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Prof. Dr.Martín Deheza Director Carrera de Especialista en Terapia Intensiva

DESORDENES . Prof. Dr.Martín Deheza Director Carrera de Especialista en Terapia Intensiva UNIVERSIDAD DEL SALVADOR. DE. FLUIDOS. Y. ELECTROLITOS. CASO CLINICO.

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  1. DESORDENES Prof. Dr.Martín Deheza Director Carrera de Especialista en Terapia Intensiva UNIVERSIDAD DEL SALVADOR DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

  2. CASO CLINICO Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+? • Polidipsia • Enf de Addison • SIHAD • Diureticos • Hipotiroidismo Cual es la causa mas probable de HipoK+? a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica.

  3. OBJETIVOS: • Revisar la fisiología del balance del Agua , Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio • Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos • Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes Dr M.Deheza. UTI Htal Rivafavia

  4. EXTRACELULAR INTRACELULAR 5 15 40 IV INT El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (LI)

  5. PERDIDAS FISIOPATOLÓGICAS

  6. DISTRIBUCIÓN IONICA Mg+ Ca+ K+ CL- Na+ Dr M.Deheza. UTI Htal Rivafavia

  7. SED H.A.D RIÑONES HOMEOSTASIS DEL AGUA SODIO PLASMATICO OSMOLARIDAD

  8. SODIO - OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD SERICA mOsm/L 2(Na++K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8) Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

  9. DESORDENES ELCTROLITICOS Concepto : OSMOLALIDAD TONICIDAD SODIO SERICO VEC SODIO CORP. TOTAL? El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

  10. Ecuación de Edelman Na+ 6.000 mEq/L intercambiable K+ Nap+ = 142 mEq/L A.C.T H2O 42L

  11. Ecuación de Edelmanhiponatremiadilucional Na+ intercambiable K+ Nap+serico = 6.000 mEq/L A.C.T H2O 120 mEq/L 50 L 50 L RETENCIÒN DE AGUA LIBRE INGRESO EXCESIVO DE H2O

  12. EcuacionEdelmanHipernatremia Na+ 6.000 mEq/L intercambiable K+ K+ Na+p = 158 mEq/L A.C.T H2O 38L

  13. HipoNa+ Osm. Serica ? < 280 280-295 > 295 Lipidemia? Proteinemia? Glucemia? Manitol? Evaluar VEC Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad SCCM/ACCP 1999

  14. DESORDENES ELCTROLITICOS Concepto : OSMOLALIDAD TONICIDAD SODIO SERICO VEC SODIO CORP. TOTAL? El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

  15. DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOSEN EL SODIO CORPORAL TOTAL SODIO CORPORAL TOTAL VEC TAQUICARDIA HIPOTENSION MUCOSAS SECAS SIGNO del PLIEGUE SODIO CORPORAL TOTAL VEC RALES INJURGITACION YUG. EDEMAS R3 Na+p ? Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

  16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPONATREMIA 120 POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. PERDIDAS GASTRICAS RENALES INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS BALANCE DE AGUA Na + SERICO 140 [ 140 ] 160 NORMAL BAJO ALTO Na CORPORAL TOTAL (VEC) SCCM/ACCP 1999

  17. VEC Hipovolemia ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA(  VEC) Hiponatremias Diagnósticos Vomitos Diarrea Fístula Diuréticos Hipoaldoster. A.T. R. Sd. Perdida de sal Polidipsia Malnutrición SIHAD Hipotiroidismo Hipocorticosol Insuf. Cardíaca Cirrosis / Ascitis Insuf. Renal U0sm mOm/L > 300 300 < 100 > 100 > 300 Una mEq/L < 20 > 20 > 30 > 30 < 10 Estados Relacionados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Hiperkalemia; Hipoaldost. Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo Hipokalemia: SIHDA, polidipcia Hiperkalemia: Hipocortisol Hipouricemia Trat. Fluidos Solución fisiológica Restricción de H2O Restricción de H2O y Na

  18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA PERDIDAS GASTRICAS RENALES 120 POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS 140 [ 140 ] BALANCE DE AGUA (Na + SERICO) PERDIDAS OSMOTICAS GASTRICAS Y RENALES HCONa S.SALINA 3% AGUA DE MAR DI CENTRAL DI NEFROGENICA INSENSIBLE 160 BAJO NORMAL ALTO Na+ CORPORAL TOTAL (VEC) SCCM/ACCP 1999

  19. SINDROME DE SECRECION INAPROPIADO DE H.A.DCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

  20. V E C HIPOVOLEMIA ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA(VEC) Hipernatremias Diagnósticos GI: Vomitos Diarrea Fístula Renal: Hiperglucemia Manitol Dieta Hiperprotieca Poliuria Post Obstructiva Polidipsia Malnutrición DI.Central DI. Nefrogenica HCO3Na Hipertonico Sol Hipertonica CL Na Ingesta Agua de Mar U 0sm mOm/L >800 300 – 800 >800 <300 >800 Una mEq/L < 20 >30 <20 <20 >30 Estados Relacionados Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R. Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos Osm Ur. AVP Cent: 400 – 800 Nefro: S/C Trat. Fluidos AGUA Y SODIO AGUA AGUA

