Pszichiátriai betegségek idős korban

1. Pszichiátriai betegségek idős korban Dr. Vörös Krisztián Családorvosi Tanszék Semmelweis Egyetem Budapest

2. Változások idős korban Mentális változások: • figyelem vigilitása megmarad, szelektív figyelem romlik • felszínes kommunikáció általában nem érintett, beszéd folyamatossága akadozhat • intellektuális teljesítmény csökken, illetve lassul • rövidtávú memória romlik, de a hosszú távú megmarad • komplex KIR-i funkciók romlanak • alvás ideje, REM csökken • autonóm IR labilisabbá válik • érzékszervek funkciója romlik

3. Változások idős korban II. Pszichológiai: • nemzedékváltás, családi szerepek átrendeződése • autonómia csökkenése (szomatikus és financiális értelemben is) • öregedés jeleinek megélés, félelem a haláltól • ismerősök, családtagok halálának feldolgozása • hasznosság érzésének csökkenése • izoláció hatásai • dogmatikussá váló gondolkodás, dinamizmus csökkenése

4. Változások idős korban III. Gyógyszeres kezelésben • lassabb felszívódás/elimináció • mellékhatásokkal szembeni érzékenység • túlzott terápiás hatás megjelenése • polypragmasia • rosszabb compliance • kontrolálandó gyógyszerszedés

5. Pszichiátriai betegségek megelőzése • munka, (új) elfoglaltság fenntartása • szerep a család életében • hasznosság (barkácsolás, nagyszülő szerep) • megszokott környezet, kialakított aktivitás • testmozgás • szomatikus betegségek megelőzése • polypragmasia megelőzése • érzékszervek működésének vizsgálata • korai felismerés, fokozott figyelem (sok diagnózis késik, betegek is maszkíroznak)

6. Szorongásos zavarok sajátosságai • Szorongás gyakran jelentkezik dementiában, depresszióban, delíriumban • Generalizált szorongás: 5%, nőkben gyakoribb • félelmek egy része reális lehet Terápia • Inkább csak enyhíti a tüneteket • Kis dózis (pl.: 3x0,125 mg alprazolam, 2x5 mg buspiron) • Mellékhatások! – Szedáció, confusio, depresszió • Pszichoterápia hasznos lehet

7. Somatoform zavarok / Somatisatio Nem differenciált somatoform zavar • 3-5%, nőkben gyakoribb Hypochondriasis • érzékszevi károsodás • izoláció Somatisatio • idősekben gyakori • lelki tünetekről nehezebben beszélnek, idősek érzelmeiket nehezebben öntik szavakba • disguisers, deniers, don’t knows

8. Somatoform zavarok / Somatisatio II. Kezelés • Cél az élhető élet a betegnek, megkímélése értelmetlen diagnosztikus és terápiás beavatkozásoktól • Egészségügy felesleges terhelésének csökkenetése • Rendszeresen megvizsgálni • Időhatárt szabni az interjúnak, csak tervezett időben fogadni • Más orvosait nem szidni • Beteget elfogadva, panaszait komolyan véve lelki okokat is felhozni, összekapcsolni • Tüneti szerek

9. Pszichotikus zavarok • Dementálódó és depresszív betegekben gyakori • Gyógyszerek, szomatikus betegségek, posztoperatív állapotok • Kontrolvesztés, érzékszervi károsodás, izoláció valószínűsíti Paranoid rekaciók • Gyermekek elhagyják • Meglopatásos téveszmék • Idegenek járkálása (kintről befelé, egyre fenyegetőbb tartalom)

10. Pszichotikus zavarok – kezelés • Orvossal szemben kevésbé gyanakvóak • Odafigyelve meghallgatni, félelmeit elmondhassa • Megértést mutatni gondolatai iránt, elfogadást nem • Gyógyszeresen elsősorban atípusos antipszichotikumok legkisebb szükséges adagban, legrövidebb ideig (mellékhatások!)

