Helse eller forretning?

1. Helse eller forretning? KONFERANSE OM HELSEUTFORDRINGER Bjarne Jensen Høgskolen i Hedmark

2. Offentlig velferdsgoder Disponerer inntekter for å dekke fellesbehov/tjenester Resultat i form av økonomisk overskudd er irrelevant Resultat vanskelig å måle/lar seg ikke måle med enkle indikatorer Budsjett bindende vedtak om ressursbruk Regnskapet registrerer om midlene er brukt i henhold til vedtak Forretningsvirksomhet: Har kostnader for å skape inntekter. Budsjettets betydning omdiskutert. Internt dokument/løs plan for å skape størst mulig økonomisk resultat/profitt. Mål - maksimere økonomisk overskudd. Regnskapet viser det økonomiske resultat Forskjeller økonomistyring – forretning og offentlig velferdsgoder

3. Forskjell i økonomiprosess - forretning og offentlige velferdsgoder

4. Likevel er påstanden: Systemer for budsjett og regnskap utviklet for forretningsvirksomhet er bedre egnet til å løse offentlig virksomhets behov for økonomiske styring enn systemer utviklet med det som formål.

5. Økonomisk hovedutfordring • Ressursbehov ut fra medisinske muligheter , behov og ønsker om kvalitet i tjenestene overstiger de økonomiske rammer som fellesskapet kan disponere til disse tjenestene

6. Økonomiske hovedutfordringer Hovedspørsmål: • Hvor store ressurser skal helsesektoren disponere og hvordan skal de finansieres? • Hvordan skal ressursene fordeles på helse-tjenester og helseformål og mellom brukerne? • Hvordan skal vi organisere, styre og drive helsesektoren slik at ressursbruken blir mest mulig effektiv

10. Hovedkonklusjon • Norges ressursinnsats til helsetjenester ligger på gjennomsnittet for OECD-landene hensyn tatt til at landene bruker en større andel på helsetjenester jo høyere BNP er pr innbygger. • M.a.o. Vi prioriterer innsats til våre helsetjenester på normalnivået av det flertallet av OECD-landene gjør.

11. Utviklingstrekk offentlige helseutgifter i Norge pst.andel BNP

12. Nytt-spesialisthelsereformen 2002 • Eierskap og ansvar overført fra fylkeskommunen til staten • Ansvaret for tjenestene lagt til helseforetak organisert etter mal for aksjeselskap med styrer av "profesjonelle" styremedlemmer ikke folkevalgte • Økonomistyring endret ved at systemer for budsjettering og regnskap utviklet for styring av offentlige velferdstjenester erstattet av regnskapslovens bestemmelser alene.

13. Postulat om ny økonomistyring ”Gjennom de regionale HFs rapportering av økonomiske resultater etter regnskapslovens prinsipper, som foruten driftskostnader også synliggjør kostnadene ved bruk av kapital, og gjennom resultatrapportering som også kan pålegges statsforetak, vil departementet ha den nødvendige styringsmessige kontrollen med virksomhetenes resultater og evne til å nå de helsepolitiske målsettingene.” Ot.prop nr 66, 2000-2001. Kap 2.8.3

14. Begrunnelse for ny økonomistyring ”Det er for liten bevissthet om innsatsfaktoren kapital i dag. Det henger både sammen med system for bevilgningsmyndighet og måten dette håndteres på i dagens sykehusregnskap.Kontantprinsippet har bidratt til den lave bevissthet. Dette gjelder både bygninger og utstyr. Foretaksorganiseringer gjør at bruk av kapital må planlegges på en annen måte.... En foretaks-organisering med bruk av regnskapsprinsipper etter regnskapsloven vil inspirere til langt mer bevisste holdninger til kapital.” Helseforetaksprp.

15. Forskningrådets evaluering og økonomistyringssystemet ”Sykehusreformen medførte at man gikk fra kontantprinsippet til å bruke private regnskap eller "lønnsomhetsregnskap" i henhold til regnskapsloven.”

16. Forskningrådets evaluering av økonomistyringssystemet ”Den tradisjonelle forvaltningsstyring vektlegger den legale siden av styringen, mens spørsmålet om oppfyllelsen av politiske målsettinger har blitt overlatt til institusjonen selv. Atferdrsendringer ble skapt gjennom nye lover og regler og var på den måten toppstyrt. Den bedriftsøkonomiske styring derimot bygger på et vel gjennomtenkt incentivsystem som skal sikre at aktørene i bedriften agerer på den måten som gir best lønnsomhet for bedriften.”

17. Forskningrådets evaluering og økonomistyringssystemet ”Styring og atferd skapes i dette tilfelle gjennom at aktørene ute i organisasjonen antas å agere ut fra sine egeninteresser, dvs i tråd med incentivene . En konsekvens av mer bedriftsøkonomisk tenking er derfor at det oppstår to konflikterende styringssystem innen samme sektor, forvaltningsstyring og bedriftsøkonomisk styring.”

