Investigatii paraclinice in pneumologie

1. Investigatiiparaclinice in pneumologie

2. EXAMENE PARACLINICE Date generale Examenele paraclinice reprezintă suma examinărilor care se efectuează pentru a aduce date semnificative pentru precizarea: • localizării şi întinderii leziunilor (examene morfologice); • afectării funcţionalităţii sistemului respirator (explorări funcţionale); • agentului, factorului ce a determinat boala (examene etiopatogenetice)

3. Explorări morfologice • Radiologia toracică • Radioscopia • Tomografia • Bronhografia

4. Explorări funcţionale • presiunea parţială de oxigen(PaO2 ) are valoare normală de80-100 mm Hg. Scăderea SaHbO2 sub 95% şi a PaO2 cu peste 10 mmHg se numeştehipoxemie şi obiectivează insuficienţa respiratorie. • presiunea parţială a CO2 (PaCO2) din sangele arterial – se determină prin metodaAstrup. Valoarea normală este de 40+/2 mmHg. Creşterea PaCO2 peste 45 mmHg; evidenţiază hipercapnie şi semnifică insuficienţă respiratorie. CO2 în sângele arterial • teste ventilatorii: volume, capacităţi, debitepermit depistarea insuficienţei pulmonare şi a celor mai frecvente boli care o pot produce.Tipul si gradul de insuficienta respiratorie si mecanismul perturbat se apreciaza prin spirometrie

5. Explorarifunctionale Determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate numitepH-metre. Are valori normale 7,35-7,42. Scăderea pH-ului sub 7,35 semnifică acidozărespiratorie şi este corelată cu unele forme de insuficienţă respiratorie. Cunoscand PaCO2 şi pH-ul, cu ajutoruldiagrameiAstrupse pot determina : - bicarbonatul standard - bazele tampon şi - excesul (deficitul) de baze care definescechilibrulacido- bazic

6. Explorărietiopatogenetice • bacteriologice - din spută • exudat faringian, secreţie nazală • lichid pleural • aspirat laringotraheal, bronşic • secreţie gastrică (pentru bacilul Koch) • I.D.R. la PPD; • teste alergologice • HLG, VSH, Proteina C reactivă, Fibrinogen • Imunoglobuline serice

7. Examenele radiologice • Examenele radiologice relevă elemente ale morfologiei sistemului respirator precizând topografia, întinderea leziunilor. • Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia, bronhografia.

8. Radioscopia are dezavantajul iradierii importante atât a pacientului cât şi a medicului. • Radiografia pulmonară se face din faţă şi din profil, bolnavul fiind în inspiraţie forţată. Rolul asistentei: • pregătirea psihică a pacientului (îi explică necesitatea investigaţiei, anunţă momentul şi locul efectuării, condiţiile în care se efectuează, cum trebuie să coopereze); • pregătirea fizică (ajutarea pacientului să adopte poziţia indicată de medic).

9. Tomografia înregistrează imaginea plămânului şi a mediastinului la diferite adâncimi (secţiuni). • Examinarea permite precizarea cu exactitate a sediului şi întinderii leziunilor cu localizare pulmonară cât şi mediastinală care nu apar pe o radiografie obişnuită.

10. PLEUREZIE BAZALA STANGA Radiografie toracică: opacitate lichidiană bazală cu concavitatea in sus

11. NEOPLASM PULMONAR CENTRAL

12. PNEUMOTORAX STANG Radiografie toracică – hipertransparenţa hemitoracelui, fără desen pulmonar, cu plăman colabat la hil Puncţia pleurală este terapeutică şi evacuatorie

13. HIDROPNEUMOTORAX Frecvent apare (asocierea unor imagini mixte) hidropneumotorax in urma toracentezei evacuatorii

14. ATELECTAZIA STANGA Atelectaziaeste un sindromdeterminat de obstrucţiauneibronşiiavandcaurmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizand sindromul clinic de condensare cu bronşieobstruată. Cauzele pot fi multiple: corpi străini, adenopatii compresive, tumori endobronşice Peradiografiatoracica– opacitate retractilă, atragerea de partea bolnavă atraheei, diafragmului, cordului

15. METASTAZE PULMONARE

16. Indicatii • Indicatiidiagnostice: • pleureziicronice- ptdiagn. de neoplasm sau Tb, stadializare NBP si a mezoteliomului • Masepleuralefararevarsatlichidian • Pneumotoraxspontan • Tumorimediatinale • Bolipulmonaredifuzesiopacitatilocalizateperiferice Indicatiiterapeutice • Evacuareadepozitelor de fibrina, membranelorpiogene, a cheagurilorlizaaderentelor, deschidereapleureziilorinchistate, pleurodezachimica, extragerecorpistrainiintrapleuralietc

