Risque infectieux lié aux pratiques professionnelles quelle stratégie de maîtrise en EHPAD ?

1. Risque infectieux lié aux pratiques professionnelles quelle stratégie de maîtrise en EHPAD ? Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID 11 avril 2006- RENNES

2. Contexte général • Vigilances sanitaires • Pression réglementaire et médiatique jusqu’alors surtout centres hospitaliers • Exigence sécurité progressivement étendue aux autres structures et secteur libéral • Existence de disparités pour une même prestation ou prise en charge

3. Origines du risque infectieux en collectivité alimentation 1 équipe, 1 lieu pratiques professionnelles x équipes, x lieux Usager (patient, résident, personne aidée …) HACCP multiples recommandations normes linge 1 équipe, 1 lieu Communauté air, eau 1 équipe, toute la structure guide bonnes pratiques vaccination, suivi médical maintenance technique

4. Infection nosocomiale (IN): définition • Infection survenant au cours ou à la suite d’une hospitalisation ou liée aux soins (hébergement ?) • absente à l’admission( ?!) • non en incubation (? ! ) • délai d’au moins 48h après admission ou soins • infection site opératoire : jusqu’à 30 j. post-op • si prothèse, implant : jusqu’à 1 an après pose

5. Infection nosocomiale (IN): définition • Infection d’origine EXOGENE • Infection évitable origine nosocomiale à 100%, imputabilité directe • Infection d’origine ENDOGENE origine nosocomiale à discuter, imputabilité non automatique • Infection EVITABLE

6. I.N : fréquence • enquête de prévalence 1996 patients infectés : 8 % • enquête de prévalence 2001 patients infectés : 6.9 % taux IN : 7.5%

7. Patients infectés :8,8% Taux d’IN 9,6% SLD : taux plus bas I.N : fréquence • ENP 2001 : • 305 656 patients • 168 354 patients > ou = 65ans ( 55,1%) • 10% immunodéprimés • 32% score Mac Cabe à 1 ou 2 • 10% sondés • 20% kt vasculaire dont 15% kt sc • 17% sous ATB • 19% ATB prophylaxie

8. Siège des I.N ( patients > 65 ans ) • Urinaire (31%) • Pulmonaire (30%) • Peau, tissus mous (18%) • Site opératoire (13%) • Bactériémies, septicémies (5%) • Infections sur kt (3%)

9. Siège des I.N (patients > 65 ans ) • A retenir • fréquence élevée des infections à SARM • 20% des IN à SA dont 64 %à SARM • importance des infections du tractus urinaires • Infections sur kt très rares en SLD (utilisation des kt sc )

10. 1. Identifier et évaluer le risque • en fonction du type de structure (catégorie de population prise en charge) • par établissement (atouts ou déficits - notamment structurels - innés ou acquis) Diagnostic initial Audit interne ou externe 2. Actualiser les connaissances de tous les professionnels Formation continue 3. Construire les référentiels Démarche qualité 4. Évaluer les pratiques 5. Anticiper, mobiliser Veille minimale permanente Stratégie de maîtrise du risque infectieux lié aux pratiques professionnelles

11. Risque pour qui ? • LES PERSONNES PRISES EN CHARGE ++++++ • les professionnels = Accidents d’Exposition au Sang : A.E.S • les personnes chargées du ménage, de la désinfection du matériel, de la collecte des déchets … (= A.E.S)

12. Mécanismes de transmission INFECTION Voie de transmission Porte d’entrée Réservoir de germes

13. Germes transmissibles • bactéries: staphylocoque, streptocoque, bacille tuberculeux, légionelle • virus : HIV, hépatite B, hépatite C, herpès • levures, champignons : candida • parasites : gale, poux • autres : agent MJC ou prion (risque mal connu)

14. Voies de transmission • LES MAINS ++++ lors des soins • des produits de soin ou d’hygiène • les aliments, l’eau • l’air : aérosols, sécrétions respiratoires … • les matériels • le linge • les surfaces

15. Les réservoirs de germes à l’hôpital les malades:Ils sontinfectés ou simplement colonisés.

16. Densité de germes :103 à 106 / cm2 de peau saine106 / ml d’urine en cas d’infection 106 / ml de pus dans une plaie infectée 109 à10 11 / par gramme de matières fécales.

17. le personnel :Il va d’un malade à l’autre. Il est le principal responsable de la transmission manuportée. Il peut être colonisé par des micro-organismes.

