Structurele aspecten van vroegtijdige zorgplanning Bewoner als partner in de zorg

1. Structurele aspecten van vroegtijdige zorgplanningBewoner als partner in de zorg 2011 Helga Heusdens en Gert Ghijsebrechts

2. Begrippenkader Vroegtijdige Zorgplanning

3. Woonzorgcentrum Zonnestraalachtergrondinformatie • Woon- en zorgcentrum • 273 bedden, waarvan 161 RVT, 109 ROB en 3 kortverblijf bedden • Bewoners = Hasseltse senioren met geringe draagkracht

4. Vroegtijdige zorgplanning als vertaling van onze visie op zorg VZP is Een denkproces waarmee een instelling een bepaalde visie op zorg rond het levenseinde vorm geeft Een geïndividualiseerde benadering voor elke bewoner waarbij anticiperend op het verloop van het levenseinde bepaalde afspraken m.b.t. het zorgtraject worden gemaakt Vertrekt vanuit de eigenheid (specifieke problematiek) van bewoners van het WZC: nood aan visie en planning van zorg Vroegtijdige zorgplanning = onderhandelde zorg tussen zorgverstrekkers, bewoner en familie

5. Wetgeving die het denkproces beïnvloedt • Wet over palliatieve zorg (14 juni 2002) • Wet over euthanasie (28 mei 2002) • Wet over patiëntenrechten (22 Aug 2002) • Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening (oordeel kwaliteit van leven speelt mee) • Recht op informatie • Recht op toestemming na informatie (recht om te weigeren) Vermijden dat essentiële beslissingen over de gezondheidstoestand van de patiënt genomen worden buiten diens wil en kennis om

6. Vroegtijdige zorgplanning Resultaat • Bewoner formuleert zijn visie op zorg • Er wordt een behandelingsrichtlijn uitgezet waar afspraken gemaakt worden mbt het zorgtraject

7. Beslissing Ethische overwegingen en wetgeving ACP Medische gegevens Patiënt Zorgverstrekker Beslissing Familie

8. Het creëren van een werkmodel

9. Woon en Zorgcentra (WZC) • Specifieke setting • Laatste levensfase (Quality of Life) • Woonomgeving, geen hospitaal • Langdurige chronische en terminale aandoeningen • Vele dementerende bewoners • Veel verschillende zorgverstrekkers • CRA zorgt voor het medisch beleid, huisartsen vullen het in • Grote verschillen tussen de WZC • Een eenvoudig werkbaar model, aangepast aan een WZC is noodzakelijk

10. Toepassen van een geschikt model Aan welke eisen moet het model voldoen? • Visie moet duidelijk vervat zijn • Eenvoudig om toe te passen • Toepasbaar op alle bewoners • Begrijpelijk voor alle zorgverstrekkers • Eenvoudig om te gebruiken • Flexibel en aanpasbaar op ieder moment • Eigen professionele competentie invullen • Geen enge beperkende keurslijf • Duidelijke vermelding in dossier mogelijk • Positieve benadering van de bewoner en familie

11. Vraag het aan de bewoner! • Beperkingen • Cognitief • Medische kennis , evolutie aandoening • Tijd • Werkmodel implementeren • Alle bewoners betrekken • Gesprekken op systematische manier organiseren • Informatie gebruiken voor kwaliteitsverbetering van de zorg

12. Vraag het aan de bewoner! • Met wie ga je spreken? • Bewoner • Familie betrekken • Wat ga je vragen? • Medisch technische lijst? • Doelstellingen? • Op welk tijdstip? • Zo vroeg mogelijk na opname • Herhaalde gesprekken soms essentieel

13. Werkmodel creëren • Doelstellingen • Comfortzorgen (C) • Behouden van de functies (BF) • Verlengen van het leven (VL) • Hospitalisatie • Is dit nog gewenst?

14. ACP model VLJa :Max Zorg ZH Ja :Bep Zorg ZH BF Hosp nee :Max Zorg RVT Cnee :Pal Zorg RVT

15. Doel-stelling Behan-deling Onder-zoek Verple-ging kine ergo Voe-ding VL H Voluit Voluit Voluit Voluit Voluit Voluit BF H Max Herstel Min Belast. Beperkte Hospital. Mogelijk Voluit Voluit Voluit Voluit BF R Max Hertsel Min Belast. Ambulant Voluit Voluit Voluit Voluit C R Palliatief Geen of uitzonderlijk Comfort Comfort Comfort Comfort

16. Voordelen v/h werkmodel • Eenvoudig model • Vertrekt van besproken doelstellingen van bewoner, familie en zorgverstrekker • Kan op ieder moment gewijzigd worden ifv wisselende doelstellingen • Positief beeld van welke zorg we nog kunnen bieden • Begrijpbaar voor iedere zorgverstrekker • Laat ruimte voor professionele invulling van zorgverstrekkers • Gemakkelijk te noteren in het dossier

17. Nadelen v/h werkmodel • Vertrekt vanuit een medisch model • Te weinig dwingend • Aanvullen met DNR-code? • Is ontstaan na overleg met zorgverstrekker, bewoner en familie. • Geeft duidelijk behandelingsbeperking aan • Is “bindend” naar zorgverstrekker toe. • Enkel bij gegronde en schriftelijke motivatie in het dossier kan men hiervan afwijken.