11. Delirium • Akut fluktuáló tudatzavar, változó éberséggel, figyelem vigilitás csökkenésével. Gyakran kíséri desorientáció, hallucináció, téveszmék, tremor, alvási ritmus felborulása. • Dementiánál gyorsabban alakul ki a kognitív deficit, figyelem gyorsan csökken, általában reverzibilis. • Depresszióval (hypoaktív forma) és anxietassal is összetéveszthető (hyperaktív forma)

12. Delírium okai Okok: Mindig keressük okát!!! • Drug (sedatohypnoticumok, antidepressznsok, anticholinerg szerek, opiátok, alkohol) • Elektrolit zavar, kiszáradás • Lack of drug • Infekció • Redukált sensorium • Intrakraniális betegségek • Uroinfekciók, elzáródás • Myocardium betegségei

13. Időskori depresszív szindrómák • Magyarországon élettartam prevalencia 15,1% • 65 év felett 1-4% a depresszió (teljes lakosságban 3-5%) • Depresszív szindrómák már 15% körül, alapellátásban 20%, kórházakban, otthonokban 30%-ot is meghaladhatja • Idősek elsősorban a családorvost keresik fel • Az esetek jelentős részét nem ismerik fel • A betegek rossznak érzik egészségüket, gyakran fordulnak ügyeleti ellátáshoz, orvoshoz • Sokuk alkoholista lesz (3-4x), magasabb mortalitás

14. Időskori depresszív szindrómák rizikófaktorai • női nem • egyedül élők (özvegyek) • társadalmi izoláció • szegények • gyász • családtag gondozása • betegség (saját ill. hitves) • korábbi depresszió

15. Időskori depresszív szindrómák felismerése • Idősek nehezebben foglalják szavakba („nem érzem jól magas” stb.) – Érezte magát szomorúnak, levertnek? Csökkent az érdeklődése, gyakran kedvetlen az utóbbi időben? (96% súlyos depresszió) • Sok szomatikus panasz (65 év felett 60%) • Alvás, étkezés, fogyás, gyengeség tünetei kevésbé értékelhetőek • Anhedonia, pszichomotorium változása, bűntudat, diurnális ritmus, apátia, humor eltűnése, feledékenység • Geriátriai Depresszió Skála

16. Időskori hangulatzavarok gyakori megjelenési formái, sajátosságai Depresszív tünetek veszteség után • Azonosítható ok (életvitel, haláleset) • 1-2 hét (vagy az ok eliminálása) után a tünetek spontán is oldódnak • Gyakori tünet a sírás, bűntudat, pesszimizmus, kimerültség, feledékenység • Meghallgatás, helyzet letisztázása, megnyugtatás (nem hibás, nem „bolond”) • Rövid anxiolyticus kezelés szóba jön

17. Időskori hangulatzavarok gyakori megjelenési formái, sajátosságai II. Larvált depresszió / Dysthymia / Kevert szorongásos-depressziós zavar • Major depresszió kritériumait nem éri el • Krónikus • Hangulatzavar megélése sokszor nem kifejezett • Somatisatio • Negatívizmus, szorongás, aggodalom • Depresszív Kognitív Struktúra szerepe • Antidepresszáns, pszichoterápia hasznos lehet • Felismerés!

18. Időskori hangulatzavarok gyakori megjelenési formái, sajátosságai III. Major depresszió / Bipoláris zavar • Pszichosis gyakoribb • Mániában inkább irritáltság, agitáció jelentkezik • Szomatikus tünetek gyakoriak • Pszichés eltérések közül inkább a típusos melankóliás tünetek Pszeudodemencia • Sok „nem tudom”, rossz válaszokat biztatásra javítja • Nem igyekszik titkolni • Gyorsabb kezdet, depresszív tünetek, kezelésre jobb

19. Depresszió szomatikus betegségekben Depressziót utánozhat: • Anaemia, OSAS, Hypthyreosis Depresszió gyakoribb: • Parkinson kór (25-70%) • Alzheimer-kór (15-57%) • SM (27-54%) • Stroke(26-54%) • Hypothyreosis (50%) • MI (45%) • Daganatos megbetegedések (24%)

20. Gyógyszerek a depresszió hátterében • Anxiolyticumok (tüneteket is elfedi, adekvát kezelést késlelteti) • Antipszichotikumok (dysphoria, nyomott hangulat) • Antiparkinson szerek (L-Dopa, Amantadin) • Antihypertensivumok (ß-blokkolók, methyldopa, moxonidine (ronthatja), rilmenidine(ronthatja)) • Szteroidok • Digoxin

21. Öngyilkosság idős korban • Idős korban relatíve gyakoribb • Gyakrabban végzetes • Depressziósok 7-e (15%) öngyilkos lesz • Öngyilkosok 70% depressziós • 70% járt orvosnál (általában családorvosnál a megelőző 6 hétben) • Rá kell kérdezni (családtagot is):Érezte úgy, hogy nincs értelme tovább élni?Gondolt arra, hogy kárt tesz magában?Eltervezte mit tenne?

