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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA. Dr. Ángel Jerezano Paz MEDICO PSIQUIATRA. ANAMNESIS. Es la historia longitudinal. DATOS GENERALES. Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Escolaridad Religión Estado civil Raza Ocupación Fecha realización de la historia Historiador:.

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

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Presentation Transcript

  1. HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Dr. Ángel Jerezano Paz MEDICO PSIQUIATRA

  2. ANAMNESIS Es la historia longitudinal

  3. DATOS GENERALES • Nombre • Edad • Sexo • Fecha de nacimiento • Escolaridad • Religión • Estado civil • Raza • Ocupación • Fecha realización de la historia • Historiador:

  4. Síntoma principal: • Anotar lo que el paciente considera es su problema principal, lo que siente al momento de la entrevista.

  5. ENFERMEDAD ACTUAL • Anotar todos los síntomas experimentados a lo largo del tiempo desde que dejó de sentirse bien por última vez: sensaciones físicas, molestias psíquicas, factores que las alivian y los exacerban. Tratamientos recibidos y respuesta. Factores precipitantes.

  6. Antecedentes personales no patológicos • Desarrollo del paciente desde el embarazo, si fue hijo deseado y planificado. La medre sufrió violencia durante la gestación? Antecedentes escolares. Comportamiento y relaciones interpersonales. Adolescencia. En la vida adulta, capacidades adaptativas, consumo de sustancias. Climaterio. Senilidad.

  7. Antecedentes familiares no patológicos • Familia de origen del paciente. Armonía, disciplina, castigo, valores morales y espirituales, relaciones con progenitores y hermanos, estabilidad económica, migraciones, número de hermanos y lugar que ocupa el paciente, rivalidad entre hermanos, preferencias.

  8. Antecedentes patológicos personales • Enfermedades congénitas, traumatismos craneales con pérdida de conciencia, neuroinfecciones, convulsiones, adicción a sustancias. • Alergias • Internamientos, cuadros similares al actual, antecedente personal de enfermedades mentales.

  9. Antecedentes patológicos familiares • Familiares con cuadros similares y en tratamiento. Antecedente de suicidios. Antecedente de enfermedades degenerativas. Respuesta a psicofármacos.

  10. ES LA HISTORIA TRANSVERSAL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

  11. APARIENCIA • Edad aparente • Vestuario • Maquillaje • Estado del cabello • Limpieza corporal • Adornos extravagantes • Presencia de olores desagradables

  12. Conación • Abulia • Pica • Coprofagia • Compulsiones • Manierismos • Apraxia • Estado de agitación • Trastornos de la conciencia • Ecolalia • Tics, rituales • Trastornos motores extrapiramidales.

  13. Actitud • Colaboración • Indiferencia • Cortés • Seductor • Hostil • Manipulador • Infantil • Establece contacto visual? • Excesiva confianza con entrevistador.

  14. Expresividad • Muy expresivo • Inexpresivo • Expresividad normal

  15. Tono de voz • Tono elevado • Normal • Bajo • Inaudible.

  16. Lenguaje • NORMAL • POR SEÑAS • ESCRITO UNICAMENTE. • DISARTRIA, AFASIA. • MUTISMO, MONOLOGO, ECOLALIA, NEOLOGISMOS.

  17. Aspectos a evaluar: • Conciencia • Atención • Orientación • Afecto • Pensamiento • Sensopercepción • Memoria • Conducta motora • Juicio • Insight • Funciones corticales superiores

  18. Diagnostico clínico • CIE-10 Tres ejes: I. a. TRASTORNO (S) PSIQUIATRICO(S) b. Capacidad intelectual y personalidad c. Patologías médicas no psiquiátricas II FUNCIONAMIENTO GLOBAL III. ESTRESORES Y DESENCADENANTES

  19. GRACIAS!

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