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Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander Fleming Codirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012. Fase aguda del infarto. Trombolisis Angioplastia

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Fase aguda del infarto

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Presentation Transcript

  1. Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidenciasDr. Carlos Daniel TajerJefe de Cardiología – Hospital El CruceJefe de Cardiología – Sanatorio Alexander FlemingCodirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012

  2. Fase aguda del infarto • Trombolisis • Angioplastia • Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva. • Coadyuvantes: antiplaquetarios • Anticoagulantes • Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología

  3. INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM Demora en el ingreso y beneficios ELEVACION ST O BR - 45000p N 39 40 30 27 21 30 20 7 10 0 0-1 2-3 4-6 7-12 13-24 Vidas salvadas C/1000p FTT - LANCET 1994

  4. INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM TENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p MORTALIDAD % 35,1 ** ** ** 40 28,9 30 20 11,5 9,6 8,7 8,2 7,2 7,2 10 0 < 100 100-149 150-174 > 175 TROMBOLISIS CONTROL FTT - LANCET 1994

  5. INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p MORTALIDAD 30 25,3 24,3 25 20 ** 16,1 ** 13,5 15 ** 8,9 10 7,2 4,6 5 3,4 0 < 55 55-64 65-75 >75 EDAD TROMBOLISIS CONTROL FTT - LANCET 1994

  6. Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

  7. Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p % Lancet 2003:361:13-20

  8. Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis de la mortalidad % Lancet 2003:361:13-20

  9. Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p % OR 0,83 (0,65 - 1,06) -1,12 -3,4 OR 0,55 (0,41- 0,75)

  10. Angioplastia vs trombolisisImpacto sobre la mortalidad • Observación: • La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados. • Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda • La reducción fue menor en estudios grandes • Grandes (1 c/100 tratados) • Pequeños (3,4 c/100 tratados). • Interpretación: • El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global (metaanálisis de ensayos pequeños) • Proyección: • La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser convalidada en cada contexto particular.

  11. Angioplastia Primaria vs Trombolíticos Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: 7739 RRR % 16 10 8 6 4 2 72,5 0 -2 -6 0 20 40 60 80 Min. Retraso de la ATC Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003

  12. Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión

  13. Trombolisis prehospitalaria Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora P < 0,03 RR 0,84 (0,7-0,98) %

  14. Derivación para ATC o trombolisis Efectos sobre la mortalidad % Trombolisis prehospitalaria ambulancia 2003

  15. PRAGUE-2 Derivación o TL en el sitio 850p % Tiempo randomización balón 90 ± 27 Eur Hear J 2003 ; 24:94-104

  16. Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia • La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos. • La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos. • Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado) • Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos. Jacobs A. NEJM agosto 2003

  17. Consenso SCACEST 2012 Atención prehospitalaria Recomendaciones Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)               - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)        - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A) Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)

  18. Consenso SCACEST 2012 Trombolisis prehospitalaria Recomendaciones Clase I  - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de                   reperfusión sin posibilidad de realización de ATC                   primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)                                - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos,           preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B) Clase II  - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin             características de alto riesgo (Evidencia B)             - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)

  19. Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión

  20. Angioplastia en infarto • Primaria: • Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa • ATC Facilitada: • Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. • Estrategia Fármaco-Invasiva: • CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. • ATC de Rescate: • CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

  21. Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI Mortality Reinfarction Major Bleeding 1.81 (1.19-2.77) 1.43 (1.01-2.02) 1.03 (0.49-2.17) 1.40 (0.49-3.98) 3.07 (0.18-52.0) 1.03 (0.15-7.13) 1.38 (1.01-1.87) 1.71 (1.16 - 2.51) 1.51 (1.10 - 2.08 ) 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Fac. PCIBetter PPCIBetter Fac. PCIBetter PPCIBetter Fac. PCIBetter PPCIBetter Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579. 22

  22. Consenso SCACEST 2012 Angioplastia Facilitada Recomendaciones Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.

  23. Angioplastia en infarto • Primaria: • Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa • ATC Facilitada: • Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. • Estrategia Fármaco-Invasiva: • CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. • ATC de Rescate: • CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

  24. Estrategiafármacoinvasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias

  25. Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad

  26. Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto

  27. High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset Community Hospital Emergency Department TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + Clopidogrel Randomization* Pharmacoinvasive Strategy Urgent Transfer to PCI Centre Standard Treatment Assess chest pain, STresolution at 60-90 minutes after randomization Failed Reperfusion** Successful Reperfusion PCI Centre Cath Lab Cath / PCI within 6 hrs regardless of reperfusion status Cath and Rescue PCI  GP IIb/IIIa Inhibitor Elective Cath  PCI > 24 hrs later Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCI ** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability

  28. Standard (n=522) Pharmacoinvasive (n=537) Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, CHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock % of Patients 18 17.2 16 14 OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004 12 11 10 8 6 4 2 0 0 5 10 15 20 25 30 Days from Randomization n=496 n=508 422 468 415 466 415 463 414 461 414 460 412 457

  29. Components of Primary Endpoint Pharmacoinvasive Strategy (n=537) 4.5 3.4 0.2 3 4.5 11.0 P-Value 0.39 0.06 0.003 0.04 0.23 0.004 Standard Treatment (n=522) 3.4 5.7 2.1 5.6 3.1 17.2 Death Reinfarction Recurrent Ischemia New or worsening CHF Cardiogenic Shock Death/MI/Ischemia

  30. Consenso SACFacilitada – Tema en discusión Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2). No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto. La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.

  31. Antiagregantes y anticoagulantes

  32. Aspirina • Clase I • Todo IAM en cualquier momento de su evolución. Dosis inicial: ≥ 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A). • Clase III • Contraindicaciones para el uso de aspirina. (nivel de evidencia C)

  33. Clopidogrel • Clopidogrel • Clase I • IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL • Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B). • IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. • Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de evidencia B). • Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B). • Stent liberador de drogas: un año. • Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B). • En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B)

  34. COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1,728 deaths (7.5%) 0.6% ARD7% RRR P = 0.03 Dead (%) N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y Lytic Rx 50% No LD given Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607. Days Since Randomization (up to 28 days) 37

  35. Prasugrel • Clase I • IAM con PTCA y stent. • Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B). • Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B). • En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C). • Clase II B • Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día. • Clase III • Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C). • Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C).

  36. Heparinas

  37. Heparinas • Asociado al tratamiento de reperfusión • Clase 1 • HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs • Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria • Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días • HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria • HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular).

  38. Heparinas • Clase 2 • B. Fondaparinux en IAM <12hs tratados con SK administrada en forma SC desde el ingreso hasta un máximo de 8 días (evidencia B) • A. Bivalirudina en IAM<12hs sometidos a ATC 1° previamente tratados con heparina. (evidencia A) • B. HNF o enoxaparina en pacientes tratados con SK (evidencia B).

  39. Síndromes coronarios agudos con elevación del ST Se registraron (datos completos) 2855 infartos La edad promedio fue de 61 ± 13 años La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% GEDIC www.epi-cardio.com.ar

  40. Tratamiento de reperfusión GEDIC www.epi-cardio.com.ar

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