Il Centro Crisi alternativa al SPDC? M. Ferrara e gli operatori del Centro di Terapia Intensiva

1. Centro Promozione per la Salute “Franco Basaglia”Se si può si deveSeminario di studioArezzo 16 ottobre 2008 Il Centro Crisi alternativa al SPDC? M. Ferrara e gli operatori del Centro di Terapia Intensiva LATERRAZZA Firenze

2. Crisi urgenza ed emergenza Quando si utilizzano questi concetti non si parla di un fatto oggettivo ma di una valutazione soggettiva relativa alle necessità di intervento. • La valutazione, oltre che dalla psicopatologia del paziente e dalla reattività del suo contesto, dipende in gran parte da - Recettività (disponibilità) del servizio - Tolleranza all’angoscia e al pericolo

3. Crisi urgenza ed emergenza • Setting per le situazioni di crisi • un qualunque luogo del territorio e il servizio nella sua totalità, SPDC compreso

4. Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) SPDC come presidio di cura “territoriale”: è uno dei presidi di un percorso di cura territoriale quando mantiene la presa in carico, la continuità terapeutica, l’integrazione del trattamento • non un luogo per correggere gli “errori “della psichiatria del territorio • non solo luogo di urgenze e di TSO • non la roccaforte della psichiatria medica

5. Crisi urgenza ed emergenza • Criterio per la scelta del luogo di approccio • Dove pensiamo esistano le condizioni migliori per stabilire un avvio di relazione terapeutica

6. Psichiatria di comunità : Le urgenze I modi di valutazione dell’urgenza orientano piani diversi di intervento: • Intervento immediato sul sintomo • Ricostruzione storica e congiunturale della crisi

7. Crisi urgenza ed emergenzaLe difficoltà per gli operatori • Pressioni emotive • Responsabilità • Tempi rapidi manca il tempo della riflessione

8. La crisi in psichiatriaAlternative all’intervento prescrittivo • Centro di Terapia Intensiva come contenitore (spazio) di vita comunitaria elementare ► che apre una finestra temporale relativamente libera da pressioni emozionali che inducono l’urgenza • nel contesto familiare • nel gruppo curante

10. Quale è il filo conduttore per il progetto di inserimento al CTI? Copertura istituzionale per un progetto individualizzato flessibile per consentire • Presa incarico • Continuità terapeutica

11. Quale è il filo conduttore per il progetto di inserimento al CTI? (1) • Presa incarico e continuità terapeutica di pazienti che fuggono, che rifiutano, che attaccano con rabbia, che svalutano cura e curante, disprezzano, che quanto più odiano la dipendenza tanto più sono dipendenti • Il gruppo curante dovrebbe essere in grado di digerire gli attacchi (formazione?supervisione?) Talvolta non ce la fa

12. Quale è il filo conduttore per il progetto di inserimento al CTI? (1) Procedura: Non “inseguire” questi pazienti, ma “seguirli”, continuare a chiamarli, metterli in condizione di fare una prima mossa di avvicinamento.

13. Quale è il filo conduttore per il progetto di inserimento al CTI? (2) Presa incarico e continuità terapeutica di pazienti che non fuggono ma che “non guariscono”; i terapeuti sentono di essere messi in scacco nonostante i tanti interventi. Sono pazienti che arrivano al CTI come ultima spiaggia prima della “cronificazione” (abbandono, strutture residenziali a lungo termine) • Anche in certe famiglie vediamo che ad un certo punto l’accudimento, la cura, cessano improvvisamente e scatta l’espulsione ad “interruttore”

14. Quale è il filo conduttore per il progetto di inserimento al CTI? (3,4) E poi • Presa incarico e continuità terapeutica di situazioni molto complesse (esordi psicotici o gravi disturbi di personalità di adolescenti più o meno tardivi) • Presa in carico e continuità terapeutica di pazienti incistati in casa

15. Posizione del dispositivo di cura rispetto alla “vita psichica” del paziente. Discriminante: • paziente come oggetto portatore di sintomi da eliminare, sopportare, contenere; • paziente come soggetto i cui sintomi sono elementi essenziali del funzionamento mentale (è “alle prese con una vita psichica angosciante di cui gestisce come può la complessità attraverso le sue produzioni psicopatologiche”)

