Spezifische Störungsmodelle und Interventionsstrategien Krankheitsmodelle

1. Spezifische Störungsmodelle und InterventionsstrategienKrankheitsmodelle Referentin: Dunja Tutuš Seminar: Klinisch-Psychologische Diagnostik und Psychotherapie Dozentin:Dipl.-Psych. Tanja Kalytta FSU Jena, 25. Mai 2012

2. Gliederung • SomatoformeStörung: Einleitung • Somatoforme Störungen nach ICD-10 und DSM-IV • Untergruppen der Diagnosen • Störungsmodell der Verhaltenstherapie • Der theoretische Hintergrund, vor dem Entstehung und Aufrechterhaltung der subjektiven Krankheitsmodelle • Ziele und Komponenten des verhaltenstherapeutischen Behandlungskonzepts • Strategien und Techniken der Therapie • Einzelne Bausteine des therapeutischen Vorgehens • Diskussion

3. SomatoformeStörung • Somatoforme Störungen sind charakterisiert durch das Vorliegen von körperlichen Symptomen, die durch ein organisches Korrelat nicht ausreichend erklärt werden können (medically unexplained somatic symptom). • Das Etikett „somatoform“ bezieht sich immer auf den gegenwärtigen Stand des medizinischen Wissens. • Ätiologie und Entstehungsmechanismen bleiben häufig unklar. • Wechselwirkung zwischen vielfältigen biologischen, psychischen und psychosozialen Mechanismen spielt vermutlich eine Rolle. • Suche im Sinne einer reinen Psychogenese, z. B. durch intrapsychische Konflikte, Stress, affektive Fehlregulationen oder selektive Wahrnehmungsprozesse, dürften in vielen Fällen zu kurz greifen.

4. SomatoformeStörung • Sie treten bei ca. 80 % der Bevölkerung zumindest zeitweise auf, gehen in der Regel „von selbst“ vorüber und werden kaum beachtet. • Bei einigen Personen (zwischen 4 % und ca. 20 %) können sich diese Beschwerden aber chronifizieren und eine zentrale Rolle im Leben einnehmen. • Sie gehören zu den häufigsten Störungsbildern bei Patienten von Allgemeinärzten und Allgemeinkrankenhäusern. • Mindestens 20 % der Patienten, die einen Hausarzt aufsuchen, leiden an einer somatoformen Störung; aus stationären Abteilungen werden somatoforme Störungen in einer Häufigkeit von 10 bis zu 40 % der Patienten berichtet. • Die Patienten mit somatoformer Störung verursachen vor Behandlungsbeginn mehr als doppelt so hohe Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen wie die durchschnittlichen Versicherten derKrankenkassen (Hiller, 2005).

5. SomatoformeStörung • Der Begriff „Somatoforme Störungen“ wurde 1980 in die offiziellen Klassifikationssysteme eingeführt. • Systematischeverhaltenstherapeutische Ansätze sind erst entwickelt worden, nachdem die neuen Klassifikationssysteme DSM IV und ICD-10 das nicht vorbelastete Konzept der „somatoformen Störungen“ als eigenständige diagnostische Gruppe eingeführt hatten (Saß et al. 1996; Dilling u. Freyberger 1999; Hiller 2005).

6. Somatoforme Störungen nach ICD-10 und DSM-IV

7. Untergruppen der Diagnosen • poly- und monosymptomatischeStörungsbilder unterschiedlicheTherapieverläufe („Vor die Therapie haben die Götter die Diagnostik gestellt!“) • hypochondrische (ImVordergrundstehendie Ängste und Überzeugungen des Patienten)und körperdysmorpheStörung • Körperliche Symptome → subjektives Leid → Krankheitsverhalten und psychosoziale Beeinträchtigungen

8. Störungsmodell der Verhaltenstherapie • Ergänzend zur deskriptiven Diagnostik hat die Verhaltenstherapie ein Störungsmodell entwickelt, welches ätiologische, auslösende und aufrecht erhaltende Faktoren im Sinne eines Regelkreismodells beschreibt. • Die therapeutischen Ziele und Strategien können konsequent aus diesem Modell abgeleitet werden.

