1 / 48

ADHD etiologija, dijagnostika, farmakoterapija

ADHD etiologija, dijagnostika, farmakoterapija. Nenad Jakušić, dr.med. KLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI ZAGREB KLAIĆEVA 16. TEMELJNI SIMPTOMI (core symptoms). nepažnja nemir impulzivnost. TEMELJNI SIMPTOMI (ADHD - kratka definicija). Razvojno neprimjereni stupanj nepažnje i / ili

lalo
Download Presentation

ADHD etiologija, dijagnostika, farmakoterapija

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ADHDetiologija, dijagnostika, farmakoterapija Nenad Jakušić, dr.med. KLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI ZAGREB KLAIĆEVA 16

  2. TEMELJNI SIMPTOMI(core symptoms) • nepažnja • nemir • impulzivnost

  3. TEMELJNI SIMPTOMI (ADHD - kratka definicija) Razvojno neprimjereni stupanj nepažnje i / ili nemira - impulzivnosti prisutan prije sedme godine starosti djeteta.

  4. TEMELJNI SIMPTOMI Simptomi • moraju biti mnogo jači nego kod djece iste dobi / istog razvojnog nivoa • moraju biti prisutni u nekoliko situacija (npr. obitelj, škola) • moraju stvarati ozbiljne probleme u svakodnevnom životu • mijenjat će se sa dobi i mogu biti doživotni

  5. TEMELJNI SIMPTOMI … ali ta djeca imaju i mnogo osobne snage: • mogu biti otvoreni, spontani • mogu imati puno energije • mogu biti zabavni • mogu biti ekstremno inteligentni

  6. ADHD … nije kao tuberkuloza, epilepsija ili malarija (sa jasnim simptomima za dijagnozu) … sličnije je kao hipertenzija ili prekomjerna tjelesna težina (spektar simptoma) Pojedinac može imati više ili manje izražene simptome.

  7. ADHD • prevalencija od 2 - 5 % • istraživanja u Evropi od 1,8 do 17,8 % (zavisi o metodologiji) • u Hrvatskoj oko 3%

  8. ADHD (povijest) • 1902. George Still, London, prvi opisao • 1932. Kramer i Pollnow, Berlin, opis • 1954. Panizzon sintetizirao methylphenidate • 1962. Minimal Brain Damage and Dysphunction (MBD) • 1980. DSM-III ADD / + H • 1987. DSM-III R ADHD • 1992. ICD-10 hiperkinetički poremećaj • 1994. DSM-IV dorađeni kriteriji za ADHD / ADD

  9. KLASIFIKACIJE • DSM-IV nepažnja + nemir / impulzivnost = ADHD: kombinirani podtip dominira nepažnja = ADHD: dominantno nepažljivi podtip dominira nemir / impulzivnost = ADHD: dominantno hiperaktivni / impulzivni podtip

  10. KLASIFIKACIJE • ICD-10 Hiperkinetički poremećaji (F 90) nepažnja + nemir + impulzivnost = Smetnje aktivnosti i pažnje (F 90.0) nemir + poremećaj ponašanja = Hiperkinetički poremećaj ophođenja (F 90.1)

  11. DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI • DSM-IV zahtijeva barem 6 od 9 simptoma • MKB-10 manje zahtjevna u vezi broja simptoma, veći naglasak na težini simptoma

  12. DODATNI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI Trajanje: simptomi moraju biti prisutni barem šest mjeseci Početak simptoma: neki simptomi moraju biti prisutni i prije 6 - 7 godine Pervazivnost: prisutna u dvije ili više situacije (npr. škola, kuća, posao …)

  13. ETIOLOGIJA molekularna genetika • Geni povezani s ADHD simptomma uključuju: - gene za transport i prihvat dopamina - gene za transport serotonina

  14. ETIOLOGIJA genetika Proučavanje obitelji: • visoka prevalencija kod članova obitelji pacijenta Proučavanje usvojene djece: • viša prevalencija kod bioloških roditelja nego među usvojiteljima Proučavanje blizanaca: • podudarnost za ADHD simptome: MZ > DZ

  15. ETIOLOGIJAbiološki faktori • intrauterina izloženost alkoholu ili nikotinu • ekstremni prematuritet i niska porođajna težina • encephalitis, trauma mozga • alergije na hranu

  16. ETIOLOGIJAneuroanatomija • manji mozak (4%): desni frontalni lobus (8%) • smanjeni bazalni gangliji (6%) → norm. (18 g.) • smanjeni cerebellum (12%) → norm. (18 g.) Volumetrijske razlike: - manifestiraju se rano (6 godina) - vezane su uz intenzitet ADHD - nezavisne od medikacije - nezavisne od komorbiditeta

  17. ETIOLOGIJAneuroanatomija • manji volumeni mozga nego u kontrolnoj skupini, najveće razlike u cerebralnim i cerebelarnim volumenima • najmanji volumeni sveukupne bijele tvari kod djece koja ne primaju medikaciju • postoji korelacija između volumena mozga sa intenzitetom ADHD

  18. ETIOLOGIJAneurofiziologija • Smanjen metabolizam / protok krvi u: - frontalnom lobusu - parijetalnom korteksu - striatumu - cerebelumu • Povećan protok krvi /električna aktivnost u - senzomotornom korteksu

  19. KOMORBIDITET (premaEINAQ) • Veoma čest (više od 50%) - opozicionalni ili poremećaj ophođenja • Čest (do 50%) - specifične smetnje učenja; anksiozni poremećaj; razvojni poremećaj koordinacije • Manje čest (do 20%) - tikovi; depresivni poremećaj • Nije čest - pervazivni razvojni poremećaji; ment. retard.

  20. KOMORBIDITET (premaEINAQ) • Preko 85% pacijenata ima barem jedan komorbidni poremećaj, a oko 60% pacijenata ima barem dva

  21. KOMORBIDITET Cohen, Tannock, 2000. • prkosljivost 35 - 50% • poremećaj ponašanja 25% • separacioni strahovi 25% • depresivnost 15% • poremećaj govora 15 - 75% • smetnje učenja 15 - 40%

  22. ČETIRI NAJVEĆA PROBLEMA Dopfner, Lehmkuhlu, 2005. • objedi (doručak, ručak, večera) • igre s vršnjacima, egocentrici • domaći uradak, učenje • odlazak na spavanje

  23. TERAPIJA • individualna (psihoterapija, farmakoterapija) • obiteljska • grupna • suradnja sa školom

  24. PSIHOFARMAKOTERAPIJA • Dob i razvoj - slični učinci i doziranje u djece i adolesc. - stupanj odgovora niži u predškolske djece - učinci također vidljivi u ADHD pacijenata s poremećajima učenja ili mentalnim hendikepom • Spol - slični učinci kod dječaka i djevojčica

  25. PSIHOFARMAKOTERAPIJA neurotransmiterski sistemi i substance DOPAMINERGIČKI Methylphenidate D-amphetamine sulph. Pemoline ~ 200 studija* > 5500 pacijenata NORADRENERGIČKI Atomoxetine Desipramine Clonidine ~ 40 studija* >2000 pacijenata *s ožujkom 2003.

  26. PSIHOFARMAKOTERAPIJA • Stupanj odovora (%) 75 – 90 methylphenidate 75 amphetamine 70 • Normalizacija (%) 50 – 60 • Poboljšanje simptoma (%) 30 – 50 • Učinak (SD) ponašanje 0.9 visoko pažnja 0.7 srednje IQ / testovi postignuća 0.3 nisko

  27. PSIHOFARMAKOTERAPIJAdoziranje kratkotrajn. stimulansa Methylphenidate 10 – 50 mg dnevno (35 mg prosječna d.d.) 60 mg maksimalna dnevna doza 2 – 3 doze dnevno 1 doza dnevno je rijetko dostatna

  28. PSIHOFARMAKOTERAPIJAdoziranje kratkotrajn. stimulansa Amphetamines oko pola doze methylphenidata oko 1 – 2 doze dnevno Individualna titracija doze je neophodna kod methylphenidata i amphetamina!

  29. PSIHOFARMAKOTERAPIJAdoziranje dugotrajn. stimulansa Methylphenidate SR i Amphetamines SR • doziranje jednom dnevno • trajanje djelovanja 7 – 12 sati • bifazično otpuštanje tijekom vremena • usporedivi sa kratkotrajnim psihostim. ordiniranim u više doza • početak kliničkog djelovanja sličan kao kod kratkotrajnih psihostimulansa

  30. PSIHOFARMAKOTERAPIJAnoradrenergici • Stupanj odgovora (%) Atomoxetine 70 Desipramine 70 Clonidin ? • Učinak (SD) Ponašanje Atomoxetine 0.7 Pažnja Clonidine 0.6 IQ / testovi postignuća ?

  31. PSIHOFARMAKOTERAPIJAnoradrenergici • Doza: specifična za pojedini lijek • Trajanje djelovanja: oko 12 sati • Početak kliničkog učinka: nakon 1 – 2 tjedna

  32. STIMULANSI Glavobolja Trbuhobolja Gubitak apetita Nesanica Vrtoglavica NORADRENERGICI Gubitak apetita Vrtoglavica Dermatitis Dispepsija EKG promjene PSIHOFARMAKOTERAPIJAnajčešće nuspojave

  33. PSIHOFARMAKOTERAPIJA • Nije nađeno da bi terapija ADHD psihostimulansima poticala zloupotrebu droga • Pažljivom titracijom i monitoriranjem farmakološkog tretmana postiže se veća efikasnost

  34. stimulansi : stimulansi • Methylphenidate, amphetamines, pemolin nema suštinskih razlika, tj. male razlike u efikasnosti • Isti rezultati sa standardnim (short term) i SR (sustained release, long term) oblicima (dvije studije)

  35. stimulansi : stimulansi • Najučinkovitiji su kod pažnje, nemira, impulzivnosti (učinkovitost: 0.75–0.84; prosjek: 0.78) • Ponašanje u razredu i šire (učinkovitost : 0.63–0.85; prosjek: 0.81) • Skromni napredak u akademskom postignuću (učinkovitost : 0.19–0.47; prosjek : 0.34).

