Kognitiivisen terapian soveltaminen varhaisen psykoosin hoidossa

1. Kognitiivisen terapian soveltaminen varhaisen psykoosin hoidossa Vartsu 26.4.2013 Seppo Anttonen

2. Aiheet • Varhaisvaiheen kognitiivisen psykoterapian soveltamisesta hoitojärjestelmässä • Ymmärtämisen malleja • Työtapojen kuvaamista • Käsitteellistäminen • Normaalistaminen • Narratiivisuus • Uskomuksien haastaminen, vaihtoehdot • Käyttäytymiskoe • Uusiutumisen ehkäisy • Selviytymiskeinot SAnttonen

3. KT:n soveltaminen (SA) • Aikuispsykiatrinen poliklinikka (psykoosipoliklinikka) • Potilas tulee lähinnä perusterveydenhuollon lähetteellä • VIIVEONGELMA: psykoterapeuttinen hoito mahdollisesti pääsee alkamaan useita viikkoja hakeutumisesta • Hoidon suunnittelu perheen/verkoston kanssa • Yksilöterapia • Lisäksi esim. pari- tai perhetapaamisia • Hoitoneuvottelu perheen/verkoston kanssa SAnttonen

4. KT:n soveltaminen (SA) Yksilöterapia • Riittävästi aikaa, jotta turvallinen jatkuvuus taataan • Esim. puoli vuotta ja sitten arvio • Kuitenkin sopiminen tarvittaessa riittävän pienissä pätkissä – saman turvallisuuden takia (sitoutumisen uhka tai sen tuomat merkitykset tilanteen pelottavasta vakavuudesta) • Tapaamisten tiheys esim. 1-2 viikkoa – joustava, sopiva, neuvoteltu (ahdistavuus, merkitykset) • Joustavuus tapaamisten toteutustavoissa • Puheluiden ja tekstareiden käyttö; tapaaminen muualla kuin toimistossa (leimaava ympäristö; esim. kahvila tms.) SAnttonen

5. KT:n soveltaminen (SA) Yksilöterapia • Terapeutti tekee tarvittavaa yhteistyötä muiden kanssa (sovittuaan siitä potilaan kanssa) • Koulu, työpaikka, omaiset • Lääkäri; lääkityksen vaikutuksen seuraaminen tarkasti ja yleensä pyrkiminen mahdollisimman pieniin annoksiin sivuvaikutusten välttämiseksi (esim. väsymys voi auttaa nukkumista, mutta ehkäistä terapeuttisen työskentelyn ja oppimiskyvyn – näiden punnitseminen) SAnttonen

6. Ymmärtämisen mallit SAnttonen

7. Psykoosin kehittymisen malli (French & Morrison 2004; lisäys SA) Haavoittuvuustekijät Lisääntynyt stressi Tunnetila (ahdistunut, peloissaan, kiihtynyt, aggressiivinen) Laukaisevat tekijät Tapahtumien normaalistaminen KYLLÄ Kyky tuottaa ja arvioida vaihtoehtoja EI Lisääntynyt ulkoisten ja sisäisten tapahtumien tarkkailu Kulttuurisesti ei-hyväksytyt virhetulkinnat SAnttonen

8. Psykoosin kehittymisen malli (French; esimerkki) Haavoittuvuustekijät Lisääntynyt stressi työssä, ero tyttöystävästä, isän juominen, tappelu Autoa naarmutettiin Tunnetila EI mahdollisuutta normaalistavaan informaatioon Haluaa selvitä ongelmista yksin, ei luotettavia ystäviä (isällä juomaputki) Tarkkailen merkkejä siitä, että ihmiset yrittävät vahingoittaa minua (turvastrategia) Ihmisiin ei voi luottaa, joku varmasti jahtaa minua SAnttonen

9. Malli psykoosin puhkeamisesta Altistavat tekijät Oireilun jatkuminen, vaikeutuminen, kroonistuminen Psykoosioireita Laukaisevat tekijät Ylläpitävät tekijät • Vireystila, mieliala, ahdistuneisuus • Valikoiva havainnointi, tarkkaavaisuus • Turvakäyttäytyminen ja välttämiskäyttäytyminen • Kognitiivinen tyyli, esim. äkkinäiset johtopäätökset SAnttonen

10. Oireita ylläpitäviä tekijöitä Vireystila ym: Ylivireys ylläpitää taipumusta tehdä virheellisiä tulkintoja tapahtumista ja vahvistaa pelokkuutta, ahdistuneisuutta. Ahdistuneena tekee helpommin äkkinäisiä johtopäätöksiä ja vieläpä siten, että pelkosysteemi dominoi ja syntyy uhkatulkintoja (paranoidisuus). Alivireys voi lisätä emotionaalista haavoittuvaisuutta. SAnttonen

