Paciente séptico en terapia intensiva Insuficiencia renal de causa no aparente

1. Examen martes 4 de junio Nefrología y Electrocardiografía - Coordinadores: Prof. Dr. Antonio Vilchesy Dr Jorge Gonzalez Zuelgaray TEMA 2

2. 30 1) Ante una insuficiencia renal aguda debe contemplarse una biopsia renal en todos los casos siguientes menos en uno: • Paciente séptico en terapia intensiva • Insuficiencia renal de causa no aparente • Proteinuria y sedimento urinario inflamatorio con sodio urinario bajo • Anuria en ausencia de obstrucción demostrable • Asociación con púrpura y hemorragia pulmonar

3. 60 2) En la nefritis lúpica clase IV (proliferativa difusa) el tratamiento en la fase de inducción es de eficacia comparable en todas las situaciones mencionadas excepto una: • Ciclofosfamida oral + Prednisona oral • Pulsos de Ciclofosfamida 1gramo/m2 + pulsos de Prednisona • Micofenolato vía oral + prednisona oral • Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 días por 6 pulsos en total + prednisona en pulsos • Pulsos de 1g/día, tres días sucesivos de Metilprednisona durante 6 meses

4. VISIÓN CONTEMPORÁNEA DEL TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LÚPICA • Entre 1970 y 1995 los ensayos controlados compararon esteroides solos vs su asociación con inmunosupresores. La asociación mejoró el riesgo absoluto de muerte e IRCT • En la útima década los Rx secuenciales CYC /AZA o CYC /MMF han disminuído significativamente las toxicidades de los regímenes de mantenimiento con CYC I.V. con por lo menos igual eficacia • La inducción y el mantenimiento con MMF es igualmente efectivo que la CYC IV y podría ser de elección en ciertos grupos étnicos. En mantenimiento la Azatioprina en población europea es comparable al MMF en • Reservar la CYC IV para casos con necrosis segmentaria y considerar triple Rx con TAC, MMF y esteroides en IV + V

5. 3) De acuerdo a las caracteríticas del trazado electrocardiográfico Ud diría que

6. 60 3) De acuerdo a las caracteríticas del trazado electrocardiográfico Ud diría que • Es un ritmo sinusal, PR normal, FC alrededor de 70 x min y eje en 90º • Es un ritmo sinusal, BAV 1er grado, FC alrededor de 80 x min y eje vertical • Es un ritmo auricular bajo, PR corto, FC alrededor de 60 x min y eje horizontal • Es un ritmo sinusal, PR normal, FC alrededor de 70 x min y eje en 30 º

7. 3) De acuerdo a las caracteríticas del trazado electrocardiográfico Ud diría que

8. 57 4) En la insuficiencia renal aguda una de las siguientes circunstancias hacen altamente aconsejable una biopsia renal tan pronto resulte posible: • Paciente con sepsis postquirúrgica y con falla hemodinámica de 5 días de evolución • Paciente con lesiones purpúricas en los miembros inferiores, disnea, e infiltrados pulmonares • Paciente sometido a un cateterismo con colocación de una endoprótesis aórtica • Paciente con hematuria e hipertensión que hace 3 semanas cursó una erisipela • Paciente con función renal normal hace tres semanas deteriora la función renal al mismo tiempo que presenta un exantema morbiliforme y que desde hace 7 días recibe amoxicilina por una angina pultácea.

9. Indicaciones de la Biopsia renal en la IRA No hay causa evidente de IRA • Sí hay evidencia enfermedad extrarenal o enfermedad sistémica • Proteinuria marcada, hematuria persistente • Oliguria prolongada más allá de 3 semanas • Anuria en ausencia obstrucción demostrable en las imágenes

10. 56 5) Para llevar a cabo un trasplante renal deben cumplirse las siguientes condiciones excepto una: • Cross-match negativo entre donante y receptor • No tener una enfermedad genéticamente determinada • Ausencia de cáncer en actividad en el receptor • Edad menor de 70 años • El receptor puede ser HIV positivo, si presenta reconstitución inmunológica y carga viral negativa

11. Contraindicaciones ABSOLUTAS • Cáncer en evolución • Enfermedad infecciosa evolutiva • Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica. • Enfermedad cardiovascular severa • Psicosis aguda

12. Contraindicaciones RELATIVAS • Enfermedad cardiovascular mayor riesgo quirúrgico y/ o que la misma se agrave después del trasplante. • Recidiva de la enfermedad de base.

13. 60 6) Cuál de las siguientes características NO se observa en los cálculos de ácido úrico? • Suelen ser radioopacos • Se asocian a cristales de ácido úrico en orina • Son más frecuentes en presencia de historia familiar de litiasis úrica • Su formación está muy relacionada al pH urinario • A veces coinciden con una historia de gota.

14. Litiasis úrica (radiolúcida) • Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: • Gota • Síndromes mieloproliferativos • Anemia hemolítica • Síndrome de lisis tumoral • Farmacológicas • Dietas ricas en purinas

15. Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario Acido úrico no disociado (insoluble) • pH urinario Concentración total de ácido úrico, mg/l • Modificado de Coe, F

16. 54 7) Cuál es la causa más frecuente de glomerulopatía secundaria que lleva a la Insuficiencia renal crónica y diálisis en el mundo? • La glomerulonefritis post estreptocóccica • La amiloidosis renal • La glomerulopatía lúpica • La glomerulopatía por IgA • La glomerulopatía diabética

17. DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL LA DIABETES ES LA GLOMERULOPATIA SECUNDARIA MÁS FRECUENTE Y LA CAUSA PRINCIPAL DE INGRESO A LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN LOS PAISES DESARROLLADOS

18. 54 8) En un paciente con una Tasa de Filtración Glomerular estimada de 25 ml/min/ 1.73 m2 que es lo que más le preocupa en cuanto a morbimortalidad en relación con su futuro mediato: • Que requiera diálisis o trasplante rápidamente • Que tenga un evento cardiovascular • Que presente una infección urinaria • Que desarrolle hiperkalemia • Que desarrolle hipertensión maligna

19. Complicaciones del renal crónico La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en pacientes con ERC Anualmente casi un 10% de los pacientes en Diálisis mueren por esta causa El riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es 30 veces mayor en la población con IRC avanzada vs.la población general.

20. 9) Luego del analisis del trazado Ud diagnostica

21. 52 9) Luego del analisis del trazado Ud diagnostica • Ritmo sinusal, FC 100 x min, eje vertical, hipertrofia de ventrículo derecho • Ritmo sinusal, FC 75 x min, eje horizontal, hipertrofia de ventrículo izquierdo • Ritmo sinusal, FC 60 x min, eje horizontal, Bloqueo de rama derecha • Ritmo sinusal, FC 75 x min, eje en 90º, hipertrodia de AD y VD

22. 9) Luego del analisis del trazado Ud diagnostica

23. 56 10) En un paciente de 40 años con una enfermedad renal crónica secundaría a una glomerulopatía proteinúrica y un estadío 4 de la NKF en que aspecto de su tratamiento pondría especial énfasis para enlentecer el daño renal? • Prevención y tratamiento precoz de las infecciones urinarias • Ingerir no menos de 4 L de líquido por día • Restricción proteica de 0,4 g/Kg/día • Control de la tensión arterial para lograr cifras de 130/80 mm Hg aproximadamente • Control estricto de la hipertrigliceridemia