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Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia

Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia. Alessandra Graziottin , MD Direttore, Centro di Ginecologia & Sessuologia Medica H.San Raffaele Resnati , Milano, Italy Presidente, Fondazione Graziottin per la cura del dolore nella donna - Onlus

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Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia

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Presentation Transcript

  1. Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia Alessandra Graziottin, MD Direttore, Centro di Ginecologia & Sessuologia Medica H.San Raffaele Resnati, Milano, Italy Presidente, Fondazione Graziottin per la cura del dolore nella donna - Onlus www.alessandragraziottin.it www.fondazionegraziottin.org

  2. Per saperne di più www.alessandragraziottin.it www.fondazionegraziottin.org • Graziottin & F. Murina • Vulvodinia • Springer, Milano, 2012

  3. I protagonisti di questa lettura Sindromi dolorosegenito-urinarie & sessuali Sindrome della vescica dolorosa/ IC Vaginismo Cistiti post-coitali Dispareunia Vestibolite vulvare/ vulvodinìa A.Graziottin, 2013

  4. Parte 1. Lo scenario del dolore A.Graziottin, 2013

  5. Domanda1. Qual è il significato del dolore? Pericolo!!! A.Graziottin, 2012

  6. Domanda2. Quale pericolo? Danno tissutale, perdita dell’ integrità fisica, riduzione funzionale, malattia e morte A.Graziottin, 2012

  7. Domanda 3. Quali è la nuova evidenza sui correlati biologici del dolore? L’infiammazione! A.Graziottin, 2012

  8. Domanda 4. Che cosa correla l’infiammazione al dolore? I mastociti legano l’infiammazione al dolore A.Graziottin, 2012

  9. The mast-cell is the powerful protagonist behind the clinical scenario of inflammation and pain More than 37.515 papers (!) credit the mastcell to be the director of the chronic inflammation orchestra Picture: Courtesy of R. Della Valle

  10. THE UP-REGULATED MASTCELL Mechanical trauma Intercourse!!! Neurogenic stimulus & neurotrophic changes x 52-58% enlargement of peripheral neurons x 10 Proliferation of pain fibers Bornstein, 2001, 2004, 2008; Bohme-starke, 1998, 2001 Omoigui 2009; Costigan 2010 Menstrual blood in the tissue Chemical & physical noxae Agonist stimuli Estrogens Infections Bradychinine NERVE GROWTH FACTOR (x 50!) Dupont et Al, 2001 Vasoactive factors Serotonine Hystamine A.Graziottin, 2001

  11. Time Magazine Cover February 24, 2004 Inflammation: from Latin roots meaning “to set on fire”

  12. Parte 2. Definizione delle sindromi dolorose genito-urinarie e sessuali A.Graziottin, 2012

  13. VAGINISMO Basson R, et al. J Urol. 2000 Graziottin, 2004; 2007; 2010 Graziottin & Murina, 2011 • Persistente o ricorrente difficoltà della donna ad accettare la penetrazione vaginale del pene, di un dito o di un oggetto. • Caratterizzato da: • ipertono dell’elevatore • variabile fobia del coito

  14. DISPAREUNIA Basson R, et al. J Urol. 2000 Graziottin, 2004; 2007; 2010 Graziottin & Murina, 2011 • Persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la penetrazione vaginale completa nel rapporto sessuale, che causa distress personale • Superficiale/introitale • Profonda

  15. DISTURBI SESSUALI NON COITALI Modificazione del comportamento erotico Ulteriori contrazioni difensive del muscolo elevatore Mantenimento e/o peggioramento della dispareunia Evitamento completo dei rapporti sessuali. • La clitoralgia o il dolore al vestibolo vulvare durante il petting Riducono o inibiscono il desiderio Graziottin, 2004, 2010

  16. VULVODINIA Graziottin & Murina, Vulvodinia, Springer. Milano,2011 • La vulvodinìa indica dolore costante o intermittente, riferito alla regione vulvare, di durata superiore ai tre-sei mesi. • La vulvodinìa può essere spontanea, oppure provocata. • Può essere diffusa o localizzata: • Al vestibolo vaginale • Al clitoride • Grandi e piccole labbra

  17. Cistiti post-coitali • Cistite che compare 24-72 ore dopo il rapporto sessuale, con picco vero le 48 ore • Il 60% delle cistiti ricorrenti è post-coitale Graziottin & Grassi, 2012

  18. Sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale Condizione infiammatoria vescicale abatterica (“sterile”) cronica (>6 mesi), caratterizzata da: • dolore vescicale • urgenza • frequenza (>10 minzioni al dì) • nicturia (2 o più minzioni notturne) Corkoran et Al, 2012, Konkle et Al, 2012, Vij et Al, 2012, Chang et Al, 2012

  19. FATTORI PREDISPONENTI Meana Met al. J NervMentDis 1997. Basson R, et al. J Urol. 2000;Laumann EO, et al. JAMA 1999; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004; Graziottin & Murina, 2011 infezioni vaginali recidivanti da candida nonché tutte le altre condizioni infiammatorie; l’ipertono del muscolo elevatore, che può essere “miogeno”, oppure associato a fobia del coito. patologia cutanea vulvare quali il lichen sclerosus gli esiti stenosanti iatrogeni e/o con complicazioni neuropatiche delle mutilazioni genitali femminili.