18. DNR versus ACP beslissingskracht ACP DNR vermindering algemene toestand

19. Concrete aanpak RVHZ

20. Samenvatting concrete aanpak • Overleg met bewoner kort na opname (6 weken) • Twee referentieverpleegkundigen per dienst opgeleid om het denkproces van bewoner te begeleiden • Overleg met alle partners in de zorg (7 weken) • Bewoner, familie, huisarts, hoofdverpleegkundige, referentieverpleegkundige, maatschappelijk werkster, aandachtspersoon • Schematische weergave van gemaakte afspraken in het dossier • Bewoner kan op ieder moment de afspraken herroepen en een andere keuze maken

21. Individueel gesprek bewoner • gesprek door opgeleide verpleegkundige/verzorgende • 6 weken na opname • Mogelijkheid bieden aan de bewoners om te spreken: het is geen verplichting • Gesprekken kunnen opgebouwd: moet niet volledig zijn na een gesprek, nieuwe afspraak kan gemaakt worden • Gesprek wordt geleid naar doelstellingen • Bij bewoners die zich verbaal niet kunnen uitdrukken wordt de familie betrokken in het gesprek.

22. Individueel gesprek bewoner • Doelstellingen van het gesprek • Evaluatie verblijf (verwachtingen ↔ realiteit) • Peilen naar omkadering (mantelzorg, vertrouwenspersoon, ….) • Onderzoek naar het verwachtingspatroon: hoe zie je de toekomst? • Na het gesprek toestemming vragen aan bewoner of dit of welke punten uit het gesprek met de familie of vertrouwenspersoon mogen besproken worden. • Informatie bundelen in dossier

23. Overleg met alle partners in zorg (7 weken) • Gesprek met de familie of vertrouwenspersoon bij voorkeur in aanwezigheid van de bewoner • Maatschappelijk werkster • Bewoner en/of familie • Andere zorgverstrekkers • Huisarts • Multidisciplinair

24. Huisarts • Centrale figuur in de medische opvolging • Maximaal betrekken in vroegtijdige zorgplanning • Multidisciplinair • Eindverantwoordelijkheid bij medische beslissingen rond het levenseinde

25. Familie en mantelzorgers • Duidelijkheid scheppen over visie bewoner • Betere voorbereiding op emotioneel moeilijke momenten • Verwerking rouwproces • Inzicht in de medische situatie en zijn natuurlijk verloop? • Inzicht in dementie en zijn natuurlijk verloop? • Inzicht in comfortzorgen? Vermijden van medisch hardnekkig handelen. • Kennis van de wensen van de bewoner? • Wensen over omgang en verzorging met bewoner? • Gezamenlijk standpunt tussen familieleden? • Wie is aanspreekpersoon? • Inzicht in natuurlijk overlijdensproces.

26. Weergave informatie zorgdossier • Dossier : VZP formulier • Door verantwoordelijke vzp • Informatie van én voor alle zorgverstrekkers is belangrijk • Continu proces: stopt niet met één overleg

28. Informatie noteren bij het verwijzen van bewoner naar het ziekenhuis • Standaard verwijsblad: • Doelstelling en DNR-code aanvinken indien besproken ACP: o VL DNR: o 0 o BFH o 1 o BFR o 2 o C o 3

29. Kwaliteit van zorg rond het levenseinde • Bewoner kan op ieder moment de afspraken herroepen en een andere keuze maken • Bewoner bepaalt wat voor hem levenskwaliteit is • Respect voor de wil van de oudere, erkenning van de waardigheid als persoon • Realistische informatie, dan is een juiste keuze mogelijk

30. Randvoorwaarden voor implementatie

31. Vertrekken vanuit de zorgvisie Aanwezigheid palliatieve zorgcultuur Communicatievaardigheden en -kanalen

32. Zorgvisie vanuit ethisch standpunt De zorgverlening die we vandaag verlenen dient kwaliteit te bieden op een manier zodanig dat ze bijdraagt tot de kwaliteit van leven voor zorgvragers… Fundamenteel is dat zorgvragers “zorgvragers” mogen zijn.

33. Palliatieve zorgcultuur Noodzakelijk bij VZP • Gesprekken betreffende VZP zijn enkel mogelijk indien eindigheid van het leven aanvaard wordt • Therapeutische hardnekkigheid vermijden • Kwaliteit van het leven, totaalbenadering • Familie en omgeving betrekken • Multidisciplinaire benadering Menselijke geneeskunde waarin de oudere nog afscheid mag nemen van het leven

34. Communicatie Communicatieschema opstellen om alle bewoners te betrekken • Gespreksmoment kort na opname • Bewoner spreekt niet spontaan, het gesprek moet gestart worden door de arts of andere zorgverstrekker • Zorgverstrekker (arts) gaat dieper in op signalen die de bewoner geeft • Arts initieert een gesprek bij crisismomenten • Gesprekken moeten vroeg genoeg beginnen (voor ernstige terminale toestand) • Familie uitnodigen op gesprek Gesprek noteren in dossier

35. Evaluatie (1) • Positieve punten • werkgroep VZP • multidisciplinaire aanpak • doelstellingen aanwezig en gekend • neutrale persoon coördineert de ronde tafelgesprekken

36. Evaluatie (2) • Aandachtspunten • communicatievaardigheden medewerkers • Coördinatie van gesprekken en opvolging centraliseren bij bewonersconsulente • Nauwer opvolgen van palliatieve aanpak door huisartsen (CRA-arts) • Richtlijnen (medicatieschema’s) als leidraad voor huisartsen • Integratie zorgaspecten • Organiseren van opvolggesprekken • bij eerste contact bij opname reeds duidelijk de vroegtijdige zorgplanning bespreken met bewoner en familie (folder)

37. Algemeen besluit VZP in WZC

38. Woonzorgcentrum ZonnestraalVroegtijdige zorgplanning • Is één van de instrumenten waarmee we onze missie realiseren • Het biedt een kader • waarin iedere bewoner de kans krijgt zijn visie en wensen over de zorg naar het levenseinde uit te drukken • waarin behandelings- en zorgrichtlijnen kunnen worden uitgeschreven conform de wensen van iedere bewoner • Implementatie blijkt moeilijk