  36. stimulansi : psihološki postupci / /terapija ponašanja • Stimulansi znatno efikasniji u tretmanu jezgrovnih simptoma ADHD nego sami psihol. postupci / terapija ponašanja koje su bez stimulansa neučinkovite • Kombinacija stimulansa i psiholoških postupaka / terapije ponašanja daje najbolje rezultate

  37. triciklički antidepresivi • 6 studija ispituju efikasnost desipramina i pronalaze da je učinkovitiji od placeba • 3 studije ispituju efikasnost imipramina, a rezultati su nekonzistentni kada se uspoređuje njegova učinkovitost sa placebom

  38. ATOMOXETINE (Stratettera) • nije psihostimulans • odobren 2002. od FDA za terapiju ADHD kod djece i adolescenata • selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina u CNSu • povisuje razinu noradrenalina i dopamina osobito u prefrontalnom korteksu

  39. atomoxetine : placebo • Statistički značajno poboljšanje u redukciji temeljnih simptoma ADHD • Napredak u socijalnom i obiteljskom funkcioniranju

  40. atomoxetine : methylphenidate • Slična učinkovitost terapije (0.71) kod oba lijeka u temeljnim simptomima ADHD kod djece (Th. 1 x dnevno ATMX : 2 x dnevno MPH) • Nuspojave slične (smanjenje apetita, početni gubitak težine) • Atomoxetine ne uzrokuje ili pogoršava nesanicu • Atomoxetine u ranoj fazi može uzrokovati pospanost

  41. atomoxetine : methylphenidate • Atomoxetine uzrokuje malo, ali statistički značajno povećanje sistoličkog tlaka u odraslih pacijenata i dijastoličkog tlaka u djece i adolescenata. Vrijednosti tlaka se vraćaju na normalu nakon prekida terapije • Sporiji početak djelovanja nego stimulansi • Nije nađeno pogoršanje motoričkih ili verbalnih tikova

  42. FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ • Triciklički antidepresivi (amizol, anafranil) • SSRI (fevarin, prozac …) • Neuroleptici (prazine, meleril, nozinan ...) • Clonidin (catapresan) • Karbamazepin (tegretol) • Sulpirid (eglonyl) • Piracetam (oikamid)

  43. FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ DJELOVANJE: • Slaba ili nikakva učinkovitost po pitanju poboljšanja pažnje • Pretjerana sedacija (neuroleptici, amizol, clonidin...) • Pojačan apetit (neuroleptici) • Razne nuspojave (EKG promjene, tlak, jetreni nalazi, krvne diskrazije, eksfol. dermatitis ...)

  44. FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA U HRVATSKOJ DJELOVANJE: • Korisni jer povećavaju prag tolerancije, pa smanjuju impulzivnost • Nemir se može smanjiti, ali i povećati • Snizuju antiepileptički prag (neuroleptici, triciklički antidepresivi) • Smetnje koordinacije (neuroleptici)

  45. ZAKLJUČCI • ADHD je kronično stanje koje zahtijeva praćenje i pomoć • Psihostimulansi su lijek izbora kod školske djece • Triciklički antidepresivi su opravdani ako nije bilo pozitivne reakcije na dvije vrste psihostimulansa ili postoje nuspojave kod njihove primjene

  46. ZAKLJUČCI • Terapija psihostimulansima je značajno učinkovitija nego bilo koji drugi oblici nefarmakološke terapije • Edukacija i savjetovanje pacijenta, obitelji i osoblja škole su neophodni pratioci medikamentozne terapije

  47. ZAKLJUČCI • Atomoxetine – nestimulans sa djelovanjem slično psihostimulansima. Terapija znatno skuplja nego kod psihostimulansa • Izbor raspoloživih lijekova u Hrvatskoj nedostatan je za adekvatnu terapiju djece s ADHD. • Neophodno je uvrstiti psihostimulanse na listu lijekova koji se mogu propisivati u Hrvatskoj.

  48. ZAKLJUČCI • Dijagnostika, praćenje i farmakoterapija djece sa dijagnozom ADHD isključivo je u domeni dječje psihijatrije. Neophodan je timski pristup (dj. psihijatar, psiholog, defektolog, logoped, pedagog, nastavnici škole …)

More Related