Psykoterapeuttinen asenne psykoosiriskin tunnistuksessa ja hoidossa

1. Psykoterapeuttinen asenne psykoosiriskin tunnistuksessa ja hoidossa Mikko Roine Psykiatrian erikoislääkäri HUS/HYKS Psykiatria JERI-hanke Vartsu ry Helsinki 26.4.2013

2. Motto CatchThemBeforeTheyFall Christopher Bollas , 2013

3. Lähtökohta Psykoosin ennakko-oireet saattavat ilmetä paljon ennen varsinaista sairastumista.

4. Psykoosin puhkeaminen

5. Psykoosiriskin pääpiirteet • Geneettinen riski • Vaimeat psykoosioireet • Lyhytaikaiset, ohimenevät psykoosioireet • Vaimeat negatiiviset oireet, yleinen psykopatologia/oirehdinta • Kognitiiviset puutokset • Toimintakyvyn lasku (Keshavan et al: Early and broadlydefinedpsychosisriskmentalstates 2011)

6. Yleistä riskistä • Psykoosiriski on tilastollinen todennäköisyys  johtopäätöksiä riskin muuttumisesta psykoosiksi ei voida yksilötasolla tehdä. • Psykoosiriskivaihe ei sinänsä ole vielä sairaus. • Psykoosin kaltaiset oireet ovat suhteellisen tavallisia normaaliväestössä. • Riskioireet ovat joukko kirjavia oireita.

7. Miksi varhaisinterventio? • Psykoosin hoito ja kuntoutus nopeutuneet, tehostuneet ja edistyneet, mutta…… • Ensipsykoosissa jo: • kognitiivisten toimintojen lasku • aivojen harmaan aineen väheneminen • sosiaalisen kehityksen pysähtyminen • hoitoon sitoutumisen kyky alentunut • Riskivaihe siis tunnistettava

8. Käypä hoito suositus, Sch • Skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla • Puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden värittämä ”prodromaalivaihe” • Kaikki ennakko-oireita saavat eivät sairastu psykoosiin

9. Käypä hoito 2 • Nuoret joiden lähisuvussa psykooseja ja joilla alkaa ilmetä oireita ja toimintakyky alkaa heiketä, ovat riskissä • Nämä tutkimuksen ja hoidon piiriin • Ennakko-oireiden tunnistamisessa perusterveydenhuollolla ja erit. koulu- ja opiskelija- ja työterveyshuollolla keskeinen rooli • Ennakko-oirevaiheen hoidosta ei vakiintuneita ohjeita

10. Riskissä oleva nuori • Tunnistettavissa (”diagnosoitavissa”) • Oireileva • Kognitiivisia puutoksia • Toimintakyky alentunut • Apua hakeva • Psykoosiriskissä

11. Riskipotilaiden löytämisen edellytykset • Hoitojärjestelmän vahva motivaatio ja resurssien kohdennus, tahtotila • Matala kynnys avun saamisessa oireiden laadusta riippumatta • Apua ei yleensä haeta riskioireisiin • Ajankohtaiset oireet eivät täytä yleensä esh-kriteerejä • Riskipotilaita hankala poimia leimaamatta • Tarvitaan tähän soveltuvia keinoja

12. Löytämisen edellytykset 2 • Tietoisuus riskioireiden mahdollisuudesta • Edellyttää myös perustason kouluttamista • Saumaton yhteistyö, ei esteitä ikä- tai organisaatiorajoista (sisäisistä tai ulkoisista) • Ei lähetteiden ”käsittelykäytäntöjä” • Joustavuus, liikkuvuus • Nuorten hyväksymät toimintatavat

13. Riskipotilaiden tunnistamisen edellytykset • Hoitojärjestelmän valmius, motivaatio ja panostus • Riskioireiden osaaminen, koulutus • Seulonta- ja erotusdiagnostisten instrumenttien osaaminen ja käyttö • PROD (haastatteluna!) • SIPS, (CAARMS, ei suomeksi) • Aito yhteistyö riskipotilaan kanssa (no show)

14. Toimivan intervention edellytykset • Resursseja ja osaamista kohdennettu juuri tähän • Hoitomallilla teoreettiset ja tieteelliset perusteet ja kohteeseen sopivat hoidolliset, tutkitut menetelmät • Liikkuvuus, joustavuus, moniammatillisuus • Perhe- ja verkostonäkökulma ja -työ