11. Oireita ylläpitäviä tekijöitä Valikoiva tarkkaavaisuus: Saa ihmisen kiinnittämään huomiota seikkoihin, jotka tukevat vahvaa syntynyttä ja tunnevirittynyttä oletusta esim. ”muut voivat kuulla ajatukseni“> tarkkailee ihmisten ilmeitä lähistöllä ja panee merkille eleitä ja ilmeitä, jotka tukevat omaa uskomusta. Sisäiset tai ulkoiset seikat. SAnttonen

12. Oireita ylläpitäviä tekijöitä Turvakäyttäytyminen: Esim. oireista tai oudoista kokemuksista ei puhuta toisille (pelossa tulla leimatuksi hulluksi), jolloin kokemuksen merkitys paisuu, sen ahdistavuus lisääntyy ja käsitys omasta erilaisuudesta kasvaa. Välttää sosiaalisia tilanteita. Vaihtoehtoinen informaatio jää saamatta. SAnttonen

13. Metakognitiiviset tekijät ja sosiaalinen kognitio JTC (jumping to conclusions): taipumus tehdä nopeita johtopäätöksiä heppoisin perustein. Tällöin esim. tunneviritys pääsee määräämään todellisuuden ymmärtämisen. Esim. nuori nainen istuu odottamassa kuntoutuskurssin alkua eikä juuri uskalla jännittyneisyytensä takia nostaa katsettaan kuin nopeina väläyksinä. Näkee silloin muut hiljaa odottavat henkilöt ja päättelee heidän olevan vihaisia hänelle. SAnttonen

14. Psykoosiriskin ja ensipsykoosin hoidon ero • Ei käytännössä ole eroa • Psykoosiriskissä matalan tason psykoosikokemuksia, joita hoidetaan kuin muutenkin psykoosikokemuksia • Ymmärrettävyyteen pyrkiminen kokemuksien outouden suhteen • Ensipsykoosissa painottuvat enemmän: • Vastaanottaminen ja kokemukset psykoosista. • Järkytys, tunteet, hämmennys, tiedon puute • Ympäristön suhtautuminen (koulu, perhe ym.; stigman käsittely)) • Varsinaisten psykoosioireiden ja kokemusten hoito terapeuttisesti • Kognitiivisten vaikeuksien huomiointi • Psykoosiriskissä painottuvat: • Vaikeuksien normaalistaminen ja käsittäminen elämäntapahtumien kautta; hahmottaminen • Selviytymiskeinojen ja –taitojen lisääminen • Tukeminen iänmukaisissa normaalitoiminnoissa pysymiseen SAnttonen

15. Käsitteellistäminen, hahmottaminen SAnttonen

16. Käsitteellistämisen merkitys • Tarjoaa potilaalle ei-leimaavan suhtautumistavan tilanteeseen • Rakentaa yksilöllisen ymmärryksen ongelmiin ja tilanteeseen • ”outous” kehityksen tuloksena ja/tai kontekstissa ymmärrettynä • Esim. konteksti: Naurukohtaus ravintolassa (yksin) > johtopäätös: juomaan on sekoitettu jotain > myrkytysajatus • Esimerkki: • Nuori nainen aloittaa ensimmäisen seurustelusuhteensa, rakastuu, ihastuu, alkaa suunnitella tulevaisuutta, vuoden kuluttua mies lähtee. Nainen menee psykoosiin. • Mitä käsitetään hoidossa? SAnttonen

17. Psykoosin hoito ja psykoosille annetut merkitykset Hoitoasenne Potilaan merkitykset Sairaus-/diagnoosikeskeinen hoito Sairaudentunto, lääkehoito keskeistä Normaalistava ja elämäntilanne-keskeinen Rauhoittaminen, normaalisuus, ymmärtäminen Olen poikkeva, erilainen (stigmatisoituminen), ”hullu” En selviä ilman lääkettä Vakava katastrofi En ole niin kummallinen Tällaista voi sattua, liittyy elämän vaikeuksiin, ja siitä voi toipua SAnttonen

18. Esimerkki 1 Stressi Pelkoajatukset Alkaa nähdä tietyt asiat merkkeinä (pelon aiheesta) Olenko tulossa hulluksi! HÄTÄ! Puhuu läheisille, ohjaavat hoitoon SAnttonen

19. Morrisonin psykoosin malli Mitä tapahtui - tapahtuma/mieleen tunkeva ajatus Miten se on ymmärrettävissä Uskomukset itsestä ja muista Elämänkokemukset Mitä tunteita se aiheuttaa Mitä teet kun tällaista tapahtuu SAnttonen

