Pontages aorto-coronaires:

1. Pontages aorto-coronaires: Indications Anne LE PABIC - Brest Desc – Nantes – mars 2008

2. Recommandations de l’ACC/AHA. 2004. • Classification: • Classe 1: bénéfique, utile, efficace • Classe 2: 2a/ 2b • Classe 3: non utile/efficace, parfois néfaste • Niveau de preuve: • A • B • C

3. 7 Circonstances • Asymptomatique/Angor léger • Angor stable • Angor instable/NSTEMI • STEMI • Mauvaise fonction VG • Arythmie ventriculaire menaçante • Après échec de l’angioplastie

4. A. Asymptomatique/Angor léger • Classe 1: • Tronc commun • Equivalent de tronc commun • Tritronculaire • Classe 2a: • Mono/Bitronculaire+IVA proximale • Classe 2b: • Mono/Bitronculaire-IVA proximale

5. B. Angor stable • Classe 1: • Tronc commun • Equivalent • Tritronculaire • Bitronculaire+IVA proximale

6. C. Angor instable/ NSTEMI • Classe 1: • Tronc commun • Equivalent

7. D. STEMI • Classe 1: • Echec de l’angioplastie • Ischémie réfractaire, sans angioplastie possible • Rupture septale, pariétale, IM • Choc cardiogénique<36h • Arythmie ventriculaire menaçante+Tronc commun et/ou tritronculaire

8. E. Mauvaise fonction VG • Classe 1: • Tronc commun • Equivalent • Bi/Tritronculaire+ IVA proximale • Classe 3: • Pas de preuve d’ischémie intermittente, ni de myocarde viable revascularisable

9. F. Arythmie ventriculaire menaçante • Classe 1: • Tronc commun • Tritronculaire • Classe 3: • Pas d’ischémie prouvée

10. G. Après échec de l’angioplastie • Classe 1: • Ischémie en cours, occlusion menaçante, avec territoire étendu de myocarde en danger • Instabilité hémodynamique • Classe 3: • Pas d’ischémie • Anatomie défavorable

11. Quels greffons utiliser? • AHA: AMI gauche-IVA • Perméabilité veineuse/ artérielle à 5/10 ans • 2 AMI? • Pas d’étude randomisée • Peu de centres, peu de patients • Suivi>10ans nécessaire • Plusieurs études comparatives: • Gain en terme de survie • Moins de réinterventions • Mais… • Augmente la difficulté opératoire • Augmente la durée opératoire • Augmente le risque de sternite

12. Pour quels patients? • Diabétique • Risque de sternite accru • Mais gain en terme de survie • Squelettisation, monitorage de la glycémie • Sujet âgé • Risque opératoire accru • Durée de vie d’une veine/ Espérance de vie • Quel âge limite?

13. EN PRATIQUE… Quelques chiffres (Kappetein, 2006)

14. PAC vs PCI Tritronculaire 71% / Tronc Commun 29%: • PAC dans 74% des cas • PCI: 18% aux USA, 29% en Europe • Variations européennes: • 3VD+TC: France 50% , UK 87% • 3VD: France 42%, UK 90%

15. Usage des Artères mammaires • Greffons artériels seulement: 12% • Greffons veineux seulement: 7% • Combinaison: 81% • USA=Europe • Variations européennes: France 39%, Pays Bas 15%, Allemagne 14% (moyenne 12%)

16. PAC vs Trt médical (70s et 80s) • Cohen and Gorlin, 1975: Allongement significatif de la survie à 10 ans • 3 grands essais randomisés • Nombreuses études observationnelles • Méta-analyse: Risque relatif de mortalité réduit de 66% à 5 ans • Bénéfice probablement sous-estimé: • Faible risque • 10% AMI • 40% de cross-over • CASS (Coronary Artery Surgery study): Survie médiane de 13,3 ans vs 6,6 ans

17. PAC vs PCI (80s) • EAST (Emory Angioplasty Surgery Trial) • Mortalité à 8 ans: 17,3% vs 21,7% • Mais… groupes trop petits • BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) • Mortalité à 7 ans: 16,6% vs 19,1% • Méta-analyse de 13 RCTs: • Survie équivalente à 1 et 3 ans • Avantage de survie significatif à 5 et 8 ans pour PAC • New York State Cardiac Procedure Registries • Taux de revascularisation: PCI = 11 x PAC (37% vs 3,3%) • Mortalité à 3 ans: 13,9% vs 9,7% (+43%)

18. PAC vs PCI+Stent • ARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) • Suivi de 5 ans • Résultats: • A 1 an, mortalité et MACCE équivalents • A 5 ans, • Mortalité: 7,1% vs 8% • Décès/IDM/AVC: 13,5% vs 18% • Revascularisation: 8,8% vs 30% • Conclusion: • « pas de différence de mortalité. Incidence d’IDM et d’AVC équivalente » • « les différences de résultats entre PAC et BMS devraient se réduire avec l’avènement des stents actifs » • Conflit d’intérêt: Dr Brian Firth & Cordis

19. PAC vs PCI+Stent • ERACI II (Argentine randomized study) • Suivi de 5 ans • Résultats: • Mortalité à 30 jours: 5,6% vs 0,9% • Mortalité à 5 ans: 11,6% vs 7,2% • MACCE: 23,6% vs 34,7% • Qualité chirurgicale? • Un patient par semaine • AMI< 90% • Mortalité opératoire de 5,6%

20. PAC vs PCI+Stent • SoS Trial (Stent or Surgery Trial) • Suivi de 2 ans • Résultats: • Revascularisation: 6% vs 21% • Mortalité: 2% vs 5% • Conclusion: • « moins de revascularisation avec les stents qu’avec les ballons » • « la moindre mortalité des PAC requiert de plus amples investigations: suivi prolongé, méta-analyse… » • Etude financée par un consortium de fabricants de stents

21. PAC vs PCI+Stent • The New York State Registry 1997-2000 • Suivi de 3 ans • Taux de revascularisation: • Réduction de 37% à 35% pour PCI • Augmentation de 3,3% à 4,9% pour PAC • Mortalité: • 2VD+IVA: 7,9% vs 10,2% • 3VD: 10,7% vs 15,6% • Mortalité relative entre PAC initial et Stent initial chez le tritronculaire: +46%

22. Stents actifs, une révolution? • Réduction du taux de resténose • Mais, • Pas de réduction de mortalité ni d’IDM par rapport aux BMS • Pas de réduction du taux de réintervention • Risque de thrombose aiguë • Indications/ contre-indications anatomiques, cliniques, de terrain

23. Au total… • Les indications des pontages et des stents sont complémentaires • Travaillons de concert!

24. 2 questions… • Comment traiter l’artère coronaire droite? • Limite d’âge des doubles AMI?