Emergencias y Complicaciones enGinecologia

1. Emergencias y Complicaciones enGinecologia Dra . Lucila Mendoza C. Médico Asistente Emergencias de Ginecologìa-HCG UCR

2. Abdomen agudo

3. Enfermedad Pélvica Inflamatoria • Comprende un espectro de infecciones del tracto reproductivo femenino superior. • Enfermedad grave iniciada por una infección vía ascendente desde la vagina o cuello uterino. • PID incluye salpingitis, endometritis, absceso tubo-ovárico. • Se puede extender para producir peritonitis pélvica y peri-hepatitis.

4. Epidemiología • Tasa anual en países industrializados • 10 a 20 mujeres por cada 100 000 en edad reproductiva. • Alta tasa de prevalencia • Mortalidad 1 % y Recurrencia del 25% • Secuelas a largo plazo incluyen: • Infertilidad, embarazo ectópico y dolor crónico (25%)

5. Etiología • Neisseriagonorrhoeae y Chlamydia trachomatis principales organismos aislados en los casos de EPI • La terapia tradicionalmente se ha dirigido contra estos agentes. • Otros patógenos: anaerobios, Gardnerella vaginalis, enterobacterias, Haemophilus influenzae, Streptococcusagalactiae, Mycoplasmahominis y Ureaplasmaurealyticum.

6. Fisiopatología • La mayor parte de los casos de EPI proviene de ETS del tracto genital inferior. • ETS pueden ser asintomáticas • Se estima que 10 a 20% de infecciones gonocócicas o por clamidia no tratadas pueden progresar EPI. • Eficacia del moco (barrera) puede verse por los cambios hormonales que suceden durante la ovulación y menstruación retrógrada. • Las bacterias también pueden ser transportadas por o junto con el esperma al útero y trompas

7. Factores de riesgo • ♀ sexualmente activas • Múltiples parejas sexuales y alta frecuencia sexual • Historia otras ETS • Duchas vaginales frecuentes • Edad más joven mayor riesgo • Dispositivo intrauterino • Uso de anticonceptivos orales • Factores propios del huésped. • polimorfismos genéticos

8. Complicaciones • Absceso tubo-ovárico en 1/3 hospitalizadas por EPI. • Desgarramiento y adhesiones • Embarazo ectópico (12-15%) • Infertilidad • Dispareunia y/o dolor pélvico crónico • Peritonitis pélvica • Peri-hepatitis

9. Hallazgos clínicos • Dolor abdominal inferior • Flujo vaginal anormal • Sangrado vaginal • Sangrado post-coito • Dispareunia • Fiebre • Nauseas • Vómito • Malestar general

10. Examen Físico • Sensibilidad abdominal inferior • Sensibilidad al movimiento cervical • Sensibilidad uterina y/o anexial • Cervicitis mucopurulenta • Sensibilidad unilateral anexial y/o masa anexial absceso tubo-ovárico. • Signo de rebote (+) peritonitis • Sensibilidad CSD e ictericia Síndrome de FitzHugh-Curtis (peri-hepatitis)

11. Exámenes Laboratorio • Prueba de embarazo: negativa usualmente • Preparación salina de secreción vaginal: leucorrea. • Cultivo endocervical • Exámenes de sangre : Leucocitosis, proteína C reactiva, VES aumentada • EGO: leucos aumentados • Buscar Treponema pallidum y VIH.

12. Procedimientos • Ultrasonido pélvico transvaginal: trompas engrosadas y llenas de líquido. Masa anexial en absceso pélvico. • Biopsia endometrial: sensibilidad y especificidad del 90%. Contaminación con flora vaginal. • Laparoscopía: “goldstandard”. Caro, invasivo y requiere anestesia general, pero más específico y sensible. No hay contaminación con flora vaginal • Culdocentesis: poco específico

13. CULDOCENTESIS

14. Diagnóstico Grupo1: *Criterios mínimos, tratamiento empírico si no hay otra causa. *Sensibilidad cervical al movimiento. *Sensibilidad uterina o anexial. Grupo 2: *Criterios adicionales. *Temp> 38.3 °C *Secrecionesmucopurulentas anormales. *VES aumentada *Proteína C-reactivaelevada *Evidencia en laboratorio de infeccporC.trachomatis o N. gonorrhoeae Grupo 3: *Criterios específicos para PID. *Laparoscopía *Ultrasonido transvaginal *Biopsia

15. Tratamiento • Debe comenzarse antes de tener el resultado del cultivo. • Antibióticos de amplio espectro. • No se ha encontrado diferencia entre tratamiento oral o parenteral. • Recordar que la pareja debe también ser tratada

16. Tratamiento quirúrgico • Considerarlo si no hay mejora luego de 72h de tratamiento. • Si los antibióticos no resuelven el absceso ovárico se puede drenar por laparoscopía, vía percutánea o por cirugía. • Anexectomía es aceptable si el absceso es unilateral • Histerectomía y salpingo-ooforectomía en caso de infección intratable.