  20. FATT. PRECIPITANTI/MANTENIMENTO Il rapporto sessuale: quando causa dolore, si parla di dispareunia, introitale (superficiale) o profonda. Omissione diagnostica Inadeguatezza delle misure terapeutiche Non compliance od aderenza al trattamento PRECIPITANTI MANTENIMENTO Meana Met al. J NervMentDis 1997 Basson R, et al. J Urol. 2000;Laumann EO, et al. JAMA 1999; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004; Graziottin & Murina, 2011.

  21. Caratteristiche generali dei disturbi genito-urinari & sessualicaratterizzati da dolore

  22. Caratteristiche generali dei disordini da dolore sessuale • Primari o acquisiti • Generalizzati o situazionali • Prevalentemente su causa biologica, psicologica o mista • Causanti distress o no Adapted from Basson, R et al. Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classification. The Journal of Urology, 163, 888:893, 2000

  23. Fattori contribuenti alla percezione del dolore nelle donne Fattori biologici DOLORE: severità del danno tissutale neurologici, mucocutanei, vascolari muscolari, endocrini immunitari • Fattori psicologici • Paura del dolore e suo significato • Anamnesi psicosessuale • Immagine corporea • Fattori contestuali • Qualità del supporto del partner • Livello socioeconomico • Condizioni lavorative • Inserimento sociale Bonica, 1993; Melzack & Wall, 2000; Turk et Al, 2001; Behrman et Al, 2006; Graziottin, 2000, 2006; Latthe et al, 2006 A.Graziottin, 2006

  24. Parte 3. Aspetti clinici nelle sindromi dolorose genito-urinarie e sessuali A.Graziottin, 2012

  25. Domanda 1 Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante? Sì! Dal 10.5% al 21% delle donne lamenta dolore ai rapporti nel corso della vita A. Graziottin, 2012

  26. EPIDEMIOLOGIA

  27. Domanda 2 La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche separate? NO, vi è un’importante sovrapposizione. • Vaginismo: • E’ una causa di dispareunia introitale. • Nei casi più gravi è la causa principale dei matrimoni bianchi. A. Graziottin, 2012

  28. Stadi del vaginismo Gradi:  • I Spasmo dell’elevatore dell’ano che scompare con la rassicurazione. • II Spasmo dell’elevatore dell’ano che persiste durante la visita ginecologica. • III Spasmo dell’elevatore dell’ano e tensione muscolare delle natiche e delle coscie ad ogni tentativo di visita ginecologica. • IV Lieve allerta neurovegetativa, spasmo dell’elevatore dell’ano, inarcamento del dorso, adduzione delle cosce e retrazione difensiva. • XO Estrema difesta neurovegetativa, con rifiuto categorico alla visita ginecologica. modified from Lamont J.A., Am.J.Obst. Gyn. 131,632,1978

  29. ELEMENTI CHIAVE NEL VAGINISMO • Arousal sistemico (attivazione neurovegetativa) • Tensione muscolare • Sudorazione • Tachipnea e tachicardia • Attitudine fobica • Contrazione difensiva dell’elevatore dell’ano *spontanea, iperattività miogenica *provocata e limitata ai tentativi di penetrazione *provocata e associata ad arousal sistemico A. Graziottin, 2009, Frassonet Al, 2010, 2011

  30. DISPAREUNIA PRIMARIA E VAGINISMO • 1/3 delle pazienti con dispareunia lamenta dolore dal primo rapporto • Comorbilità associate: * dolore all’inserimento del primo tampone * terapia EP prima dei 18 anni (OR 4.1) * sintomi irritativi vescicali * stipsi ostruttiva * paura del dolore al rapporto Questi suggeriscono una comorbilità con il vaginismo come fattore predisponente. A.Graziottin, SexualPain Disorders in Adolescents,CIC Ed , Rome, 2005 Peterset Al, 2007 Harlowet Al, 2004

  31. Vaginismo e dispareunia Le due entità si sovrappongono parzialmente Vaginismo: * quando lieve/moderato può contribuire alla dispareunia lifelong * quando severo impedisce il rapporto * può essere un fattore predisponente per la VVS e la BPS/IC Graziottin A, 2006 Rackow BW et Al, 2009

  32. Domanda 3 Il dolore ai rapporti è psicologico, “tutto nella testa”? NO! Il dolore ha delle solide basi biologiche che possono essere modulate da fattori psicosessuali! A. Graziottin, 2012