15. Intervention edellytykset 2 • Tarjotusta ongelmasta lähteminen • Toiminta kehitysympäristössä (koulu, koti yms.); lähtöedellytyksenä ei hoitopaikassa käymistä • Mahdollisimman varhainen interventio • Mahdollisimman vähän stigmatisoiva • Mahdollisimman benigni hoito • Psykoosiriskin erityispiirteiden huomiointi

16. Alempi positio • Erikoissairaanhoidon uusi paradigma: • Ennen: ”tee anomus esh:oon” • Nyt: ”voimmeko tulla luoksesi auttamaan ” • Psykoterapeuttisen asenteen toteuttamisen lähtökohta • Terapeuttisen tutkimuksen ja hoidon lähtökohta • Psykoosiriskin jalkautuvan työn edellytys

17. Tarpeenmukainen hoito (Alanen Y ym,1997) • Terapeuttiset toimenpiteet joustavasti ja yksilöllisesti niin, että todelliset ja muuttuvat yksilön ja perheen tarpeet tulevat kohdatuksi • Tutkimusta ja hoitoa ohjaa psykoterapeuttinen asenne • Toimenpiteet tukevat eivätkä haittaa toisiaan • Hoitoprosessin laatua seurataan, perhekeskeistä hoitoa korostetaan sekä diagnostisista että hoidollisista syistä

18. JERI Jorvi EarlyPsychosisRecognition and Intervention Project • Vakavien mielenterveyshäiriöiden varhainen tunnistaminen ja hoito • HUSlainen Kaste-hanke 2006-08-10-13 • liikkuvat työryhmät (1-2 x 5-7 hlöä) • yhteistyökumppanit • tarpeenmukainen hoitointerventio

19. 1 - 2 x 5 - 7 työntekijän moniammatillinen (sh x 3, psl, tt, +psykiatri) liikkuva työryhmä ( ei omia vastaanottotiloja) Perustason (oppilashuolto, sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto ym.) tukena Kohderyhmänä nuoret ja varhaisaikuiset, jotka eivät ole erikoissairaanhoidon asiakkaita Perhe- ja verkostokeskeinen lähestymistapa Yhteyden työryhmään ottaa nuoresta huolestunut perustason työntekijä JERI toimii yhdessä työntekijän kanssa, jolla huoli herännyt Työskentely tapahtuu siellä missä nuoret ovat JERIn toiminta

20. SAIRASTUMISEN MEKANISMIT

21. Korjaamisen mahdollisuus • Nopea apu, matalalla kynnyksellä, joustavasti kehitysympäristössä • Tilanteen laaja ymmärrys • Tarpeenmukaisten keinojen löytäminen • Ympäristön tuki ja muutos avuksi • koulu, perhe, muu verkosto ym • Tavoitteena purkaa defensiivisen ratkaisun pakko kuormitusta vähentämällä

22. Toimivan hoitomallin edellytykset • Rakenteet ja toimintatavat, joilla riskipotilaat löydetään • Toimintatavat, joilla riskipotilaat tunnistetaan • Vaikuttavahoidollinen interventio • Seuranta, kehittäminen, verkostot

23. Apu 1 • Tarpeiden ja toiveiden elvyttäminen • Konkreettinen apu • Elpyminen tulee mahdolliseksi, toivo, luottamus, tulevaisuus • Kehityspuutoksen kompensaatioaspekti • Empaattisen toisen löytäminen kokemisen mielekkyyden uudelleen tavoittamiseksi • Verkosto • Kasvun esteiden poistuminen, kehityspotentiaalin toteutumismahdollisuus

24. Apu 2 • Eriytymisen tukeminen • Identiteetin kehittymisen tukeminen • Työparin asenne: askel edellä kehityksen suuntaan, visio näköalattomuuteen • Riskin hoito on ”ensihoitoa” • Toimii joskus välttämättömänä ”valmisteluna” esim. psykoterapioihin, jopa lääkehoitoon • Joskus riittää (näistä ei seurantatietoa)

25. Lähtökohtia • Kuulluksi tulemisen mahdollistaminen, • Tarina (taakka) otetaan vastaan, hyväksyvä ote, korjaava kokemus, toisenlainen toinen • Kohtaaminen, tutustuminen, sitoutuminen, osallistuminen, aktiivisuus • Diagnoosi ei ensisijainen ongelma • psykoosiriski ei ole dg, mutta tarvitsee hoitoa • Terapeutin omat tunnevasteet, orientoivat

26. Intervention eklektinen tausta • Psykoanalyyttinen tieto osaamispääomana • kohtaamisessa, tilan antamisessa, persoonallisen hoitosuhteen luomisessa, sitoutumisessa, jatkuvuudessa, (Ei hoitona!) • Supportiiviset terapiat, toiminnalliset • Perheterapia • avoin dialogi, verkosto

27. Tausta 2 • Stressi-haavoittuvuusmalli • Ratkaisukeskeiset menetelmät • Psykososiaalinen kehitys • Aivojen kehitys • Normaalistaminen • Konkreettinen apu • Huom! JERI-interventio ei voi toimia muun psykoterapiamenetelmän ehdoilla

28. Lähtökohtia 1 • Tarpeenmukaisuus, integrointi • Ymmärryksen hakeminen tilanteeseen, jossa hoitoon tullaan • Ajankohtainen tilanne, monta näkökulmaa • Persoonallisuuden kehitys • Elämänkulku • Muu sosiaalinen tilanne • Keskeinen elementti: inhimillinen vuorovaikutus hoitosuhteissa

29. Lähtökohtia 2 • Instrumenttina työryhmätyöskentely • Osallistujina potilas ja tarpeenmukaisesti perhe ja verkosto • Työparityöskentely ja dialogi -> turvallisuus, mielen vapautuminen tekemisen hädästä • Jatkuvuus • Osallistuva havainnointi • Kriittinen näkemys reduktionistisiinnäkemyksiin (=yksi ja lopullinen selitys)

30. Intervention eteneminen • Hoidon intressi ensijainen • Ensimmäinen tapaaminen jo hoidollinen • Tutkimus tärkeä; tehdään kun mahdollista • Lähdetään ongelmasta, ei dg-pakkoa • Aloitetaan siinä paikassa, joka mahdollinen, kehitysympäristö • Avoimen dialogin käytäntö • Verkoston laajentaminen

31. Tutkiminen • PROD-seula(Heinimaa et al, 2003) • lähinnä haastatteluinstrumentti, jolla arvioidaan tarkemman psykoosiriskin selvittelyn tarve. • SIPSStructuredInterview for ProdromalSymptoms(McGlashan et al, 2002) • tutkimuksissa paljon käytetty • vaatii erikoiskoulutuksen. Nämä löytyvät suomeksi. • Muualla mm. CAARMS ja BSABS, lisäksi PANSS

32. RISKIN VAIHEET JA ARVIOINTI

33. Kliinikon kokemus • Kliinikon nenä on huonohko mittari (Nelson & Yung, 2008), jopa high-risk aineistossa (PPV.27)! • Objektiivisten arviointimenetelmien hyödyntäminen oleellista. • Riski-ilmiön tunteminen välttämätöntä

34. JERIn käytäntöä ohjaa • Leimaamaton hoito • Kuormitusta vähentävä hoito • Tarpeenmukainen hoito • Toimintakyvyn tukeminen luonnollisessa kehitysympäristössä • Tämä mahdollistaa nopeamman muutoksen kuin ”kuntoutuspkl:t” (vrt. Raimo Salokangas)

35. Käytäntöä 2 • Hoitoon osallistujat valitaan tarpeen ja tapauksen mukaan joka tapaamiseen erikseen • Keskustelujen kohteet ajankohtaisen ongelman ja tarpeiden mukaan • Kohteena on riskivaihe, ei selvä häiriö • Joustava toiminta, matala kynnys

36. Tavoitteet • Kuormituksen vähentäminen • Verkosto apuna • Konkreettinen tuki tarvittaessa • Suojaavien tekijöiden luominen • Verkosto apuna • Kehityksen mahdollistaminen • Terapeuttien peilissä tapahtuva myönteistäminen(Benedetti),