17. Pronóstico • ¼ desarrolla secuelas a pesar del tratamiento. • Dolor pélvico crónico • Infección recurrente • Dispareunia • Embarazo ectópico • Infertilidad: riesgo aumenta con cada episodio de salpingitis

18. Leiomioma degenerativo • Tumor benigno más común en la mujer • Mayor incidencia en > 40 años. • Tasa de crecimiento > en afroamericanas. • Etiología incierta • Proliferación de células del m. liso y tejido conectivo • Esta estimulación es estrógeno dependiente (degeneran luego de la menopausia) • Embarazo el crecimiento es acelerado

19. Leiomioma degenerativo • Pacientes son típicamente asintomáticos • Dolor abdominal agudo en caso de degeneración y torsión. • El examen físico puede revelar una masa abdominal o pélvica, sensibilidad aumentada pélvica, signo de rebote, fiebre. • Tratamiento: • Analgesia: AINES • Ocasionalmente terapia de remplazo hormonal. • Miomectomía o histerectomía

20. Leiomioma degenerativo

21. EMBARAZO ECTOPICO

22. EMBARAZO ECTOPICO • Se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos • Abdominales (1,3%). • Menos frecuentes ováricos (0,5%) cervicales(0,1%). • Es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, el 90% de los casos a consecuencia de la hemorragia.

23. Factores de riesgo • Infertilidad previa, DIU, endometriosis, abortos previos, ectópico anterior, cirugía abdominal y de las trompas uterinas, anticonceptivos orales, dispositivo intrauterino, empleo de técnicas de reproducción asistida

24. EMBARAZO ECTOPICO • Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas porque permite: • una prevención primaria del EE mediante la eliminación de estos factores, • una prevención secundaria al realizar el diagnóstico precoz del EE en las poblaciones de riesgo y, • por último, tratar de evitar una recidiva

25. Clinica • Oscila desde un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomática, hasta un cuadro florido de shock hipovolémico • La tríada clásica es: amenorrea + dolor abdominal + sangrado vaginal. • Dolor abdominal persistente en fosa ilíaca y el sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca intensidad. El test de embarazo es positivo

26. Exploración física • El dato mas común es un tacto vaginoabdominal doloroso. • La existencia de masa pélvica se detecta hasta en un 50% de los casos. • Reacción peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal.

27. Diagnostico • Principal una sospecha clínica que debe apoyarse en una anamnesis que valora los antecedentes de alto riesgo • Determinaciones cuantitativas de HCG y ultrasonografía

28. Determinacion de HCG • Es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel máximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestación. • Con un límite de detección inferior a 5 UI/l en el análisis de la â-HCG sérica

29. Utilidad cuantitativa de determinación de HCG • 1. Evaluación de la viabilidad del embarazo • En las primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrón exponencial • Sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de la HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser evaluado con mucha cautela

30. HCG • 2. Correlación con la ultrasonografía • Cuando los títulos superan las 1000-1500 UI/l, se debería detectar gestación intrauterina mediante ecografía transvaginal • 3. Evaluación de los resultados del tratamiento • Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento médico o quirúrgico efectivo.

31. Ecografía • La comprobación de un embarazo intrauterino viable no permite descartar por completo la existencia de un EE

32. Tratamiento • 70s salpingectomia laparotomica • 80s laparoscopia • Actualidad tratamiento farmacológico • Manejo expectante: control de síntomas clínicos , niveles de HCG y los hallazgos ultrasonograficos aproximadamente un 50% pueden ser tratados asi y un 70% no requieren cirugia

33. Tratamiento medico: se benefician de 30-40% • Metotrexate: dosis actualmente aceptada es de 1mg/kg de peso o de 50 mg/m2 de superfi cie corporal inyeccion local • Prostaglandinas: PGF2 por vía local actualmente en desuso • Cloruro potasico bueno en el embarazo heterotopico pues no resulta toxico para el embrion intrauterino • Actinomicina-D: quimioterapico mas potente que metrotexate experiencia escasa

34. El tratamiento medico es de primera elección si: • Paciente hemodinámicamente estable • Niveles de b-HCG <10000 U/l • Nula o escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas • Masa anexial <4 cm • Ausencia de actividad embriocárdica • Localización cornual o cervical del EE • No necesidad de recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnóstico correcto • No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacológico elegido

35. Tratamiento de urgencias • Si hay hemorragia se elige la opción quirúrgica y se maneja el estado de shock con transfusiones sanguíneas. • Se extrae el producto de concepción, la sangre libre y los coágulos.