18. l’environnement

19. les visiteursIls sont rarement dangereux sauf pour les grands immuno-déprimés ou lors des épidémies saisonnières

20. COMMENT PRÉVENIR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES?

21. Protéger les patients et limiter le risque professionnel Les précautions « standard » • Un concept de portée sous estimée • né en France en 1998 • socle présent et futur des progrès de la maîtrise du risque infectieux • A respecter systématiquement • par tout soignant • lors de tout soin • pour tout patient quel que soit son statut infectieux

22. Les précautions « standard »servent à … • Eviter la transmission croisée de micro-organismes • de patient à patient • de patient à soignant • de soignant à patient • Visent la sécurité des patients tout en assurant celle des soignants • Visent l’ensemble des produits d’origine humaine et plus seulement le sang

23. Précautions standard Tous les patients, sang, liquides biologiques, toute excrétion ou secrétion, tout contact avec peau lésée ou muqueuse. • Références • Scientifique « Tout le monde est porteur de tous les germes possibles • Réglementaires « 100 recommandations » • Circulaire du 20 avril 1998 • Politique d ’établissement • Mesures • Hygiène des mains : avant et après le soin • Port de gants : contact avec liquides biologiques • Ports de surblouses, masque et lunettes • Matériel souillé : aiguilles (conteneur), décontamination • Surfaces : nettoyage, désinfection • Transports de prélèvements, linges et matériels • Contact avec sang et liquides biologiques

24. VOTRE TENUE                        <>

25. TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de l’Hygiène) • Tenue de travail = élément de protection mais aussi source de contamination • Pas de vêtements civils sous la blouse • Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages) • 5 tenues minimum • Blouse maintenue fermée • Tenue civile exigée au restaurant des personnels (cafétérias comprises) • Chaussures de travail spécifiques

26. TENUE VESTIMENTAIRE (Cf. Guide de l’Hygiène) • Tenue de travail = élément de protection mais aussi source de contamination • Pas de vêtements civils sous la blouse • Demander des pyjamas et des blouses à manches courtes (Lingerie près des garages) • 5 tenues minimum • Blouse maintenue fermée • Tenue civile exigée au restaurant des personnels (cafétérias comprises) • Chaussures de travail spécifiques

27. RAPPELS Staphylococcus aureus • Les tenues de 65% des infirmières ayant assuré les soins de malades colonisés ou infectés par un SARM étaient contaminées et 58% des gants. • Même en l’absence de contact direct avec le patient, les gants de 5 infirmières étaient contaminés par simple contact avec les objets ou l’environnement. ( Boyce J.M.Infect. Contr. Hospit. Epid. 1997; 18 : 622-627)

28. TENUE VESTIMENTAIRE Rythme de changement : • Quotidiennement et chaque fois qu ’elle est souillée. • Mettre sa tenue (à l’endroit!) dans le sac rayé jaune et blanc tous les soirs

29. Hygiène des mains • Mesure fondamentale, observance médiocre, indications lavage/désinfection, méthode • Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de suivi des indications, équipements absents ou inadéquats, erreurs de méthode (inefficacité, irritations cutanées)

30. l ’ Hygiène des mains

31. Efficacité des SHA :illustration (1) Lavage au savon doux

32. Efficacité des SHA :illustration (2) Friction hydro-alcoolique

33. Port de gants • Rôle de protection professionnel et P.A.D, indications type gants / geste • Erreurs à ne pas commettre : majoration du risque épidémique(réutilisation, même gants pour différents gestes, différents PAD),erreurs de méthode, sur-protection ou sous- protection du professionnel

34. Entretien des sols et surfaces • Classification des locaux,fréquence, méthode, produits • Erreurs à ne pas commettre : erreurs de méthode, sur-dosage, confusion produits, mauvaise utilisation des centrales de dosage, absence de traçabilité de l’entretien périodique

35. Elimination des déchetsarrété du 7 septembre 1999 • Réglementation, classification des déchets (DASRI, DAM), conditionnements agréés, importance du tri, stockage et circuits, sécurité des personnels chargés de la collecte > 100 kg / semaine = 72 h 5 kg / mois et 100 kg / semaine = 7 jours < 5kg/ mois = 3 mois • Erreurs à ne pas commettre : insuffisance de tri, erreurs de conditionnement

36. Techniques de soins et de nursing • Listing des gestes (soins de plaies, toilette, changes …), qualité et sécurité du geste : exigences d’hygiène ou d’asepsie, prévention des AES … • Erreurs à ne pas commettre : absence de référentiels, variabilité des pratiques, erreurs d’hygiène ou d’asepsie