20. Mielensisäiset • selittämättömät kokemukset • kuulen kuiskausta ja naurua • näen ruumiita • ajattelen ihmisten vahingoittamista • Mitä ajattelen siitä • Olen tulossa hulluksi • En saa näyttää että olen tulossa hulluksi • humalassa ollessaan äiti sanoo että olen tulossa hulluksi • Mitä ajattelet itsestäsi ja muista? • Minun pitäisi pysyä kontrollissa • Olen tulossa hulluksi • Oireeni osoittavat että olen tulossa hulluksi • Kognitiiviset • ja behavioraaliset vasteet • yritän pitää ajatukset ja käyttäytymisen • täydellisessä kontrollissa • tarkkailen mitä minulle tapahtuu • Mitä tunteita • se aiheuttaa? • viha • levottomuus • ahdistuneisuus • masennus • pelko • Elämänkokemukset • äiti syytti vauvan kuolemasta • minua on aina kiinnostanut • mitä mielisairaalassa tapahtuu Morrisonin malli: Katastrofitulkintojen vaikutusta kuvaava yksilöllinen käsitteellistämismalli SAnttonen

21. Normaalistaminen käytännössä SAnttonen

22. Normaalistaminen käytännössä • Yleinen taso: psykoedukatiivinen ote • Yksilöllinen taso: liitetään henkilökohtaiseen elämään • Psykoosikokemusten jatkumoluonne • Yleisyys • Normaalit psykologiset prosessit muodostavat ja ylläpitävät psykoosioireita SAnttonen

23. Äänien kuulemisen alkamiseen voivat vaikuttaa (1) Äskettäinen menetys/suru Seksuaalisen hyväksikäytön kokemus lapsena tai aikuisena Muun vakavan trauman kokeminen (fyysinen pahoinpitely, kidnapatuksi tulo) Eristyssellissä olo SAnttonen

24. Äänien kuulemisen alkamiseen voivat vaikuttaa (2) Univaje Tiettyjen huumeiden käyttö (amfetamiini, kokaiini, kannabis tai LSD) Korkea kuume tai muu fyysinen sairaus Uni- ja valvetilan rajamailla olo SAnttonen

25. Esimerkki: yleisen normaalistamisen vaikutus (psykoedukaatio) • Nuori mies, akuutti psykoosi, sairaalahoito • Toinen tapaaminen, keskustelua käytä lähinnä äänien kuulemisesta • Terapeutti kertoo äänien kuulemisen yleisyydestä sekä normaaliudesta, esimerkkinä sensorisen ja unideprivaation kokeet. Terapeutti kyselee kommentteja. • Keskusteluun liittyy yleistys siitä, että riittävän stressaavissa ja pitkään jatkuvissa tilanteissa kuka tahansa alkaa kuulla ääniä tai ylipäänsä hallusinoida SAnttonen

26. Esimerkki: yleisen normaalistamisen vaikutus (psykoedukaatio) • Mies alkaa tässä vaiheessa puhua oman elämäntilanteensa stressaavuudesta niihin aikoihin kun ääniä on alkanut kuulua • Aluksi hän kertoo yhdestä teemasta (kotoa pois muuttaminen) ja keskusteltaessa ja terapeutin kysyessä toisesta teemasta, josta on vaikeampi puhua ja joka on arkaluontoisen tuntuinen (toteutumatta jäänyt seurustelutoive) SAnttonen

27. Normaalit psykologiset prosessit • ESIMERKKI: VALIKOIVA TARKKAAVAISUUS • 1) uskomus: x • 2) vaihtoehtoinen selitys: valikoiva havainnointi • Terapeutti selittää ilmiön esimerkein • Tunnistaako potilas ilmiön yleensä? • Mitä tapahtuu, jos tätä sovelletaan kohdan 1) havaintoihin? • Voidaan ottaa esille havainnon valikoivuus ja tulkinnan valikoivuus • 3) oppiminen tapahtuu: seuraava tapaaminen ja potilaan oma oivallus SAnttonen

28. Kehitystarina Narratiivisuus SAnttonen

29. Psykoosin kehitys • Kartoitetaan tapahtumien kulku olennaisesta lähtöpisteestä psykoosin puhkeamiseen ja sen seurauksiin • Ei pelkkä tapahtumaluettelo • Kaikki tapahtumat johtavat tulkintoihin ja tunteisiin eli kokemuksiin, jotka taas vaikuttavat tapahtumiin ym. (vrt Morrison E-T-F-B) • Esim. jokin johtaa unettomuuteen, josta aiheutuva väsymys herkistää virhetulkintoihin, jotka lisäävät ahdistusta, joka ylläpitää unettomuutta… • Lyhyt ja pitkä aikahahmotus; jäsentää ajallisesti • Palvelee myös uusiutumisen ehkäisyä SAnttonen