17. Bronhografia este examenul radiologie prin care se pune în evidenţă arborele bronşic după introducerea substanţei de contrast (lipiodolului) în căile respiratorii cu ajutorul unei sonde. • Lipiodolul se elimină rapid prin expectoraţie sau se resoarbe; nu se administrează la pacienţi alergici la iod şi în timpul bolilor pulmonare acute. • Metoda permite precizarea sediului şi întinderea dilataţiei bronşice, a stenozelor bronşice, a unor leziuni tuberculoase sau cancere bronşice.

18. Rolul asistentei: • va explica pacientului necesitatea investigaţiei radiologice, va anunţa momentul şi locul efectuării, îi va acorda sprijinul necesar în funcţie de nevoile acestuia; • pregătirea materialelor necesare; • se anunţă pacientul să nu mănânce în dimineaţa examenului; • în timpul examinării pacientul va fi aşezat în decubit dorsal, serveşte medicul cu materiale şi instrumente necesare efectuării anesteziei locale şi introducerii substanţei de contrast în arborele bronşic; • va ajuta pacientul să-şi schimbe poziţia - decubit lateral stâng, drept, poziţie Trendelenburg, etc. • după examinare avertizează pacientul să nu mănânce şi să nu bea timp de 2 ore (până la dispariţia efectului anesteziei); • atenţionează pacientul să colecteze sputa cu substanţa de contrast în scuipătoare (să nu o înghită).

19. Determinarea gazelor sanguine • Se recoltează sânge arterial din artera brahială, radială sau femurală din care se va determina saturaţia hemoglobinei în O2 (N>95 %) şi presiunea parţială a CO2 (N = 40±2mmHg).

20. Intervenţii nursing • pregătirea materialelor necesare: dezinfectant (alcool), tampon, leucoplast, compresă sterilă, ace, seringi; • după puncţionare se va comprima locul puncţiei, aproximativ 3 minute pentru a preveni formarea unui hematom, apoi se aplică o compresă sterilă; • notarea datelor personale şi trimiterea probei la laborator. Scăderea saturaţiei Hb în O2 sub 95% defineşte hipoxemia iar creşterea CO2 peste 45 mmHg - hipercapnia; acestea sunt semne de insuficienţă respiratorie.

21. Toracocenteza • constain drenareaaeruluisau a lichidului din cavitateapleurala, prininsertiaunui ac saucateterprinpereteletoracic.

22. Pulsoximetria • este cea mai răspândită modalitate de monitorizare în anestezie şi terapie intensivă. • este o metodă continuă, noninvazivă de măsurare a nivelului saturaţiei de oxigen din sângele arterial. Măsurătoarea este efectuată prin plasarea senzorului uzual pe deget la adulţi şi pe mână sau picior la nou născuţi. • practic, pulsoximetria reprezintă un indicator global de oxigenare, fiind o modalitate de monitorizare atât cardio­vasculară cât şi respiratorie.

23. Pulsoximetria • există o echivalentă între SpO2 – PaO2 • 80­-100 mm Hg corespunde cu 95-­100% SpO2 • 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2 • 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2 Limitele metodei sunt date de prezenţa carboxihemoglobinei, de anemie, hipovolemie, hipotensiune, hipotermie, mişcare, agitaţie. Aparatul poate monitoriza saturaţia de oxigen şi pulsul pacientului pe o perioadă de până la 100 ore. Mic, cu greutate redusă, uşor de folosit este ideal în spitale, centre medicale, acasă înainte şi după efectuarea activităţilor sportive.

24. Pulsoximetru

25. Toracentezapunctiapleurala • utila in stabilireadiagnosticului de pleurezie( dupace a fostconfirmat radiologic si clinic)Se efectueaza un bilantbiochimic, citologicsi bacteriologic • Se foloseste in scopdiagnostic (bacteriologic, citologic) sauscopterapeutic-evacuator (pentruameliorareaventilatiei) precumsipentruintroducereaunormedicamente ( antibiotice, citostatice). • Concomitent se poate efectua biopsie pulmonară. • Se efectuează în spital în condiţii de asepsie. Trebuie să se obţină acceptul pacientului pentru a coopera în timpul aspiraţiei.

