La psicoterapia nella presa in carico residenziale

1. CONVEGNO IL DISAGIO PSICHICO IN ADOLESCENZA: LA PRESA IN CARICO RESIDENZIALE La psicoterapia nella presa in carico residenziale 14 dicembre 2012 Sala didattica Palazzini Uzielli - Vinci A cura di: Dr . M. Francardi: Psicologo-Psicoterapeuta

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3. NONOSTANTE I RISCHI.. 3 • a) il rapporto tra adolescente ed adulto è un rapporto, che presenta fisiologicamente una forte oscillazione; • b) l’adolescente ha un forte bisogno di sentirsi padrone della sua vita e questo si esplica spesso proprio nel prendere le distanze dall’adulto; • c) l’alleanza tra adolescente ed adulto è sempre, per l’adolescente, un’alleanza a tempo: dura sin quando può deciderne modi e tempi; • d) l’adolescente attiva in modo spontaneo un processo di rispecchiamento con il gruppo coetanei che costituisce la culla naturale del processo di riformulazione dell’identità: verifica status ed appropriatezza di sé, del proprio stile di relazione, si confronta con scelte e implicazioni di vita.

4. IL PUNTO DI VISTA DELL’OSPITE 4 “Quello adulto è un mondo da cui bisogna prendere le distanze…” “è un mondo che vuole imporre le sue regole ed il suo modo di essere”; “è un mondo che non mi capisce, che considero noioso e sbagliato, il più delle volte superfluo, qualche volta utile”; “voi pensate di sapere tutto di noi e di come stanno le cose ed invece non sapete niente”

5. FENOMENOLOGIA DI RIFERIMENTO Tendenza massiccia al ricorso di difese primitive: autolesionismo, scissione e frammentazione dell’Io, mutacismo, negazione, locus esterno, agiti, tendenza al drop-out; attacco-fuga. Verso il terapeuta: Fretta di concludere, sensazione di rigidità del terapeuta o di inconcludenza; ambivalenza sul farsi aiutare, paura o rifiuto della relazione; seduzione e provocazione, strategie di controllo; sfida sui limiti di accettazione; ricerca delle incoerenze e dei punti di intima vulnerabilità o delle istanze collusive nella persona del terapeuta.

6. IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI I “bisogni dell’adolescente” costituiscono una sorta di doppio movimento in cui da un lato vi è il bisogno di evitare soluzioni e compromessi, sentirsi reale o anche sopportare di non sentirsi tali; dall’altro manifestano il bisogno di sfidare un ambiente in cui tale provocazione possa essere tollerata e gestita, così da garantire (e non doversi confessare…) la propria necessità di dipendenza. il Terapeuta deve quindi essere in grado di accettare la complessità multiproblematica dell’adolescente, dopo l’impatto con un distacco dagli oggetti primari in cui si è sviluppata la sofferenza. Offre la possibilità di esprimere le esigenze distruttive senza farsi distruggere, valorizzando ogni atto costruttivo e sforzo di adattamento, stimolando, accompagnando e sostenendo su un piano di relazione che non può esimersi da requisiti di autenticità, coinvolgimento emotivo ed elevata serietà professionale (gioco di ruolo senza perdere mai la consapevolezza dell’effetto).

7. TAPPE DEL CAMBIAMENTO • Capacità di adattamento al contesto comunitario (nuovi riferimenti affettivi e spazio-temporali, angosce di separazione da casa) • Capacità di affidarsi alla relazione terapeutica • Capacità di implementare le capacità di autonomia sviluppate nello spazio protetto della Comunità ad esito delle dimissioni • Elaborazione del lutto e confronto progressivo con la realtà esterna

8. Le differenze rispetto alla presa in carico ambulatoriale o privata • L’ospite raramente chiede l’intervento o ne riconosce il bisogno; • E’ soggetto alla scelta di metodo della struttura nella quale è stato inserito; • La “terapia è necessaria”: si utilizza un approccio normativo, analitico, motivazionale, persuasivo/strategico per rendere comprensibile da parte dell’ospite, il significato dei tentativi di rifiuto; • In “Struttura” si è esposti a questa sistematica sollecitazione senza possibilità di sottrarsi; • Ogni ospite condivide il proprio terapeuta con gli altri all’interno di un rapporto di convivenza, e con loro stessi, si espone al “… Gruppo!”

