Dra. Elisa de Carvalho Gastroenterologia Pediátrica – HBDF paulomargotto.br

1. Dra. Elisa de Carvalho Gastroenterologia Pediátrica – HBDF www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/7/2011 Constipação Intestinal: como tratar

2. Constipação Intestinal: importância 2 1 3 Recife: 14,7 a 21,8% Rio de Janeiro: 28% Botucatu: 38,4% Rib. Preto: 26,8% São Paulo:17% Porto Alegre: 36,5% Mundial: 2 a 30% Consultaspediátricas: 3% a 5% Gastroenterologistas: 20% a 30%

3. Constipação intestinal: como tratar Constipação intestinal Doenças orgânicas Constipação crônica funcional Doenças digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar Ânus anteriorizado Ânus ectópico anterior Ânus imperfurado Doença celíaca Doença de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cística Má formação anorretal Pseudo-obstrução intestinal Doenças extra digestivas Doenças endócrinas e metabólicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia Hipotiroidismo Doenças neurológicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crônica Uso de fármacos Antiácidos Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes Codeína - Sais de ferro Recém-nascidos e Lactentes Crianças maiores e adolescentes Conforme a etiologia

4. Constipação intestinal: lactentes Constipação funcional em lactentes Sinais característicos Freqüência Característica Doenças orgânicas Especialmente: aleitamento materno exclusivo. Disquesia Esforço e choro, antecedendo a evacuação de fezes pastosas. (até 6 meses de vida). Pseudoconstipação Evacuação de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.

5. Constipação funcional lactentes Constipação funcional em lactentes Aleitamento materno e alimentos complementares Fórmulas artificiais Frutas: maçã (sorbitol) Grãos: feijão, lentilha Fórmulas com prebióticos Alergia alimentar: APLV Laxante: lactulose 1 a 3 mL/kg/dia

6. Constipação em lactentes: alergia alimentar Lactentes:amamentação Fórmulas Após o desmame e a introdução de fórmulas artificiais. Início: introdução de fórmulas Eritema perianal Sangue nas fezes Dor para evacuar Sinais de atopia História familiar de atopia Teste terapêutico: fórmulas hipoalergênicas Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.

7. Constipação em lactentes: alergia alimentar Soja: proteína alergênica Idade: > 06 meses Melhor resultado: alergias IgE mediadas Barreira intestinal íntegra Fórmulas hipoalergênicas/não alergênicas Parcialmente hidrolisada Proteína: forma terciária Extensivamente hidrolisada Aminoácidos Alergenicidade

8. Constipação intestinal funcional: lactentes Impactação: não é evento comum nesta faixa etária Desimpactação Supositórios de glicerina Clister: microenemas de sorbitol Não se recomenda: óleo mineral, enemas de fosfato e laxantes estimulantes. Não se aconselha o treinamento esfincteriano. Se este foi iniciado, de modo precoce, orientar interromper!

9. Constipação crônica funcional: crianças maiores e adolescentes Doenças orgânicas Constipação crônica funcional Doenças digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar Ânus anteriorizado Ânus ectópico anterior Ânus imperfurado Doença celíaca Doença de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cística Má formação anorretal Pseudo-obstrução intestinal Doenças extra digestivas Doenças endócrinas e metabólicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia Hipotiroidismo Doenças neurológicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crônica Uso de fármacos Antiácidos Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes Codeína - Sais de ferro 95 % a 97 % dos casos

10. Constipação crônica funcional Erros alimentares Alergia alimentar Anorexia (por infecção) Fissura anal Aspectos emocionais Outras causas de constipação Fezes endurecidas Evacuação dolorosa Fezes mais duras e calibrosas Medo de evacuar Retenção fecal Megarreto Fezes impactadas Escape fecal Calibre  Sensibilidade Abertura do esfíncter anal interno, sem o fechamento voluntário do externo. A consciência do escape só ocorre com o contato das fezes com a pele. Relaxamento EAI

11. Tratamento: 03 etapas Primeira etapa: promover a eliminação das fezes impactadas. Desimpactação: etapa essencial para o sucesso do tratamento! Objetivos do tratamento: Regressão da distensão do reto e do cólon, recuperação da sua motilidade e da dinâmica das evacuações. Restaurar a confiança da criança nela mesma e melhorar sua autoestima. Restaurar a dinâmica familiar, alterada em muitos casos. Evitar as recidivas. Segunda etapa: formação de fezes macias para que as evacuações não sejam dolorosas. Manutenção: fundamental para que o paciente perca o medo de evacuar e a postura de retenção fecal. Terceira etapa: Treinamento para recondicionar o hábito intestinal e as evacuações.

12. Constipação crônica funcional Tratamento: 1ª etapa Desimpactação Via retal Via oral Enema de fosfato hipertônico Laxantes osmóticos Enema de solução glicerinada Laxantes lubrificantes Laxantes estimulantes

13. Desimpactação via retal Enema fosfatado Dose: 3 a 6 mL/kg, máximo de 135 mL. Tempo de uso: 2 a 3 dias (até 5 dias). Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Não é recomendado:  Menores de dois anos  Obstrução intestinal  Insuficiência renal Mais utilizada Solução glicerinada 12%: 10mL/kg

14. Desimpactação: via oral Óleo mineral: laxante emoliente Dose: 15 a 30 mL/ano de idade, até 240 mL/dia 20 a 50 mL/vez Risco de aspiração e pnemonia lipoídica. Não é recomendado:  Menores de dois anos  Neuropatas  Pacientes com DRGE Mais utilizado Polietilenoglicol (PEG): laxante osmótico Molécula capaz de formar pontes de hidrogênio com 100 moléculas de água. Hidrata o conteúdo fecal

15. Desimpactação via oral: PEG Dose: 1,0 a 2,0 gr/kg/dia, máximo de 100 gr. Crianças e adolescentes (12 a 18 anos): 04 sachês/dia, com máximo de 08 sachês/dia. Tempo: 03 a 05 dias. Preparado comercial:13,12gr/sachê. Taxa de sucesso: 90% em 3 a 4 dias. Efeito: pode ser mais demorado, comparado aos enemas. Início: pode aumentar o escape e a dor abdominal. Tendência atual Não é invasiva e evita manipulações dolorosas em pacientes que já apresentam medo de evacuar.

16. Desimpactação Duração desta fase: 3 a 5 dias Internação PEG em altas doses: via SNG *Cuidado com risco de aspiração Lavado contínuo: 15ml/kg/hora até o máximo de 40ml/kg/hora ou 1 litro/hora, por 04 horas. 25 ml/kg/hora por 06 horas. Em geral: desimpactação em 8 a 24 horas.

17. Constipação crônica funcional Tratamento: 2ª etapa Manutenção: Iniciar apenas após esvazimento do colo. Laxantes Dieta Hábitos de vida

18. Tratamento de manutenção: laxantes Estimulantes Emolientes Osmóticos Sene Óleo mineral Hidróxido de magnésia Bisacodil Lactulose Picossulfato Polietilenoglicol Carreiam água para luz intestinal. Estimulam a secreção e a motilidade. Emulsificam as fezes e  absorção de água.

19. Tratamento de manutenção: laxantes estimulantes Xarope de sene (8,8 mg de Sene/5 mL): 2 a 6 anos: 2,5 a 7,5 ml/dia 6 a 12 anosa: 5 a 15 ml/dia Podem alterar a mucosa colônica e ocasionar dano neuromuscular e dismotilidade. Sene: hepatite, osteoartropatia hipertrófica e nefropatia. Bisacodil: litíase urinária. Utilizado como terapia de resgate! Após melhora: retornar para osmóticos

20. Tratamento de manutenção: laxante emoliente Óleo mineral Dose: 1 a 3 mL/kg/dia Risco: aspiração e pneumonia lipoídica. Não utilizar: Menores de dois anos Neuropatas DRGE

