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Schizophrenie - schizophrene Psychosen

Vorlesungen ZM/ FHS 2010. Schizophrenie - schizophrene Psychosen. Prof. Dr. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital, 4020 Basel. schizophren?.

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Schizophrenie - schizophrene Psychosen

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Presentation Transcript

  1. Vorlesungen ZM/ FHS 2010 Schizophrenie - schizophrene Psychosen Prof. Dr. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital, 4020 Basel

  2. schizophren? Kopf einer Holzfigur (ca. 1600) der Rapanui auf den Osterinseln (Südpazifik), Musée d‘archéologie et d‘histoire (Pointe à Caillère), Montreal

  3. Wahn & Schizophrenie • Wahnentwicklungen (F 22): anhaltender Wahn (Paranoia, Eigengeruch, Dysmorphophobie, Eifersucht u.a.), ohne produktive Symptome oder Persönlichkeitsveränderungen • Schizophrenie (F 20): Wahn, Halluzinationen, katatone Symptome als akzessorische Symptome, daneben Grundsymptome: Störungen des Denkens (formal), der Affekte und der Person (Ich-Störung, Autismus)

  4. Krankheitsbild der Schizophrenie Grundsymptome: Trias von • Formale Denkstörungen • Störungen der Affektivität • Ich-Störungen (Person)

  5. Grundsymptome (Bleuler) • Formale Denkstörungen: • Störung der Assoziationen, Zerfahrenheit, Begriffszerfall, Kontamination, Begriffsverschiebung, Sperrung des Denkens oder Gedankenabreissen

  6. Grundsymptome (Bleuler) 2. Störungen der Affektivität: • Inadäquat, Ambivalenz, Instabile Stimmungslage, mangelnder Kontakt, affektive Steifigkeit, Verlust der Schwingungsfähigkeit, Ratlosigkeit, Gefühlsverarmung, depressive Verstimmungen oder Ekstase

  7. Grundsymptome (Bleuler) 3. Ich-Störungen: • Desintegration von Denken, Fühlen, Wollen, Handeln. Autismus, Entfremdungs-erlebnisse, Verlust des Ich-Gefühls und der Ich-Grenzen (Gefühl der Beeinflussung von Denken, Fühlen, Wollen)

  8. Akzessorische Symptome (Bleuler) • Wahn (Verfolgung, Beeinträchtigung, Kontrolle, Berufung etc.) • Halluzinationen (Stimmen) • Katatone Symptome (Motorik, Antrieb)

  9. Basisstörungen (Residual- oder Negativsymptome) • Konzentration, Denken, Gedächtnis • Erschöpfbarkeit: körperlich, psychisch • Erregbarkeit, Beeindruckbarkeit • Belastbarkeit (Stress), Ausdauer • Antriebsmangel, Gefühlsverarmung • Freudlosigkeit • sozialer Rückzug • sind auch Frühsymptome nach Süllwold,1986

  10. Unterformen schizophrener Psychosen • Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie (Wahnideen) • Katatonie (Erstarren, Erregung) • Hebephrenie (läppische Gestimmtheit, Rückzug) • Schizophrenia simplex (symptomarm) • Schizophrenes Residuum (Negativsymptome) • Koenästhetische Form (Leibgefühlsstörungen)

  11. Fallbeispiel: 26-jähriger Buchbinder Heredität (erbliche Belastung), Kindheit: • Mutter litt an manisch-depressiver Psychose, Suizid durch Selbstverbrennung als Pat. 13 Jahre alt war • Vater unbekannt; ev. aus Indien • wuchs bei Grosseltern auf, Mutter lebte in gleichem Haushalt, oft in Klinik

  12. Fallbeispiel: 26-jähriger Buchbinder Lebensgeschichte:Ausbildung, Beziehungen • unauffällige Kindheitsentwicklung • Primar-, Sekundarschule, Berufslehre, Arbeit bei Lehrfirma, gute Leistungen • Freundin seit einigen Jahren • Hobbies: Fussball („Pelé“), Ping-Pong (Nationalkader), Musik (eigene Band: Country Music „Johnny Cash“), Videofilme

  13. Fallbeispiel: 26-jähriger Buchbinder Krankheitsgeschichte:erster Schub • 23-jährig Selbstmordversuch durch Selbstverbrennung „aus heiterem Himmel“ • vorgängig hektische Tätigkeit mit Videofilm über Fussball (Montage von echten Fussballszenen mit „Pelé“ und eigenen Aufnahmen), Tonbandaufnahmen mit Band

  14. Fallbeispiel: 26-jähriger Buchbinder Krankheitsgeschichte:Verlauf erster Schub • Somatische Intensivbehandlung wegen schweren Verbrennungen an Oberkörper, Behandlung mit Neuroleptika, anschliessend Hospitalisation in PUK • ambulante Weiterbehandlung, lebt weiter bei alter Grossmutter • Wiederaufnahme der Arbeit scheitert an Konzentrationsstörungen, Verlangsamung, auch Sport nicht mehr möglich