30. Uskomuksen haastaminen (kyseenalaistaminen)tutkivalla otteella SAnttonen

31. Uskomuksen tutkiva haastaminen • Perustelut (”todistusaineisto”)uskomuksen (harhaluulon) puolesta/vastaan – neutraali selvittäminen • Edut/haitat – analyysi ja seuraukset • Jos se pitäisi paikkansa • Jos se ei pidä paikkaansa SAnttonen

32. Käyttäytymiskoe SAnttonen

33. Uusiutumisen ehkäisy ja vaihtoehtoiset selitykset SAnttonen

34. Uusiutumisen ehkäisy • Pohjana psykoosin kehittymisen tarina • Vaikeiden tilanteiden kanssa selviytymiseen pyrkiminen • Selviytymiskeinot; rauhoittuminen • Elämän laadusta huolehtiminen • Kognitiiviset keinot matalan tason psykoottisin tulkintoihin SAnttonen

35. Esimerkki UE • 1) riskitilanteen konstruoiminen: x • 2) oma tulkinta/ajatukset tilanteessa: • Nauravat minulle, tietävät, että olen ollut mielisairaalassa, pilkkaavat… • 3) kyseenalaistaminen tai ajatuksen haastaminen tutkivasti • JOS he nauraisivat sinulle sen takia, että olet ollut mielisairaalassa • Miten he tietäisivät siitä? • (Mitä se merkitsisi sinulle, jos näin olisi?) • 4) vaihtoehtoisten selitysten synnyttäminen • JOS he olisivat nauraneet jollekin muulle asialle… mitä NE olisivat voineet olla? • Kuinka todennäköisenä pidät tuota? SAnttonen

36. Esimerkki UE • 5) Jos potilas on valmis pitämään vaihtoehtoisia selityksiä todennäköisinä • Mitä siitä seuraa sinulle/olotilaasi/tunteisiisi – jos tilanne tuollainen (vaihtoehdon mukainen) • 6) vaihtoehtoisen tulkinnan harjoittelu • Mielikuvissa • Rooliharjoituksina • reaalitilanteissa SAnttonen

37. Esimerkki: mahdolliset selitykset tapahtumalle/kokemukselle Tapahtuma: Kuulin, kun minulle huudettiin “SINÄ KUOLET!”. Selitykset: • Kuulin samankaltaisia sanoja väärin (30%) • Paikalla oli kova meteli (25%) • Olin humalassa (22%) • Kuulin oikein, mutta se oli vitsi (8%) • Minua vainotaan, saan rangaistuksen(15%) (alkup.) 3 1 4 2 5 SAnttonen

38. Selviytymiskeinot Toiminnalliset, psykofyysiset, sosiaaliset SAnttonen

39. SAnttonen

40. jatkuu omassa mielessä) Neuvotteleminen äänien kanssa ___ Yksittäisen sävelen hyräily, hyminä ___ Tutun sävelmän hyräily ___ Laulaminen ___ Soittimen soittaminen ___ Lukeminen ___ Kirjoittaminen (esim. muistiinpanot, päiväkirja) ___ omat ajatukset, päiväkirja) Kuulemiesi äänien kirjoittaminen paperille ___ Fyysinen kuntoilu, liikunta ___ Pelin pelaaminen ___ Johonkin, esim. tekemiseen keskittyminen ___ Jokin muu keino, mikä ? ___ ______________________________________ ______________________________________ SAnttonen

41. Ongelmanratkaisu • Käytännöllistä • Esimerkiksi kriittinen tekijä eristäytyminen sosiaalisista kontakteista ja yksinäisyys (stigma vahvistaa) • Suunnitelma sosiaalisten kontaktien lisäämiseksi • Vanhat kontaktit, kaverit, ystävät • Uudet tutustumiset; missä tilanteissa, nettituttavuudet • Sosiaalisten taitojen puutteiden parantaminen • Sosiaalisen rohkeuden parantaminen SAnttonen

42. Toipumisvaiheen näkökulma • Mitä psykoosi on opettanut? • Miten psykoosi on muuttanut ihmisenä? • Muiden ymmärtäminen, kokemuksen laajeneminen, siitä, mitä elämä/todellisuus on • Mahdollisuus päästä pettymyksen ja negatiivisen minäkuvan kanssa sinuiksi tai yli niistä • Psykoosin sairastamiselle, kärsimykselle, ”hukkaan menneille vuosille” tulee arvoa SAnttonen

43. Kognitiivisen terapian soveltamisen koulutustilanne Suomessa (psykoosi;CBTp) Varhaisen psykoosin interventiokoulutukset: • Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2012-2013 • Turun kaupunki/SoTe, 2012-2014 Psykoosin kognitiivisen terapian prosessikoulutus • Luote Oy (Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry), 2014- (suunnitteilla) Muuta: • Kognitiivisen psykoterapian yhdistyksen Verkkolehti: Psykoosi- teemanumero ilmestyy toukokuussa 2013 SAnttonen