21. Tratamento de manutenção: laxantes osmóticos Hidróxido de magnésia: 1 a 3 mL/kg/dia Pequeno percentual é absorvido e o restante cria um gradiente osmótico. Lactulose (10g/15mL): 1 a 3 mL/kg/dia (doses crescentes para evitar a flatulência). Dissacarídeo sintético (galactose e frutose) resistente à lactase e não absorvido. Colo: produção de AGCC (ação das bactérias). Mais utilizado Polietilenoglicol: 0,25 a 1,0 gr/kg/dia, dose única. Se necessário: 2x/dia. Polímero orgânico: pouco absorvido e não metabolizado pelas bactérias colônicas. Laxantes osmóticos: seguros, eficazes e bem tolerados, a curto e longo prazos. Escolha: preferência da criança e na experiência de uso.

22. Tratamento de manutenção: laxantes osmóticos Ficha técnica: recomenda para maiores de 02 anos. PEG: menores de 02 anos. Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional cons- tipation in infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536 Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9. PEG: menores de 01 ano. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and mana- gement of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010. Sem sabor Dose individualizada Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos. Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos. Em geral: não ocasiona distúrbios eletrolíticos.

23. Tratamento de manutenção: laxantes Dose inicial: ajustada até que seja alcançada a dose mínima (dose de manutenção). Permitir evacuações de fezes macias, indolores, sem medo ou dor, sem ocasionar fissuras e o esvaziamento completo do reto/sigmóide. Voltar o aumentar a dose, ao final de dois dias sem evacuar. Tempo de uso: longo (3 a 24 meses). Suspensão: evacuações regulares e sem dor ou dificuldade (pelo menos 02 meses). Suspensão precoce: recidiva e falha terapêutica.

24. Tratamento: dieta Corrigir erros alimentares. Organização da dieta (alimentação saudável). Bom aporte de líquidos e dos alimentos ricos em fibras. Aumentar o consumo de leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagaço) e o farelo de trigo. Pirâmide alimentar: 2 a 4 porções de frutas 3 a 5 de hortaliças 6 a 11 de cereais Leguminosas, sementes, oleaginosas ½ dos cereais integrais Grãos e frutas secas ou in natura ingeridos com casca

25. Fibras APROVEITAR O ESPAÇO NA HORIZONTAL Não usar fundos chapados (cores solidas) Procurar usar textura e não usar fundo branco Dieta equilibrada com aporte suficiente de fibra. Antes da fibra comercial: dieta rica em frutas, verduras, legumes e cereais. Idade em anos + 5 a 10 gramas, com máximo de 25 a 30 gr/dia. Água: necessária para hidratação das fezes. Dieta: não é preocupação na fase de desimpactação.  fibras com obstrução terminal Dor abdominal  Gases Escape fecal  bolo fecal: estimula contração colônica

26. 3ª etapa : recondicionamento do hábito intestinal Não adiar as evacuações. As crianças são estimuladas a permanecerem sentadas no vaso sanitário, com apoio fixo para os pés, após as principais refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico. Para as crianças em treinamento esfincteriano, recomenda-se a interrupção deste treinamento, até que o paciente apresente melhora da constipação.

27. Sucesso do tratamento: educação aos pais e desmistificação de conceitos Cooperação médico-família / relação de confiança Importante: melhor adesão Esclarecimentos sobre a fisiopatologia da constipação e do escape fecal. Escape fecal: não é volontário. Situações constrangedoras desencadeam sentimentos de fragilidade, inferioridade e baixa autoestima. Não fazer treinamento coercitivo. Não punir por acidentes. Estímulos positivos! Os laxantes não causam dependência a longo prazo.

28. Biofeedback Indicação: anismo (contração paradoxal do assoalho pélvico) Dissinergia do assoalho pélvico Novos fármacos Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro. Fármacos: Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride. Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos em crianças.

29. Obrigada! Constipação crônica funcional: tratamento PEG Recondicionamento Manutenção Osmóticos  Estimulantes Desimpactação PEG  Enemas CCF: excluir doenças orgânicas