  21. OSMOLARIDAD Y CEREBRO PERDIDA DE ELECTROLITOS 250 300 250 OSMOLES IDIOGENICOS 300 350 350 300 SCCM/ACCP 1999 Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia

  22. RIESGOS CLINICOS DE LA HIPONATRMIA <120 mEq/L <110 mEq/L Edema cerebral HIC Convulsiones Coma Herniación cerebral Paro Respiratorio Confusión Delirio Convulsiones

  23. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA 120 POLIDIPSIA SIHAD HIPOTIR-CORT. PERDIDAS GASTRICAS RENALES INSUF CARD CIRROSIS NEFROSIS BALANCE DE AGUA Na + SERICO 140 [ 140 ] PERDIDAS OSMOTICAS GASTRICAS Y RENALES HCONa S.SALINA 3% AGUA DE MAR DI CENTRAL DI NEFROGENICA INSENSIBLE 160 BAJO NORMAL ALTO Na CORPORAL TOTAL (VEC) SCCM/ACCP 1999

  24. CORRECCION DEL SODIO 4 a 6 mEq/L en 4 a 6 hs NO CORREGIR POR ENCIMA DE 8 mEq/L/día

  25. >8 a10 mEq/L 24 hs DESMIELINIZACIÒN OSMOTICA

  26. Condiciones de Riesgo para D. O • Hiponatremia crónica < 110 mEq/L. • Alcoholismo. • Insuficiencia Hepática. • Trasplante hepático. • Hipokalemia • Desnutrición NO > 6 mEq/L en 24 hs

  27. Tratamiento hiponatremia Euvolémica - hipervolemica Hipovolémica • Fluidrestriction (up to,800ml/d) • Diuréticos de asa. • Vaptanes: • Conivaptan IV 4 días- Tolvaptan V.O • SoluciònFisiologica. • 1–3ml/kg per hour and • fluid restriction. El potasio corregido debe tenerse en cuenta su efecto osmótico símil sodio

  28. TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA HIPOTONICA

  29. !NO USAR EN LA URGENCIA!

  30. REPOSICION DE SODIO Hiponatremia Na+ déficit= (Na+p deseado - Na+p actual ) x 0.6x Peso Kg. ANTIGUO Hipernatremia Déficit de Na+ = (Na+ actual/Na+deseado ) x 0.6x Peso Kg. ¡PRECAUCION ¡ La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs Dr M.Deheza. UTI Htal Rivafavia

  31. Formula para el tratamiento de la Hiponatremia Infusiónde sodio- sodio serico Agua corporal total + 1L Cambio del Sodio serico Infusión Sodio mEq./L 1h/IV Distribución EC Cloruro de sodio 3% 513 100% Solución Fisiológica 154 100% Ringer Lactato 130 97% Sol.Fisiológica 0.45% 77 73% Dextrosa 5% 0 40% Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21

  32. FORMULA INFUSION DE SODIOCambios en el sodio plasmático pos infusión 1L de SOLUCION ΔNa s+ ACT +1L

  33. En caso de poliuriautilizar las formulas de infusión y perdida de fluidos

  34. FORMULA DE PERDIDA DE FLUIDOS Cambios en el sodio plasmático pos DIURESIS 1L de ORINA ΔNa s + ACT - 1L

  35. CASO CLINICO Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L,  Urinaria : 1030. • Cual es la causa mas fcte de HipoNa+ • Polidipsia • Enf de Addison • SIHAD • Diureticos • Hipotiroidismo Cual es la causa mas probable de HipoK+ a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O b)Uso de Diureticos c) Hiperaldost. d) Tubulopatía renal Cual es su conducta inicial a)Restricción acuosa b)Sol salina 3% c) Furosemida d)Sol Fisiologica.

  36. DESORDENES DEL POTASIO + mdeheza@intramed.net

  37. DISTRIBUCIÒN DEL POTASIO EXTRACELULAR INTRACELULAR K+ 98% 140 mEq/L 2 % 3.8 a 5 mEq/L IV INT

  38. BALANCE DE K+ Dieta (100 mEq) ß agonistas Insulina Aldosterona ß bloqueantes Déficit Insulina Déficit Aldosterona Músculo K+ Sérico Músculo Acidosis HCl- Hipertonicidad Luz T( _) Flujo Aldo GI (10 mEq) Renal (90 mEq) Dr M.Deheza. UTI Htal Rivadavia SCCM/ACCP 1999

  39. HIPOKALEMIAS ETIOLOGIAS Perdidas gastrointestinales -Diarrea - Fístula -Adenoma Vellosos Aniones no Reabsorvibles: - Carbenicilina. - Ticarcilina Aumento del Flujo Urinario: -Diureticos - ATR tipo I-II - Sd Bartter. Perdidas Renales: - Hiperaldosteronismo - Sd, Perdida gastrica - Adenoma Suprarrenal - Estenosis Renal - Corticoides Movimiento transcelular : - Insulina/Alimentación - ß2 agonistas - Parálisis periódica Dr M.Deheza. UTI Htal Rivafavia

  40. Clasificación: Leve: 3 – 3.5 meq/l Moderada: 2.5 a <3 meq/l Severa: < 2.5 meq/l

  41. La hipopotasemia induce hiperpolarización de las células, de manera que esto dificulta el inicio del potencial de acción.


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