26. Materialenecesare • Solutieantiseptica -betadina; • Manusi sterile; • Compresesterile, leucoplast • Seringa mica - anestezic (10 ml); • Anestezic local (xilina); • Cateter • Seringamare (60 ml); • Robinetcu treicai: unulpentruseringa de 50 de ml, unulpentrutubul de aspiratiesicelalat se concteaza la cateter; • Tubulaturade plastic; • Recipient colector (1-2 L); • eprubete sterile

27. Pregatireapacientului • Fizicasipsihica • - se explică pacientului gestul medical ce urmează a fi efectuat,ratiunea acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a acestuia Manevra nu va fi facută fără consimtământul pacientului.

28. Pregatireapacientului • Premedicaţie: • se administrează codeină ,cu o oră inainte, pentru prevenirea tusei • atropină 1% s.c. administrată cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul vagal, în absenta contraindicaţiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronică de urină ) • Ne se administrează medicatie sedativă -benzodiazepine sau opiacee- datorită riscului de detresă respiratorie,în special la vârstnici

29. Pozitiapacientului • - clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie; • - poziţie sezândă, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului • poziţie sezândă, pe scaun,in lateral cu partea sanatoasă inspre spatarul acestuia,cu • bratul de partea sanatoasa sprijinit pe • spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra • capului, punandu-se în evidentă locul de • electie al punctiei.

30. Pozitiapacientului

31. Tehnica • dezinfectia regiunii cu tinctura de iod • anestezie strat cu strat (inclusiv pleura); • se asteapta 10-15 minute instalarea efectului • reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv; • cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei • aspirare de lichid, 20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;

32. Tehnica • in cazul punctiei terapeutice se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică. • închiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril. • eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corespunzător ,se vor transporta la laborator • se îndepartează materialele folosite respectând PU

33. Complicatii • Tulburari vagotonice: transpiratii reci,paliditate, bradicardie , hipotensiune arteriala- uneori sincope, lipotimii • Suprainfectia cu un germene piogen • Pneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu pleurezii neoplazice • Sindromul de intoleranta la evacuarealichidului (prea rapida)- senzatie de strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem pulmonar acut unilateral

34. Incidente • lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiată intercostal,hematom al peretelui → retragere a acului, compresie locală; • inteparea plamanului, cu scurgere de sange aerat → retragere a acului; • oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denotă evacuarea aproape totală a lichidului, fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistată cu cloazonări,după reverificare radiologică se va repeta puncţia la nivelul altui spatiu intercostal • punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic. • tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau intreruperea temporara a evacuării pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale

35. Toracoscopia • permite vizualizarea spatiului pleural • se pot explora si celelalte structuri: diafragm, mediastin, pericard, coaste , coloana vertebrala toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul pulmonar • se obtine astefel o vedere panoramica a structurilor intratoracice

36. Incizie mica a pielii Anestezie locala Tehnica cu trocarul mod. from Netter Atlas

37. Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus) Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest 2002;122:1530-1534

38. Inspectie directa prin intermediul toracoscopului Toracoscopie video asistata

39. Inducerea pneumotoraxului- se efectueaza toracenteza introducand aer dupa evacuarea lichidului si se controleaza radioscopic colapsul pulmonar obtinut Anestezie locala Introducerea trocarului(pacient culcat lateral pe latura sanatoasa)-incizia dermului ci bisturiul, deschiderea tes.subcutanate si musc cu foarfece cu vf boante- trocarul este introdus prin bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni neoplazice, o eventuala perforare secundara Tehnica de executie • Explorareacavitatiipleurale- pleura parietala, diafragmatica, viscerala • Biopsiipleurale • pulmonare • Drenajul pleural-reexpansionare • pulmonara, evaluare • de pierderi sanguine • Talcaj pleural-pneumotoraxspontan, pleureziineoplazicesicelerecidivante

40. Contraindicatii • Fibroze pulmonare grave • Anevrisme pulmonare arterio-venoase • Suspecti de chist hidatic • Hipertensiune pulmonara sigura • Leziuni pulmonare foarte vascularizate • Tulburari de coagulare • Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca si respiratorie severa

41. Complicatii • Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic) • Hemoragii masive- rar • Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de incizie parietala toracica • Emfizem subcutanat • Emfizem mediatinal- rar • Complicatii cardiace – anestezia e insuficenta • Embolia gazoasa • Fistula bronhopleurala • Perforarea plamanului