  15. Fallbeispiel: 26-jähriger Buchbinder Krankheitsgeschichte (Fortsetzung): • bleibt angetrieben und sprunghaft, sucht nach Selbstverwirklichung in Musik und Religion (Bibel) • weitere Hospitalisationen wegen psychotischen Schüben nach Absetzen der Medikamente (fehlende Krankheitseinsicht) • starke Gewichtszunahme unter Neuroleptika • aktuelle Hospitalisation wegen Bahnfahrt nach Zürich ohne Billet in psychotischem Zustand

  16. Fallbeispiel: 26-jähriger Buchbinder • wünscht während Klinikaufenthalt Gespräch mit Psychiater, der ihn ambulant betreut • Videoaufnahme (01:41:48) • Welche psychopathologischen Phänomene können beobachtet werden ? Notieren Sie diese.

  17. Multifaktorielle Genese, biopsychosoziale Sicht :

  18. belastend: lebensverändernde Ereignisse unbekannte Situationen Reizüberflutung Rigidität schützend: gute soziale Integration soziale Unterstützung Lebenserfahrung Flexibilität Stressoren - Protektoren

  19. Erkrankung in Familie  keine Belastung bekannt ein Grosselternteil ein Elternteil ein Geschwister Zwilling (konkord.) Zwilling (diskord.) beide Eltern adoptierte Kinder (auch Zwillinge) Risiko der Erkrankung knapp 1% 1-2% 14% (5-10%) 16% (8-15%) 30-80% 20% 38-68% (50%) ähnlich wie in Ursprungsfamilie Rolle der Vererbung Süllwold,1986/Dilling,Reimer, Arolt 2001

  20. Verlauf und Prognose • Schubweiser Verlauf • Prodromalstadium (Früherfassung!) • Folgenlose Abheilung: ca. 30% • Mit Rückfällen und leichtem Residuum: ca. 30% • Beträchtliches Residuum bis schwere Defekte: ca. 30% • Suizidrate: ca. 5% (über gesamten Verlauf)

  21. Behandlungsmöglichkeiten Medikamente: • Neuroleptika gegen Erregung und Wahn, Sedation, Rückfallprophylaxe • klassische Neuroleptika • "atypische" Neuroleptika Psychotherapie: • Stress- und Krankheitsbewältigung, Kommunikations- und Sozialtraining, Rehabilitation • Einzel-, Gruppen-, Sozial- (Milieu-), Familientherapie

  22. Klassische Neuroleptika: Eigenschaften und Nebenwirkungen (Auswahl) Präparate:Phenotiazine z.B. Dapotum; Thioxantene z.B. Fluanxol; Butyrophenone, z.B. Haldol • Haldol, Fluanxol, Dapotum: auch als Depotspritze • Clopixol, Entumin: stark sedierend • Semap: als Depottablette (1 x wöchentlich) Nebenwirkungen: Dämpfung, Müdigkeit, motorische (extrapyramidale) Störungen: • Frühdyskinesie (Schlundkrämpfe, Opistotonus) • Parkinsonsyndrom (med. bedingt, wie echt) • Akathisie (Unruhe, Tänzeln") • Spätdyskinesie (Bewegungsunruhe, rhytmische Bewegungen von Zunge/Mund, Hände, Füsse)

  23. Moderne (atypische) Neuroleptika: Eigenschaften und Nebenwirkungen (Auswahl) Vorteile:kaum bis keine extrapyramidale Störungen, wirksam gegen Minussymptome(Passivität) Präparate:Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa), Risperidon (Risperdal), Amisulpirid (Solian), Quetiapin (Seroquel), Aripiprazol (Abilify) u.a. • Risperdal als Depotspritze Nebenwirkungen: • Dämpfung, Müdigkeit, Gewichtszunahme, selten epileptische Anfälle • Leponex: Gefahr der schweren Agranulozytose

  24. Rückfallprophylaxe • Effizienz der Depot-Neuroleptika erwiesen: 40% statt 80% Rückfälle innerhalb 3 Jahren  Notwendigkeit einer konstanten Langzeitbetreuung • Negativer Einfluss der eines ungünstigen Familienklimas belegt: 50% Rückfälle gegenüber 21% bei günstigem Klima  Einbezug der Angehörigen, Psychoeduka-tion • Kognitive und soziale Defizite nachgewiesen  Trainingsprogramme angezeigt: Kognitive Therapie, soziales Kompetenz-training

  25. Schizophrenie Fallbeispiel 24-jährige Bäckerin

  26. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Heredität (erbliche Belastung): • Tante ms. soll an Depression gelitten haben; Mutter aus Italien, bei Geburt der Pat. 25 Jahre alt, wirkt sehr impulsiv und zwiespältig in ihrem Verhalten der Pat. gegenüber; Vater ebenfalls aus Italien, 10 Jahre älter als Mutter, angeblich arbeitsscheu, habe Familie verlassen als Pat. 8 Monate war.