22. Öngyilkosság – rizikófaktorok • Férfi nem 60 évtől, nőkben 55-65 év között a legnagyobb • Depresszió • Korábbi kísérlet • Kognitív funkció károsodás • Egyedül élő / elszigetelt • Szegény • Testi betegség • Alkoholizmus

23. Depresszió kezelési sajátosságai • 1/3 jobban lesz, 1/3 javul, de relapsus, 1/3 nem javul • Hatás lassabban alakul ki – akár 1-2 hónap • Tovább kell adni – 1-2 év (első epizód 50 éve felett, súlyos depresszió, több, mint 3 epizód - örökre) • Általában normál kezdő adag felével, harmadával • Rosszabb esélyek krónikus, dysthymiára rakódott esetben, dmentiában, kifejezett szorongás esetén • Antidepresszánsok hatékonysága hasonló, mellékhatásprofil jelentősen különbözik • Triciklikus antidepresszánsokat lehetőleg ne • Elsőnek SSRI szerek választandók

24. Depresszió kezelési sajátosságai II. Gyógyszeres kezelés • SSRI-k nem okoznak kognitív károsodást • Gyógyszerinterakció – fluoxetin, fluvoxamin • Agitáció – fluoxetin • Anticholinerg hatás – TCA, paroxetine • Szedál – paroxetine, TCA, mirtazapine (Remeron), enyhén a sertaline és venlafaxine (RR!) • Tianeptin jól tolerálható, idősekben hatékony

25. Depresszió kezelési sajátosságai III. Pszichoterápia • Bár önmagában nem elég rekurrens depresszióban a relapsus megelőzésére, a gyógyszeres kezelést hatékonyabbá teszi • DCS – rossz coping mechanizmus, maladaptív viselkedés, életesemény utáni panaszok kezelésében hasznos • Enyhébb, rövid ideje fenálló panaszok kevés melankólisá tünettel – önmagában is elég lehet ECT • Rehydrálás után biztonságos és hatékony (80%)

26. Dementia • Tiszta tudat mellett kialakuló kognitív hanyatlás, mely nem más betegség (depresszió, delirium) következménye • Amerikában idősek 15%-a szenved demenciában • 60 évesekben 1%, 5 évente duplázódik, 85 év felett 30-50%, szociális otthonokban akár a 80%-ot is elérheti • Korfüggő feledékenység • Esetek 90%-át az Alzheimer-kór és a vasculáris demencia teszi ki 2:1 arányban

27. Dementia – tünetek, felismerés Családorvosok gyakran ismerik fel későn (rohanás, nem kellő figyelem, sokszor betegek titkolják) • Napi aktivitás nehezen kivitelezhető (60 év felett rákérdezni) • Hanyatló kognitív funkciók • Romló személyes higiénia • Kötelezettségek elmulasztása (számlák, rendelés) • Külső jelek (fogyás, zúzódások, inkontinencia) • Érdeklődés csökkenése, izoláció • Kötözködés, gyanakvás, depresszió, alkohol

28. Dementia – mentális tünetek • Új információk tanulásának, előhívásának nehézsége, rövid távú memória zavar – ismételt kérdések, paranoid reakciók • Összetett feladatok kivitelezésének nehézsége • Érvelés gyengesége • Orientáció zavarai, zavartság • Döntési hibák • Kommunikációs nehézségek (szótalálás, folyamatos beszéd, de a közhelyek épek lehetnek!) • Hozzátartozó által elmondott tünetek segíthetnek (megváltozott), objektívan értékelni

29. Dementia – mentális tünetek II. • Megszokott rutin, környezet változása dekompenzációt okozhat • Személyiség változása, hangulat ingadozása, irritáltság, agitáció • Agresszió, szexuális zavarok • Paranoia – 25%-ban, idegenek (tükör) • Kóborlás – megszokott környezet keresése • Reflexek kialszanak, motoros aktivitás végül csökken • Vaszkuláris dementiában fokális tünetek, „érintetlen” kognitív részfunkciók