36. TORSION ANEXIAL TORSIÓNOVÁRICA

37. TORSION ANEXIAL • Dolor pélvico agudo unilateral asociado a nauseas y vómitos, fiebre o febrícula y signos de irritación peritoneal, el dolor es tipo cólico y palpitante. • Factores de riesgo: aumento del tamaño anexial, ya sea por tumores dermoides, hiperestimulación ovárica o quites de ovario y paraovario. • Es el 3% de la urgencias ginecológicas

38. TORSION ANEXIAL • Ecografía: con Doppler comprobamos la ausencia de flujo arterial anexial . • Podemos visualizar un aumento del tamaño del ovario y a veces la presencia de folículos periféricos.

39. Manejo • Es una emergencia médica que requiere un TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO. • Se prefiere la vía laparoscópica: • - Detorsión: si la afectación es leve. • - Extirpación: si el compromiso circulatorio es extenso.

40. ABORTOS

41. Aborto Espontaneo • “Pérdida de los productos de concepción que ocurre antes de las 20 semanas de manera espontánea o con un peso menor a 500 gramos” • Se presenta en el 20-25% de todos los embarazos. • Mortalidad de 0,7 por cada 100 000 • Etiología: cromosómicos 60%, infecciones, endocrinológicos, etc.

42. ABORTOS • Debe tomarse como el diagnóstico presuntivo más frecuente en mujeres en edad fértil que acuden a la consulta por dolores hipogástricos y perdidas sanguíneas por genitales externos.

43. Hallazgos importantes: • Dolor suprapúbico, contracciones uterinas y/o dolor lumbar • Sangrado vaginal • Dilatación cervical • Extrusión de productos de la concepción • Desaparición de Signos y Sintomas de embarazo • B-HCG negativa o valores muy bajos • Hallazgos anormales en el US

44. Definiciones de aborto espontáneo • Aborto temprano: ocurre antes de las 12 semanas de gestación (60%). • Aborto tardío: se presenta entre las semanas 12 y 20 de gestación. • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto Retenido • Aborto infectado • Aborto séptico

45. Amenaza de aborto • Hemorragia intrauterina antes de que se completen las 20 semanas de gestación, con o sin contracciones uterinas sin dilatación cervical y sin expulsión de productos de la concepción. Además el US debe revelar que el feto muestra signos de vida (latido cardiaco o movimientos

46. Aborto inevitable • Hemorragia uterina antes de la semana 20 de gestación, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la concepción. • En el aborto inevitable la evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable.

47. El aborto se considera inevitable con 2 o más de los datos siguientes: • 1- Borramiento cervical moderado • 2- Dilatación cervical mayor a 3cm • 3- Rotura de membranas • 4- Hemorragia por mas de siete días • 5- Persistencia de cólico a pesar de analgésicos • 6- Signos de terminación de embarazo

48. Tratamiento • Valoración de estado hemodinámico (PA, FC). Vía intravenosa, tratamiento contra el choque. • Progesterona (funciona en el 5% de los casos deficiencia de progesterona) • Misoprostol- Dinoprostol • Retirar producto L.U.I o AMEU

49. Aborto Séptico • Presencia de dolor pélvico y abdominal además de fiebre (37.7 a 40,5 C). • Sensibilidad supra púbica y signos de peritonitis. • Exploración pélvica revela secreción cervical maloliente, dolor al movimiento cervical o sensibilidad uterina. • Laboratorios: hemograma, análisis de orina, cultivo cervical, uterino o ambos, electrolitos séricos y perfil de coagulación.

50. Tratamiento Aborto Séptico • Tratamiento: hospitalización, dosis altas de antibióticos, apoyo con líquidos y electrolitos, vigilancia cuidadosa de signos vitales y el gasto urinario. • Es indispensable vaciar el útero. • La histerectomía abdominal puede necesitarse cuando los microorganismos causantes son Clostridium o Bacteroides, en presencia de necrosis uterina, perforaciones uterinas completas o cuando la paciente no responda bien al tratamiento del choque séptico.