37. Erityiskohteet • Stressi – haavoittuvuus • kuormittavat ja suojaavat tekijät • Perheen toiminta • Neurokognitiiviset puutokset • Alentunut toimintakyky

38. Liikutaan nuoren omaan ympäristöönKenen aika on tärkeintä?

39. Periaatteita • Psykoosiriskissä olevien auttamisen tulisikin kohdistua niihin ongelmiin, joita riskissä olevat itse kokevat ongelmiksi, tulisi vahvistaa suojaavia tekijöitä ja vähentää kuormittavia tekijöitä. (Salokangas ym. 2002)

40. Kokemuksia • Yllättävän pieni tapaamismäärä riittää • 1 – 5 tapaamista 2/3 tapauksista • JERI ei ole mennyt tukkoon kertaakaan • vaikka suuret väestöpohjat ja vain 1-2 työryhmää • Työparityöskentely ei ole resurssin tuhlaamista 15.9.2011

41. Tuloksia 2006 – 2008-10) • Psykoosiriskioireet vähenivät (PROD, SIPS) • Toimintakyky parani (GAF) • Masennus väheni (R-BDI-13) • Ahdistus väheni (R-BDI-13 +) • Elämänlaatu parani (16D) • Granö et al: Early Interventions in Psychiatry

42. Etiikkaa Riskivaiheeseen puuttuminen on eettisesti ongelmallisempaa kuin hoitamattoman psykoosin tunnistaminen ja ensipsykoosin hoito. Todetut oireet voivat olla merkkinä psykoosista, johtaa johonkin muuhun mielenterveyshäiriöön tai ne voivat lievittyä itsestään. (Korkeila 2002)

43. Yhteenveto Vähentämällä psyykkistä kuormitusta ja tukemalla toimintakykyä nuoren kehitysympäristössä toimivien henkilöiden kanssa tehtävillä konkreettisilla ja tarpeenmukaisilla järjestelyillä voidaan välttää myöhempi tarve korjata psykiatrisessa hoidossa varhaisempien kokemusten aiheuttamat ongelmat

44. Tuoretta tietoa Fusar-Poliym: The PsychosisHigh-Risk State, A ComprehensiveState-of-ArtReview JAMA Psychiatry, Vol. 70 (No 1) Jan 2013

45. Tapaus 14-vuotias poika, josta kuraattori otti yhteyttä Paha olo, koki itsensä masentuneeksi, ahdistuneeksi, koulukiusattu, nukkumisvaikeuksia Vain yksi kaveri, koki joskus, että häntä tarkkailtiin, tavalliset asiat saivat hänen mielessään poikkeuksellisia merkityksiä, kuuli joskus itseään nimiteltävän kaupungilla, ei uskaltanut liikkua ulkona Tutkitusti oppimisvaikeuksia, mutta ei erityisopetusta Lopettanut juuri soittoharrastuksen ja kouluun lähteminen ei aina onnistunut, opiskelu hankaloitunut Ei halunnut lähteä hoitoon, suostui JERI:n mukanaoloon

46. GAF 52 pistettä, PROD 4 oiretta, masennuskysely 7 pistettä (lievä masennus) • 5 verkostotapaamista ilman vanhempia, 4 vanhempien kanssa puolen vuoden aikana, väliaikoina tapaamisia kuraattorin kanssa • Koulussa tehtävät järjestelyt: koulukiusaaminen, erityisopetus Lopussa • GAF 72 p., R-BDI 3 p. (ei masennusta), PROD yksi oire (harvemmin) • Vanhemmat, nuori ja kuraattori kokivat tilanteen hyvänä, nuori kävi taas koulussa, jatkoi harrastusta, unirytmi palautui • Jäi kuraattorin seurantaan, tarvittaessa yhteys JERI:in

47. Yhteenvetoa tutkimuksista • Varhaistunnistus ja -hoito johtavat parempaan ennusteeseen (EPPIC Australia) • Hoitamattoman psykoosin kestoa voidaan lyhentää (TIPS Norja) • Vakavan mielenterveyshäiriön riskissä olevat voidaan tunnistaa (British Early Intervention Study) • Prepsykoottisessa tilassa olevat voidaan tunnistaa (PACE, TOPS, PRIME Data)

48. tv. JERI Kiitos!