9. I COMPITI DEL TERAPEUTA Impegno frontale: • Colloqui individuali con ogni ospite • Conduzione del gruppo terapeutico • Mediazione familiare Impegni non frontali: • Partecipazione alle riunioni di equipe e microequipe • Colloqui con i genitori • Partecipazione agli incontri di verifica con i servizi • Collabora a progetti di sviluppo e coordinamento (scuola, tirocini, formazione, ricerca, operatori esterni, eventi)

10. L’INTERVENTO INDIVIDUALE • La Psicoterapia come strumento ma anche come obiettivo a seconda delle caratteristiche clinico/motivazionali dell’ospite • Gli interventi si delineano attraverso un continuum di stimoli orientati a stabilire un rapporto di fiducia diretto o filtrato da altro caregiver • La tutela della privacy e dei diritti personali costituisce un ambito importante e molto delicato, a volte suscettibile di strumentalizzazione, da definire e negoziare in modo chiaro con il paziente • Ciò serve a gestire le complesse e articolate tecniche di espulsione e provocazione del terapeuta dal setting terapeutico

11. Focus intervento La perdita di coerenza nei significati delle proprie transizioni interne, che portano l’adolescente a confusioni nel riconoscimento di sé e degli altri senza più poter fare riferimento come prima agli oggetti primari della propria infanzia La condizione adolescenziale caratterizzata dal misurarsi su varie sfaccettature senza che sia ancora possibile, e per altri versi augurabile, una capacità di definire un insieme.

12. Tipologie di presa in carico individuale PRESA IN CARICO • Psicoterapia ad orientamento cognitivo costruttivista (1 seduta/sett.) • Incontri esperienziali indoor/outdoor (esposizioni) • Cicli di psicoterapia intensiva (2 sedute/sett) • Colloqui di mediazione familiare (1 seduta ogni 15 gg.) EVENTUALI TAPPE INTERMEDIE • “L’attesa” a fronte di un regolamento che prescrive lo svolgimento dei colloqui individuali • I compiti di elaborazione scritta • L’osservazione partecipata • I colloqui di sostegno

13. Generalizzazione degli obiettivi sulla presa in carico terapeutica • Coabitazione all’interno di un clima relazionale emotivo; • Graduale sviluppo della capacità di tolleranza al confronto; • Correlazioni tra i diversi tipi di atteggiamento nei diversi setting • Stimolo alla attività di contatto emotivo, di pensiero e relazione comunicativa; • Sostegno al processo di differenziazione, individuazione, soggettivazione, autonomizzazione • Confronto con i genitori interni • Analisi dei meccanismi di difesa e delle conseguenze funzionali • Attivazione di un processo di ripresa dalla sofferenza e dal disagio della patologia mentale • Confronto sui traumi infantili e con la vulnerabilità narcisistica • Analisi del proprio Stile di Attaccamento.

14. STRUMENTI DI INTERVENTO NEL SETTING TERAPEUTICO • Rielaborazione della storia di vita secondo criteri non reali ma squisitamente soggettivi • Ricerca di una condivisione delle problematiche percepite come tali dal paziente e dalle figure di riferimento nonchè degli eventi della storia personale che li hanno rinforzati • Condivisione di un patto terapeutico • Analisi, condivisione ed elaborazione dei contenuti depressivi e degli agiti comportamentali • Potenziale implementazione dei risultati analitici in tutti i dispositivi e livelli di intervento della struttura

