı belirgin kısalır • Kabul edilebilir iyi bir çözünürlük saniyeler içinde elde olunur • SSFSE ile SNR oranı FSE’dakinden daha yüksektir • Daha az hareket artefaktı nedeniyle düzenli solunumu olmayan hastalarda FSE’ye tercih edilir • TE değeri 300-1000 msec arası değişir • Solunum tutturularak veya respiratory gating ile uygulanabilir • Serbest solunumla yeterli kalitede görüntüler alınabilir

49. Kontrastlı Fonksiyonel İnceleme • 3D fast gradient-echo T1-A sekanslar • Siemens: fast low-angle shot (FLASH) • GE: spoiled gradient-echo (SPGR) • Safra ile atılan i.v. contrast maddeler (ör: mangafodipir trisodium (Teslascan) • Safra ıtrah fonksiyonu, biliyer kaçaklar ve yenidoğanda biliyer atrezi

50. Secretin MR Kolanjiopankreatografi • Secretin asid uyarısı sonucu duodenal mukozadan salınan bir polipeptid hormondur • Pankreas sekresyonu artarak pankreas kanalı ve safra yolları daha iyi değerlendirilir • Pankreatit erken tespiti ve pankreas divizum tanısına katkı • 10 dk süreyle her 30 sn’de bir pankreatik kanal çevresinden hızlı T2 slab görüntüler alınır • Normal cevap 3-5 dk içerisinde sinyal artışı ile birlikte maksimum çapa ulaşması ve 10 dk içinde normal baseline çapa dönmesidir • Normal çapa dönmemesi anormal cevap kabul edilir • Oddi sfinkteri striktür veya disfonksiyonu