16. Posizione del dispositivo di cura rispetto alla “vita psichica” del paziente • In ospedale si attiva una funzione di accoglienza materna arcaica (si accetta il fatto che il paziente rinunci alla “proprietà della vita psichica”) • Nei “sistemi di cura psicoterapeutici” si cerca di facilitare il mantenimento del contatto con la propria vita psichica

17. Il processo terapeutico all’interno del servizio psichiatrico di diagnosi e cura • Cura medica • Contenimento, rassicurazione • Organizzazione, spazi delimitati, tempi e ritmi di vita, ruoli definiti • Supporto, aiuto materiale, comunicazione empatica della propria disponibilità • Coinvolgimento, stimolo alla relazione, alle attività, alla condivisione • Mantenimento di continuità materiale e psicologica fra “dentro” e “fuori”, rapporti fra paziente e familiari e con i curanti

18. chiarificazione il più possibile esplicita di quanto viene comunicato durante le interazioni quotidiane riconoscimento del significato del sintomo, degli agiti facilitare la riacquisizione di senso da parte del soggetto ovvero far si che “uno stesso comportamento insolito cambi registro e passi dallo stato di sintomo oscuro, di gesto insensato, allo stato di messaggio sensato – cioè che alimenta la relazione invece di bloccarla, facilitando la comunicazione (Sassolas) Stesura, messa in atto e verifica di un progetto terapeutico attraverso uno cornice contrattuale Il processo terapeutico all’interno del CTI: il compito terapeutico degli operatori

19. Condizioni per rendere le istituzioni di cura settings orientati in senso psicoterapeutico • organizzazioni con capacità di contenimento • protezione in una esperienza di vita condivisa • immersione nel reale • interazioni personalizzate e distinguibili (piccolo gruppo) • vicinanze emozionali, attivazione di desideri • conflitti e sintomi relativi alle vicissitudini della comunità

20. Il processo terapeutico all’interno del CTI:il contratto in opposizione alla passività • Il contratto è richiesta e aspettativa di una qualche partecipazione al processo di cura , cioè l’avvio di una compliance attiva ( non adesione passiva ) al trattamento terapeutico • Le regole del contratto sono importanti soprattutto come esperienza di reciprocità • La funzione del contratto : rispecchiare al paziente la sua parte adulta negoziando con le sue necessità e tenendo conto delle sue competenze

21. Il processo terapeutico all’interno del CTI: il tempo per avviare la relazione AD esempio: È chiaro che per passare dagli “attacchi rabbiosi” alla iniziale relazione di fiducia e di dipendenza (che comunque resterà sempre precaria, forse fino alla conclusone del rapporto terapeutico) ci vuole molto tempo

22. Criteri di valutazione Se questi sono talvolta i tempi per “l’aggancio” per vedere i risultati intermedi (compliance), successivi (continuità terapeutica) e finali (da utente a cliente) sono adeguati i nostri criteri di valutazione? . La degenza media è bassa, i ricoveri sono brevi: Per sostenere che è questo il parametro per cui l’efficienza si sposa con l’efficacia in psichiatria bisogna però dichiarare che l’istituzione ospedale è dannosa in ogni caso. L’ospedale è solo contenitore di crisi? Oppure può essere anche luogo di accesso alla relazione? E se è così forse in certi casi (magari proprio per gli esordi) non è affatto buona pratica terapeutica accorciare la durata del ricovero

23. Criteri di valutazione Quando un paziente è grave c’è necessità di tanto tempo di ascolto ma soprattutto di molto tempo di riflessione clinica, di riprogettazione, di supervisione. E questo anche se il trattamento è una farmacoterapia : per renderla “sensata” al paziente

24. Conclusione provvisoria sui modi e i luoghi per l’intervento di crisi • Dove pensiamo esistano le condizioni migliori per stabilire un avvio di relazione terapeutica • Dove esistono le condizioni per cui il paziente percepisce l’aspettativa di una qualche partecipazione al processo di cura (compliance attiva non adesione passiva ) • Dove è possibile un tempo per la riflessione clinica