15. L’OSSERVAZIONE PARTECIPATA Non si configura realmente come relazione terapeutica ma ha lo scopo di porre le basi attraverso un ruolo assimilabile a quello di ogni altro operatore; Viene svolto dal terapeuta all’interno di uno spazio individuale previsto; Permette di creare un margine di interazione al fine di costruire una relazione; Si svolge sostanzialmente attraverso il gioco e sistematici tentativi di negoziazione per il raggiungimento di obiettivi possibili e condivisi sull’adattamento al setting individuale

16. GLI ADOLESCENTI IN GRUPPO Winnicott scrive: «I giovani adolescenti sono un insieme di isolati che tendono con vari mezzi di aggregarsi mediante l’adozione di gusti comuni. Essi possono raggrupparsi se sono attaccati come gruppo, ma questa è solo un’organizzazione paranoide reattiva in risposta ad un attacco esterno; dopo l’aggressione tornano ad essere un aggregato di isolati» (Winnicott, 1971).

17. IL GRUPPO TERAPEUTICO Se il gruppo dei pari è il luogo in cui si negoziano i nuovi stili identitari, il gruppo terapeutico si inserisce come chiave di possibile esplicitazione di queste regole non dette, gestendo gli inevitabili contenuti persecutori. Si propone come confine in cui si sta insieme ed in cui il terapeuta guida le occasioni di confronto sugli aspetti di processo e contenuto, stimolando le risorse espressive, favorendo l’interazione, la costruzione di significati. Si osservano insieme le implicazioni da diverse angolazioni, riconoscendole come soggettivamente condivisibili; si ampliano le possibilità di confronto e di elaborazione del sé e del sè con gli altri.

18. MEDIAZIONE FAMILIARE • Quando il processo di elaborazione sulla storia ed i “genitori interni” è sufficientemente matura e le esigenze proiettive risultano gestibili; • Per stimolare il confronto sui reciproci bisogni di riconoscimento e di cambiamento, sostenendo un patto di relazione. • Propone un piano di lavoro attraverso una conduzione attiva sulla comunicazione . • Distingue compiti e regole di ruolo. • Aiuta ad esprimere i limiti personali favorendo l’accettazione e la collaborazione attiva dell’altro.

19. ERGONOMIA TERAPEUTICA: strategia di gestione dei fattori aspecifici orientata ai fattori specifici Rapporto con le famiglie PRI e spazi informali Gruppo Terapeutico Servizi Rapportoconospite Colloqui dinamiche operatori Interazione dinamica (Gruppo C.)

20. Le criticità nelle scelte di setting • Il terapeuta può venire più facilmente esposto a dinamiche che rappresentano dei tentativi di attacco finalizzati a gestire la paura del cambiamento o del confronto con le proprie angosce. • La psicoterapia viene svolta in un luogo vissuto a volte come casa sostitutiva, a volte come carcere, identificando il terapeuta come co-artefice di questa costrizione • Forte sollecitazione e conseguente necessità di elaborazione dei contenuti controtransferali

21. DISPOSITIVI DI SICUREZZA . Servizi Staff direttivo Psicoterapia PRI e Protocolli Supervisione Equipe e microequipe

22. CONCLUSIONI • Significativo investimento (20h/sett.) sull’intervento psicoterapeutico in Struttura; • Gestione del setting orientata agli spazi strutturati e non; • Stratificazione dei livelli di intervento; • Analisi e verifica sulle connessioni metacomunicative e metacognitive nel sistema; • Analisi delle criticità su requisiti soglia/intervento.

23. TEMI APERTI L’evoluzione progressiva di un modello pragmatico integrato in età evolutiva, rappresenta: • una sfida concettuale • una urgenza clinica • una necessità operativa per la promozione della salute • la strada per la qualità del cambiamento terapeutico • un modello di attuazione evidence-based condiviso su basi epistemologiche • il fondamentale criterio di continuità terapeutica nel passaggio alla presa in carico adulti si configura ancora con una scissione istituzionale, con evidenti implicazioni critiche