18. Forskningrådets evaluering og økonomistyringssystemet ”Samtidig så ser vi det som positivt at det finnes en streben etter å skape en bedre intern styring gjennom å bruke bedriftsøkonomiske incentivsystem.”

19. Styringsmetoder offentlig produksjon av tjenester Styres ikke som forvaltning (lov- og regelstyring) • Budsjett- og regnskapssystemer • Plansystemer • Organisering • Ledelsessystemer og -kultur • Utdanning, rekruttering og personalutvikling • Bedriftskultur og etikk

20. Målene for reformer i spesialisthelsetjenesten ”Pasientens behov er utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie. Dette skal prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester. Reformens overordnete målsetting er at helsetjenestens innhold skal bli bedre sett fra pasientens ståsted.” Heldeforetaksprp.

21. Målene for reformer i spesialisthelsetjenesten Verdigrunnlaget: • Velferdsstatens grunnleggende verdier om likeverd, rettferdighet og solidaritet. • Sikre alle tilgang til helsetjenester uavhengig av økonomi og bosted • Helsesektoren skal være underlagt politisk styring for å sikre nasjonale mål. Reformen skal gi sterkere statlig styring • Helsevesenet skal skape trygghet i samfunnet Helseforetaksprp.

22. Konklusjon • Kombinasjonen av forretningsbasert regnskap, foretaksorganisering med "profesjonelle" styrer som ikke representerer befolkningen og stykkpris-finansiering har to viktige virkninger: • Svekker overordnet politisk styring • Stimulerer økonomiske lønnsomhets-beregninger og ikke pasientenes behov

23. Forretningsregnskap gir feil bilde ”Utvalget har i begge foregående årsrapporter uttrykt bekymring for den økonomiske situasjonen i spesialisthelsetjenesten samlet sett. Utvalget er fortsatt opptatt av de fire forhold som ble påpekt slik i fjorårets rapport:

24. Forretningsregnskap gir feil bilde For det første synes underskuddene å vedvare For det andre var investeringene i perioden 2002 til 2005 høyere enn forutsetningene for samlede bevilgninger til regionale helseforetak

25. Forretningsregnskap gir feil bilde For det tredje var gjelden økende For det fjerde var det fremdeles stor diskrepans mellom regnskapsført resultat og det resultat som eier styrer etter. Utvalget finner at alle disse fire forhold synes å ha blitt ytterligere bekymringsfulle....”

26. Virkninger av overgangen til forretningsbaserte prinsipper Virkninger for helseforetakene av de forretningsbaserte prinsipper • Regnskapsmessige underskudd hvert år etter overgangen til de nye prinsipper – Akkumulert underskudd 18 milliarder kroner etter 5 år. • Framstår som konkursbo selv om de ikke er det. • Etter kommunale prinsipper ville de hvert år hatt positivt netto driftsresultat samtidig som det har vært investert 38 milliarder kroner i spesialist-helsetjenesten etter 2002. • Elendig økonomistyring – savner sidestykke når det gjelder offentlig tjenesteproduksjon i Norge. • Gir inntrykk av behov for omfattende strukturrasjonalisering i spesialisthelsetjenesten. Hovedspørsmål: • Er det forretningsbaserte regnskapssystemet egnet til å styre offentlig tjenesteproduksjon?

27. Oppsummering • Økonomisk hovedutfordring er gapet mellom ønsker om standard, tilbud og behandlingsmuligheter og mulig økonomisk ressurstildeling. Krever vanskelige politiske og faglige avveiinger uansett organisering og økonomistyringssystem. • Norges prioritering og bruk av ressurser til helsetjenester er pålinje med det som brukes i andre OECD-land tatt i betraktning vårt inntektsnivå

28. Oppsummering • Forretningsbasert regnskapssystem uegnet som økonomistyringssystem i offentlig helsetjeneste fordi: • Dårlig økonomistyring • Feil bilde av foretakenes økonomiske situasjon • Står i motsetning til målene og verdigrunnlaget for helsetjenesten • Organiseringen i helseforetak og stykkprisfinansiering stimulerer bedriftsøkonomiske lønnsomhetsvurderinger i stede for pasienten i sentrum • Mangel på samordnet budsjett og regnskap svekker politisk styring, helhetstenkning og kontroll Erstattes av lignende system som kommuner og fylkeskommuner bruker

29. Oppsummering • En effektiv helsesektor må baseres på utviklingsmetoder hvor medarbeidernes kunnskaper, motivasjon og engasjement utnyttes bedre i omstillingsprosessene. • Samarbeidet mellom kommunenes primære helse- og sosialtjenester og statens spesialisthelsetejeneste er avgjørende for den totale effektivitet i helsetjenestene