37. Utilisation des produits • Listing des produits utilisés, risque de contamination, indications (quel produit pour quel geste) • Erreurs à ne pas commettre : risque de constitution de réservoirs microbiens (non individualisation, excès de choix, absence date ouverture, erreurs d’asepsie lors de l’utilisation), non respect des indications

38. Désinfection des matériels IDE, AS, kiné., ergo., pédicure, coiffeuse • Classification des matériels (hôteliers, dispositifs médicaux), exigences de désinfection • Erreurs à ne pas commettre : absence ou insuffisance de désinfection entre 2 PAD, erreurs de produits de désinfection, non sécurité du professionnel

40. Précautions standards et particulières si infection • Mesures minimales pour toute PAD, 3 catégories de mesures particulières, faisabilité de leur mise en place • Erreurs à ne pas commettre :insuffisance des précautions standards, excès ou insuffisance des mesures en cas d’infection, matériels de protection inadéquats

41. « isolement » réfléchi • Nécessaire peu souvent • Concertation avec l’ensemble de l’équipe • Toujours penser au coût-bénéfice pour la PAD et la collectivité

42. Objectifs d’un isolement • Prévenir la transmission croisée • Entre patients par l’intermédiaire des personnels • ce sont essentiellement les mains • Entre patients par l ’intermédiaire de l ’environnement • Surfaces, eau, air.. • Isolement : 2 catégories • Isolement septique : • protection des «autres» (personnels et autres patients) • Isolement protecteur : • protection d’un patient (oncologie, immuno-dépression..)

43. Décisions d’un isolement • Indication médicale • Raisons de l ’isolement = début • Ré-examen périodique • Fin ++++ • Mise en œuvre • Cadre, infirmières, aide-soignants,ASH • Aide et conseils techniques • Equipe opérationnelle d’hygiène

44. Isolement : ensemble de moyens destinés à … • Soit à s’opposer à la transmission d ’agents infectieux d ’une personne infectée ou colonisée à une autre personne isolement septique • Soit à protéger des patients immunodéprimés isolement protecteur

45. «Air» [Tuberculose]+ Particules < 5 En suspension dans l’air Aux efforts de toux En permanence «Gouttelettes»++ Particules > 5 Près du malade Efforts de toux Précautions « particulières » • «Contact» ++++ • Germes au contact du malade • Selles, peau, urines, redon, drains.. • Lors des soins uniquement Masques Gants, blouse

46. Principales mesures Matériels • Fiche de commande de matériels nécessaires (gants, sacs, tabliers…) • Emballage étanche et fermé des déchets, du linge • Vaisselle traitée en machine, ou à usage unique • Matériel nécessaire pour 24h • Nettoyage et désinfection de la chambre tous les jours, “à fond” à la sortie du patient. Informations • Equipe, Patient, famille • Signalisation • Programmation des examens • Informations des services receveurs. • Consignes aux services de transports • Fiches de liaisons

47. Les précautions contact • Exemples d’indications : • Hépatite A pour patient incontinent • Herpès sévère • Impetigo • Infections à BMR • Plaies cutanées infectées • Ulcères, escarres infectés • Drainage de pus, diarrhées à C. difficile • Rotavirus • ... Cutanées et gastro intestinales

48. Précautions «Contact» • Chambre individuelle si possible • Port de gants • dès l’entrée dans la chambre • pour les soins proches du malade • Désinfection des mains par friction ou par lavage • avant le soin et avant les gants • après le soin : ôter les gants, • Surblouse lors des contacts avec le patient • Utilisation maximale de matériel à usage unique, à patient unique • Limitation des déplacements

49. Les précautions Type Air Principale indication : Tuberculose pulmonaire Pour les transmissions par voie aéroportée par de fines particules inférieures à 5 microns (Droplet nucléi, poussières ) • Masque protecteur pour tous avant d’entrer dans la chambre : norme EN 149 , masque type P1 • Masque de type chirurgical pour le patient en cas de déplacement

50. Les précautions type Gouttelettes Exemples d ’indications : Infections à Heamophilus influenzae B, Méningococcies, Diphtérie, Infections à Mycoplasme, Parvovirus, Rubéole... • Infections transmises par des particules supérieures à 5 microns - gouttelettes de salive, secrétions bronchiques ou rhino-pharyngées, toux dirigée -