  33. DISPAREUNIA • La localizzazione del dolore e il suo modo di insorgenza: sono i fattori predittivi più importanti della presenza e del tipo di causa biologica Meana M. Binik YM. et Al; J.Neural Mental Diseases 1997 Bergeron S. Binik YM. et Al. Clin. J.Pain 1997 • Variabili psicosociali: non hanno valore predittivo! Meana M. Binik YM et Al; Obstet Gynecol 1997

  34. Dolore ai rapporti (Dispareunia):tre domande di base • DOVE fa male? • QUANDO fa male? • QUALI sono i sintomi associati? descrivere la mappa del dolore! A. Graziottin, 2004

  35. DOVE fa male? www.alessandragraziottin.it

  36. “DOVE fa male?” • Cause biologiche più importanti • Dispareuniaintroitale: • A) Nell’età fertile • Vulvodinia /VVS • Vulvovaginite • Pavimentopelvicoiperatt. • Episiorrafia • Sindrome del nervopudendo? • Dermatosi • Mutilazionigenitali • B) Nellapostmenopausa • deficit ormonisessuali • distrofia • Lichen sclerosus • Sjogren S. • Iatrogenica A. Graziottin, 2012

  37. “DOVE fa male?” • Cause biologiche più importanti • Dispareuniaprofonda: • a)Nell’età fertile • Endometriosi • PID • Dolore pelvicocronico • Mialgia • IBS/ rettocoliteulcerante • Iatrogenica: partioperativi • Varicocele (?) • ACNES (?) • b)Nella post menopausa • Atrofia vaginale • Iatrogenica: RT • chirurgia radicale A. Graziottin, 2012

  38. CAUSE PSICO-RELAZIONALI Mancanza di intimità emotiva Conflitti di coppia Abusi verbali e fisici Insoddisfazione sessuale Dismorfismo corporeo Abusi sessuali Inibizioni educative e/o religiose Ipervalutazione della verginità A. Graziottin, 2012

  39. DOLORE EDEPRESSIONE IL DOLORE FISICO ED EMOTIVO E’ UN FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE LA DEPRESSIONE PEGGIORA LA PERCEZIONE DEL DOLORE A. Graziottin, 2008

  40. Dyspareunia: risk factors - a meta analysis - Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; 74-755, 2006

  41. Domanda 4 L’esame obiettivo è importante per la diagnosi? SI! Esaminare attentamente per diagnosticare l’eziologia biologica del DOLORE SESSUALE! Se il ginecologo omette l’esame obiettivo, NESSUN altro medico lo farà! A. Graziottin, 2012

  42. Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare & contrazione muscolare A.Graziottin, 2009

  43. Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare & contrazione muscolare A.Graziottin, 2009

  44. DISPAREUNIA INTROITALE • Esaminare attentamente: • la vulva • l’area vestibolare • la regione perineale • l’area perianale • In condizioni statiche e dinamiche A. Graziottin, 2009

  45. ESAME OBIETTIVO ACCURATO! Check for the five: La cute e la mucosa La contrazione del muscolo La mappa del dolore e il suo score Il pH e il trofismo Le infezioni A. Graziottin, 2011 COMORBIDITA’ tra LUTS/LUI e disordini da dolore sessuale sono riconosciuti nel 40% delle pazienti Graziottin, 2004; Salonia et al, 2004

  46. Role of levator ani hyperactivity: the • “myalgic pelvic floor” • co-morbidity: • Sexual: DYSPAREUNIA • Uro-gynecologic:LUTS ! • Proctologic:CONSTIPATION • alerting symptoms • pain at tampon insertion • vaginal dryness/dyspareunia • lifelong obstructive constipation • irritative bladder symptoms • sex-associated cystitis • Bertolasi et Al, 2004; Bergeron et Al, 2001,2002 Glazer et Al, 1999; Graziottin et Al. 1999, 2004; McKay et Al, 2001, Barlow et Al, 2004, 2006, Graziottin & Giovannelli 2006 , Graziottin, 2008 A.Graziottin, 2009

  47. Tonic activity Straining Voluntary activity Voluntary activity Tonic activity Straining EMG of levator ani in control subject EMG of levator ani in women with vaginismus and dyspareunia with VV Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH 2004

  48. PELVIC FLOOR HYPERACTIVITY AND PARADOXICAL ACTIVATION ( defined as increased motor unit potentials firing during a correct attempt of straining) Bertolasi, Bottanelli & Graziottin, ISSWSH 2004

  49. Dyspareunia & bladder symptoms Coital pain causes: • tightened defensive myalgic pelvic floor 2) reflex inhibition of periurethral vascular arousal 3) mechanical urethral trauma O’Connell et Al.Anatomical relationship between urethra and clitoris, J.Urol. 159; 1892-7,1998 D’Amati et Al Type 5 phosphodiesterase expression in the human vagina J.Urol.60 (1)191-195 2002 A. GRAZIOTTIN, 2006

  50. key clinical message Estrogensmaintain the urethraltrophismand modulate the congestionofperiurethralvesselsto VIP mediatingsexualarousal Graziottin & Grassi, 2012

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