  27. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Lebensgeschichte: Kindheit • In Basel vorerst in Kinderheimen (Wechsel mit 8 Monaten), dann ab 4-jährig in Tagesheim. Mutter arbeitet als Putzfrau in Spital. • Als Pat. 7-jährig Geburt einer Schwester aus neuer Partnerschaft der Mutter. Freund stammt aus Spanien, keine Heirat aber gemeinsame Wohnung. Sprachprobleme, da Mutter italienisch oder mit Freund spanisch sprach, Pat. aber deutschsprechend aufgewachsen war. Mutter wirkte fremd für sie. Pat. fühlte sich Schwester gegenüber benachteiligt.

  28. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Lebensgeschichte: Ausbildung, Beziehungen • Je 4 J. Primar-, Sekundarschule in Basel, 1 J. BWK • 16-j. erste Beziehung zu 10 J. älterem Mann, Cannabiskonsum • Lehre als Bäckerin/Konditorin (Abschluss). Fristlose Kündigung an Arbeitsstelle wegen Unkonzentriertheit. • 19-j. Freundschaft mit aus Spanien stammendem Koch, ab 20-j. gemeinsame Wohnung; anfänglich enge Beziehung zu "Schwiegereltern" und gute Akzeptanz bei Mutter, dann zunehmende Spannungen und totale Ablehnung durch Mutter ("hat Tochter krank gemacht").

  29. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Krankheitsgeschichte: erste Krise (Schub) • 20-jährig nach Autodiebstahl in Ferien zunehmend ängstlich, nervös, unkonzentriert. • Ca. 6 Monate später rasche Zunahme der Störungen: Pat. erregt, schlägt Kopf gegen Wand, aggressiv, angetrieben, perseverierend, teils läppisch lächelnd; isst und schläft kaum; glaubt schwanger zu sein, meint alle redeten und lachten über sie, hört Stimmen, Wahnideen (glaubt durch Handbewegung Einfluss auf Welt der Heiligen nehmen zu können).

  30. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Krankheitsgeschichte: erste Krise (Schub) • Nach kurzer ambulanter Behandlung mit Neuroleptika, Hospitalisation in Kriseninterventionsstation nach Suizidversuch durch Tabletten-Intoxikation • Besserung unter höher dosierter Medikation, Stabilisierung im Verlauf der nächsten 6 Monate • Abbruch der Behandlung nach Arztwechsel

  31. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Krankheitsgeschichte (Fortsetzung): • 22-jährig erneute Krise mit ähnlichen Symptomen, nach Entlassung an Arbeitsplatz wegen Unzuverlässigkeit • Wiederaufnahme der neuroleptischen Behandlung • 2. Hospitalisation in Krisenstation; Gespräche mit Pat., Freund, Mutter: Ambivalenzkonflikt (zwischen Freund und Mutter hin- und hergerissen) • 3. Hospitalisation in Psych. Klinik für 4 Monate(freiwilliger Eintritt), kehrt zu Freund zurück • Arbeitsversuch in freier Wirtschaft scheitert an Verlangsamung der Patientin • starke Gewichtszunahme, pflegt sich weniger.

  32. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Weiterer Krankheitsverlauf, Behandlung: • Sozialpsychiatrische Betreuung einschl. Gruppentraining (Wahrnehmung, Kommunikation, soziale Kompetenz) und Familiengespräche, weiter Depot-Neuroleptika • berufliche Eingliederung via IV an geschütztem Arbeitsplatz • Trennung von Freund, wohnt wieder bei Eltern und Schwester: starke Spannungen, da Pat. als faul und unfair und nicht als krank erlebt wird.

  33. Fallbeispiel: 24-jährige Bäckerin Weiterer Krankheitsverlauf, Behandlungsabbruch: • 24-jährig: Stabilisierung, Depot-Medikamente abgesetzt, sporadische Einnahme p.o., schwankende Leistungen ("Löcher") an befristetem geschütztem Arbeitsplatz. • Auszug von zu Hause in Übergangswohnheim, später eigene Wohnung. • Wird arbeitslos, sucht Stelle in freier Wirtschaft. Behandlung abgebrochen. • Taucht 10 Jahre später zufällig auf wegen Krise an Arbeitsplatz, hat inzwischen 2 Kinder (geschieden) • Stabilisierung mit Neuroleptika, findet neue Stelle.

  34. Ende

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