30. Dementia – diagnózis, kivizsgálás • Napi aktivitás romlása a progresszív memória zavar és még egy kognitív funkció károsodása miatt • Egyéb tényezők kizárása (betegségek, hangulatzavar, gyógyszerek) • Anamnézis, panaszok változásának követése • Cardiovasculáris (atheroscleroosis), neurológiai status (gócjel, parkinsonismus, neuropátia) • Pajzsmirigy funkció, vérkép, vércukor, máj-, vesefunkció, albumin, B12, vizelet, esetleg TPHA, HIV antitest • Képalkotó vizsgálatok – hasi, nyaki UH, CT

31. Dementia – diagnózis, kivizsgálás II. Mini-Mental State • Gyors – 5 perc • Szenzitivitása specifitása a kognitív funkciók romlására 80% feletti (más betegségek – delirium, pseudodementia!) • Napi aktivitást, hangulatot, gondolkodás problémáit nem méri • Kimerültség, szorongás, depresszió, gyógyszerek, feladat nem értése nehézséget jelenthet • Látás, hallás, mozgászavarok! • Intelligens betegek – korábbi aktivitás

32. Dementia – kezelés • Megfelelő táplálkozás, folyadékbevitel • Szellemi, fizikai aktivitás • Családi környezet fenntartása, izoláció kivédése • Tájékozódás könnyítése (jelzések) • Otthon biztonságossá tétele • Ápolás megszervezése (hozzátartozók oktatása, szakápolás)

33. Dementia – gyógyszeres kezelés • Depresszív tünetek kezelése! SSRI, 6 hét után hangulat, kognitív funkciók értékelése • Alzheimer-kórban kolinerg szerek (donepezil [Aricept], rivastigmine [Exelon], Ebixia) • Ösztrogén, E vitamin, selegiline, gingko biloba, gyulladáscsökkentők • Kumarin származék, aszpirin, nootropicumok, alapbetegségek kezelése vaszkuláris dementiában • Tünetek esetén atípusos antipszichotikumok, anxiolyticumok, anticonvulsivum (agresszió, hangulat) • Pszichoterápia esetleg, támogató beszélgetések

34. Dementia – speciális kérdések Agitáció / Agresszió • Nyugodt, barátságos maradni • Figyelem elterelés • Viselkedésterápiás megközelítés (mi provokálja, mit csinál, hogyan reagálnak – szituáció megelőzése) • Külső ok, betegség eliminálása (infekció, fájdalom, obstipatio, retenció, delirium, pszichosis) • Kis dózisú antipszichoticum

35. Dementia – speciális kérdések II. Kóborlás • Unalom, ingerszegény környezet, mozgáshiány • Anxietas, agitatio, depresszió, pszichózis • Fájdalom, kényelmetlenség • Keresés • Azonosító Terápia • Okok eliminálása • Pszichiátriai okok kezelése • Ajtók bezárása, fizikai megszorítás kerülése

36. Dementia – speciális kérdések III. Éjszakai nyugtalanság • „Sundowning” • Alvásritmus felborulása • Éjszakai sötét, csend ijesztő lehet • Delirium kizárandó Terápia • Nappali aktivitás, kevés alvás • Rutin napi ritmus, állandó idejű lefekvéssel • Esti stimulánsok, étkezés kerülése, kényelmes ágy • Esetleg gyógyszeres kezelés

37. Dementia – speciális kérdések IV. Inkontinencia • Tervezés nehézsége • Desorientatio, WC nem találása • Érdektelenség • Kontrol hiánya Terápia • Rendszeres WC használat (utazás, lefekvés) • Ajtók cimkézése • Obstipáció, uroinfekció kezelése • Szedáció kerülése

38. Dementia – speciális kérdések V. Szexuális zavarok • Beszéd, mutogatás • Családtagok nehezen viselik • Viselkedésteráiás megközelítés Együttműködés hiánya • Megbeszélés, megyegyezés • Rábeszéléskor időt hagyva • Orvos vagy családtag – kitől mit fogad el

39. Dementia – speciális kérdések VI. Gondozók • Anyagi segítség (ápolási díj, szakápolás, önkormányzati segély, kgy.) • Pihenés, munka biztosítása (nővér fogadása, szakápolás) • Feladatokban segítség (ebédszállítás) • Felvilágosítás (betegség, gyógyszerek, viselkedés) • Emócionális segítség