9. Annahmendes verhaltenstherapeutischenStörungsmodells • Körperliche Missempfindungenstellen ein allgemeines, nicht unbedingt pathologisches Alltagsphänomendar. • Beschwerden wie Schluckauf, Hautpickel, Durchfall, Kratzen im Hals, Schwindelgefühle, Rötungen oder harmlose Blutergüsse können isolierte Symptome ohne Krankheitswert oder vorübergehende Dysfunktionen darstellen (Barsky1992, Hiller 2005). • Zum Symptom einer Störung werden sie erst, wenn sie zu deutlichem subjektiven Leiden oder psychosozialen Beeinträchtigungenführen. • Fehlbewertungder körperlichen Veränderungen, als bedrohliche Krankheitszeichen, spielen eine zetrale Rolle. • Andere problematische Bewertungen können sich darauf beziehen, dass die Beschwerden als unerträglich bzw. untolerierbaroder als nicht durch die eigene Person beeinflussbar angesehen werden. • Vermutlichwird die individuelle Wahrnehmung und Bewertung von Körpersensationen durch eine Disposition beeinflusst, die Barsky (1992, 2001) als „somatosensorische Verstärkung“ (somatosensoryamplification) bezeichnet hat. • ZurSymptomverstärkungkann es kommen, wenn die betreffende Person ihren Missempfindungenverstärkt Aufmerksamkeit zuwendet oder sich aufgrund von Unsicherheit und Angst das physiologische Erregungsniveau steigert.

10. StörungsmodellfürsomatoformeStörungen körperlicheVeränderungen Auslöseroder “Trigger” Wahrnehmung Symptomverstärkung Krankheits- Verhaltensweisen Fehlbewertung

11. Der theoretische Hintergrund, vor dem Entstehungund Aufrechterhaltung der subjektiven Krankheitsmodelle (Langset al. 2002). • Bildungsstand: ProbandenmithöheremBildungsstandhabeneine distanziertere und emotionsfreiere SichtzuHerzfunktionen (Stern, 1988). • SoziokulturellerHintergrund und Alltagswissen • «Confirmatory Bias» • SomatischerAttributionsstil • Vermeidung von Arztbesuchen und Informationen

12. Ziele und Komponenten des verhaltenstherapeutischen Behandlungskonzepts • Motivation für ein psychotherapeutisches Vorgehen • Erläuterung eines (alternativen) psychobiologischen Krankheitsmodells (Störungsspezifische dysfunktionalen Annahmen zur Gesundheit und Krankheit und ein mangelndes Grundlagenwissen zu Anatomie, Physiologie → Entwicklung eines subjektiven Krankheitsmodelles) • Die Evaluation des neuen Modells (Beobachtungen und Experimenten) • Abbau von Krankheits- und Vermeidungsverhalten

13. Strategien und Techniken der Therapie Kellner (1982): Informationen über psychophysiologische Prozesse bei medizinisch unklaren körperlichen Symptomen; Zusätzlich wurde die Bedeutung der selektiven Wahrnehmung und Interpretation von Körpermissempfindungen herausgearbeitet. Barsky (1988) Die Identifikation von somatosensorischen Verstärkern, der Rolle von Aufmerksamkeit, Entspannung, Kognitionen und situativem Kontext, von Fehlattribuierungsprozessen bei harmlosen Symptomen und durch negative Kognitionen ausgelösten Gefühlen Smith und Mitarbeiter Gruppentherapieprogramme direkt im Setting allgemein ärztlicher Praxen. Information, Coping, Symptombewältigung, Umgang mit Ärzten, Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Verbesserung derLebensqualität. Salkovskis, Clark und Warwick (z. B. Clark et al. 1998; Warwick u. Salkovskis 2001; Hiller, 2005). Symptomtagebüchern, die Veränderung von Krankheitsüberzeugungen, Verhaltensexperimentezur Demonstration psychophysiologischerZusammenhängeund der Verzicht auf wiederholte ärztliche Rückversicherungen zum Gesundheitszustand des Patienten. Rief und Hiller (1998) Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten

14. Einzelne Bausteine des therapeutischen Vorgehens • Motivierungsstrategien („Wenn ich zum Psychotherapeuten gehe, dann heißt das, dass ich im Kopf nicht mehr richtig funktioniere.“) • Einführung des psychobiologischen Krankheitsmodells • Symptomtagebücher (die Unterscheidung zwischen der Intensität der körperlichen Beschwerden und der subjektiv erlebten Symptombelastung) • Verhaltensexperimente • Reattribuirung von Krankheitsüberzeugungen („Meine Bauchschmerzen sind sin Vorzeichen von Magenkrebs.“) • Entspannungsmethoden (bei übermäßiger Anspannung oder Nervosität) • Biofeedback • Abbau depressiver Denk- und Verhaltensmuster und evtl. Verbesserung der Angstbewältigung (komorbide Patienten) • Abbau von Checking-Verhaltensweisen (manchmal hochgradig automatisiert) • Reduktion von Arztkonsultationen bzw. Rückversicherungen • Abbau von hypochondrischem Vermeidungsverhalten (Expositionstechinken) • Abbau von Schonungsverhalten (Krankheitsgewinn) • Überprüfung von Medikamentenkonsum (Wer Medikamenten bekommt, der muss auch krank sein.) • Kognitive Methoden zur Verminderung des übermäßigen Beschäftigtseins mit den eigenen Symptomen bzw. Körperfunktionen (Das Lernen sich wieder mit anderen Themen des Lebens zu beschäftigen) • Ziel: Neue und adäquatere Formen für den Umgang mit dem eigenem Körper zu entwickeln

15. Diskussion • Sind solche subjektiven Krankheitsmodelle (der 5 Fallbeispiele) typisch/repräsentativ für diese Störungsbilder? • Wie ist der Therapieerfolg bei somatoformen Störungen allgemein? • Führt ein ständig möglicher Zugriff auf Informationen über Krankheiten im Internet eher zu einer stärkeren Aufklärung der Bevölkerung oder eher für einen Anstieg der Häufigkeit dysfunktionaler Krankheitsüberzeugungen? • Wie bringt man einem Patienten bei, dass seine körperlichen Symptome mit seiner Psyche zusammenhängen, wenn er sich gegen diese Vorstellung wehrt? • Was sollte man bei der Diagnosemitteilung schlussfolgernd beachten? • Wie sieht die Wirksamkeitsverteilung der KVT in Bezug aus Panikstörung, Hypochondrie und Somatisierungsstörung aus? • Es kommen ja bald ICD-11 und DSM-V auf den Markt – wurde das beachtet? • Siehe Textausschnitt: • Ist die Berücksichtigung des subjektiven Krankheitsmodells nicht im Grunde bei allen psychischen Störungen bei der Erarbeitung des individuellen Störungsmodells wichtig? • Wie könnte konkret eine Einführung in ein „psychologisches“ Erklärungsmodell aussehen, sodass Widerstand der Patienten unwahrscheinlich ist? • Gehört die Erfassung des subjektiven Krankheitsmodells standardmäßig in die Therapie von somatoformen Störungen? • Gibt es Daten zur Prävalenz von falschen und dysfunktionalen Krankheitsmodellen?

16. Literaturverzeichnis • Breisacher, S., Ries, H., Bischoff, C. & Ehrhardt, M. (2003). Evaluation der Bad DürkheimerPsychosomatikgruppe, PPmP, 53(7), 302-309. • Hiller, W. (2005). Somatisierung-Konversion-Dissoziation: verhaltenstherapeutische Therapiestrategien. Zeitschrift für Psychosomatik, Medizin, Psychotherapie, 51 (1), 4-22. • Langs, G., Bachmann, M., Schramm, S. & Nutzinger, D.O. (2002). Subjektive Krankheitsmodelle bei Patienten mit Panikstörung, Hypochondrie und Somatisierungsstörung. Verhaltenstherapie, 12, 19-25. • www.wikipedia.com

18. Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit!