SURVEILLANCE DES PONTAGES VEINEUX FÉMORO-POPLITÉS DES MEMBRES INFÉRIEURS

1. SURVEILLANCE DES PONTAGES VEINEUX FÉMORO-POPLITÉS DES MEMBRES INFÉRIEURS RENCONTRES VASCULAIRES DU VAL D’OR P. SINTES, J. KUSMIEREK PARIS 2006

2. PONTAGES VEINEUX FÉMORO-POPLITÉS • Ces pontages sont menacés par l’apparition de sténoses, liées essentiellement à une hyperplasie myo-intimale. • L’examen écho-Doppler permet la détection de sténose du pontage chez des patients asymptomatiques: dysfonction du pontage avec un pronostic moins bon. • En fonction du degré de la sténose un geste de revascularisation sera proposé pour prévenir une occlusion.

3. LA STÉNOSE DU PONTAGE: un critère de gravité • Tous les pontages veineux sténosés à 70% et la moitié des pontages sténosés à 50% seront occlus dans les deux ans.(Mills-90) • 20% des pontages présentent une dysfonction liée à une sténose significative la 1ère année • 85% des anomalies sont détectées la 1ére année (Caps-95) • Les manifestations cliniques surviennent dans 80% lorsque le pontage est occlus (Veith-84)

4. Complications des pontages veineux • Complications immédiates: quelques heures à un mois • Complications secondaires: durant les deux premières années • Complications tardives: au delà de deux ans

5. Complications immédiates des pontages veineux • Occlusions précoces dans 3-5%, diminuées par la pratique d’une artériographie per-opératoire et un écho-Doppler post-opératoire. • Elles sont dues à un mauvais lit d’aval, à une greffe veineuse de mauvaise qualité, à une hypercoagulabilité, à un bas débit. • Parfois hyperplasie intimale aiguë.

6. Complications à moyen terme des pontages veineux • Sténoses par hyperplasie myo-intimale: surtout aux anastomoses ou des clamps vasculaires ou des valvules excisées. • Causes mécaniques: plicature, compression ou rupture anastomotique. • Bas débit, troubles de la coagulation.

7. Complications tardives des pontages veineux • Progression de l’athérosclérose au niveau du pontage mais également en amont et en aval de celui-ci. • Bas débit.

8. Surveillance des pontages veineux • Surveillance clinique: palpation pouls et mesure des pressions à la cheville. • L’IPS servira de point de repère pour les examens ultérieurs. • Surveillance clinique indispensable mais inférieure au contrôle échographique.

9. Contrôle précoce J6/7 des pontages veineux • Lymphocèle, hématome, faux anévrysme du Scarpa • Perméabilité • Calibre greffe veineuse • Fémorale profonde • FAV le long du pontage en cas de pontage in situ • IPS • Détection TVP

10. Contrôle à 3 mois et à 6 mois des pontages veineux • Perméabilité • Calibre pontage • Insertions distale et proximale avec mesure PVS+RV • Mesure PVS dans le pontage • Etat aval et amont • IPS

11. Critères hémodynamiques de surveillance par écho-Doppler pulsé • Le pic de vitesse systolique (PVS): vitesses entre 45 et 150 cm/sec. • Le rapport des vitesses systoliques (RV): entre les vitesses au niveau de la sténose et en amont • Sténose entre 50 et 70% • PVS >150 cm/sec • 2<RV>2,9 • Sténose >70% • PVS>300 cm/sec • RV> 3 • PVS dans le pontage < 45 cm/sec

12. Critères de reprise chirurgicale: degré de la sténose • Pratiquement jamais d’occlusion à 2 ans pour une sténose < 50% mais les sténoses > 70% évoluent toutes vers l’occlusion. (Idu-98) • Mills (2001) : • Pontages normaux PVS< 2 m/s et RV< 2: 3% d’occlusion • Pontages avec sténoses intermédiaires PVS entre 2-3 m/s et RV 2-4: 3% d’occlusion mais 63% ont évolué en sténoses sévères et ont été repris chirurgicalement • Les sténoses sévères PVS > 3 m/s et RV > 4: 64% ont été opérés et sont restés perméables. 36% n’ont pas été repris avec un taux d’occlusion de 80% à 4 mois.

13. Rythme de surveillance • Consensus pour une surveillance clinique et écho-Doppler de tous les pontages. • Examen post-opératoire, à 6 et 12 mois puis annuel constitue le schéma minimal. • Pontages à haut risque d’occlusion incitant à une surveillance plus intensive: • Procédure chirurgicale difficile, matériel veineux de mauvaise qualité, mauvais lit d’aval • Sténoses intermédiaires à l’Echo-Doppler • Pontages effectués pour un sauvetage de membre

14. Causes d’erreur dans le suivi écho-Doppler • Absence de compte rendu opératoire • La mesure des PVS avec une correction d’angle • Le Doppler couleur peut masquer une valvule résiduelle • Les différences de calibre modifient la mesure des PVS • L’insertion distale est parfois profonde

15. Causes d’erreur dans le suivi écho-Doppler • Pontages très superficiels • Persistance d’une valvule veineuse • Dégradation du pontage par atteinte du réseau d’amont ou d’aval • Le RV d’interprétation difficile en cas de variations importantes de diamètre au niveau des anastomoses

16. Apport de l’ED dans la prévention des complications • Evaluation du réseau veineux superficiel avant le pontage: saphènes, céphalique. • Calibre régulier sans ectasie ni synéchies • Sites d’implantation: • Anastomose proximale pas en aval d’une sténose • Anastomose distale sur artère perméable au flux distal correct

17. Prévention médicale de la resténose • Tous les pontages doivent avoir un antiaggrégant plaquettaire • Les statines diminuent le pourcentage de resténose • Anticoagulants: • Efficaces mais risque hémorragique • Pontages prothétiques de 6mm

18. CONCLUSION • La reprise chirurgicale des sténoses >70% est nécessaire en raison d’un taux d’occlusion de 100% à court terme. • Les sténoses intermédiaires nécessitent une surveillance rapprochée et l’intervention en cas d’aggravation est également bénéfique. • L’Echo-Doppler est indispensable mais ce n’est que le premier maillon d’une longue chaîne de compétences.