PEDİATRİK ASTIM TANI VE TEDAVİSİNDE PRATİK VE GÜNCEL YAKLAŞIM Vaka örnekleri

1. PEDİATRİK ASTIM TANI VE TEDAVİSİNDE PRATİK VE GÜNCEL YAKLAŞIM Vaka örnekleri İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Alerji Bilim Dalı Doç Dr Zeynep Tamay

2. 5 yaşında erkek çocuğu • Şikayet: Öksürük, ateş • Öykü • 15 gün önce iki-üç gün süren ateş ve öksürüğü olan hastaya evde 5 gün oral amoksisilin-klavuonat verilmiş ve ateşi düşmüş. • Bir hafta sonra ateşinin tekrar yükselmesi ve öksürüğünün devam etmesi üzerine özel bir hastaneye götürülen hasta yatırılmış.

3. Özgeçmiş: • 3 yaşındayken 4-5 kez hışıltılı atakları olmuş, o dönem evde nebulizatör ile aralıklı ventolin ve 2 ay süre ile montelukast kullanmış. Sonrasında profilaktik tedavi almamış ve herhangi bir şikayeti olmamış • Bu yıl sonbaharda yuvaya başladıktan sonra sık solunum yolu enfeksiyonu geçiriyor. Son 3 aydır sık antibiyotik kullanıyor ve tekrarlayan öksürükleri var • Aşıları tam, 3 hafta önce suçiçeği aşısı yapılmış.

4. Soygeçmiş: • 10 yaşındaki ablası daha önce bronşiyal astım tanısıyla inhale kortikosteroid kullanmış, şu an kullanmıyor • Baba daha önce bronşiyal astım tanısı almış, profilaktik ilaç kullanmıyor

5. Hastaneye yatışta fizik muayene bulguları • Tartı: 22 kg (75-90 p) • Boy: 110 cm (50-75 p) • Ateş: 39C DSS: 44 NDS: 120 TA:100/70 mmHg • Genel durum orta; taşipneik, dispneik; sağ üst lobda krepitan raller; tüm alanlarda ekspiratuar ve inspiratuar sibilan raller(+).

6. Laboratuar bulguları • Tam kan sayımı: WBC: 18.000 /mm3 Hb: 12,8 g%dl Htc: 37% Plt: 380.000/mm3 • Periferik yayma: %80 PNL, %15 lenfosit; %5 eozinofil • ESR: 80 mm/h • CRP: 60 (N<0,5 mg/dl) • Kan biyokimyası: Normal

7. Hastaneye başvuruda akciğer grafisi

8. Ne yaparsınız? • Parenteral antibiyotik, antipiretik ve salbutamol • Parenteral antibiyotik, antipiretik, salbutamol ve toraks BT • Parenteral antibiyotik, antipiretik, salbutamol ve kemik iliği aspirasyonu

9. Pozitif bulgular • Pozitif akut faz reaktanları • Göğüs grafisi bulguları • Öksürük, ateş • Bir hafta önce solunum yolu enfeksiyonu geçirme • Son 3 aydır sık solunum yolu enfeksiyonu öyküsü • Taşipne, dispne • Oskültasyon bulguları • Daha önce geçirilmiş hışıltılı ataklar ve montelukast kullanımı • Atopi için pozitif aile öyküsü

14. Yatırıldığı hastanede seftriakson ve klaritromisin başlanıyor, günde 4 kere nebulizatör ile ventolin veriliyor. • Bir hafta sonunda radyolojik görünümde belirgin değişiklik olmaması nedeniyle ailenin isteğiyle hastanemize ileri tetkik ve tedavi için gönderiliyor

15. Fizik muayene: • Tartı: 21 kg (75-90 p) • Boy: 110 cm (50-75 p) • Ateş: 36C NDS: 92 DSS: 24 • Genel durum iyi, şuur açık, solunum rahat, dinlemekle sağda yaygın sibilan raller var, ekspiryum uzun. • Diğer sistem bulguları normal

16. Laboratuar tetkikleri

18. CRP: 1 mg/dl (N <0.5 mg/dl) ESR: 11 mm/s Serum biyokimyası: Normal sınırlarda TİT: normal Laboratuar tetkikleri

20. Ön tanınız nedir? • Tedaviniz ne olurdu?

21. Ön tanı: Bronşiyal astım + pnömoni • Tedavi: Seftriakson + klaritromisin Sistemik steroid Nebulize ventolin

22. Laboratuar tetkikleri • PPD: 0 mm (4 mm.lik BCG izi var) • IgA: 123 mg/dl • IgM: 195 mg/dl • IgG: 1023 mg/dl • IgE: 206 IU/l • Ter testi: 20 mmol/L • Dışkıda yağ (-), kimotriptik aktivite: normal sınırlarda • AMS-ARB (3 kez): negatif • Anti-mycoplasma IgM: negatif

27. Tanı: Bronşiyal astım + geçirilmiş toplum kökenli pnömoni • Tedavi: inhale kortikosteroid

28. Vaka 2 • 18 aylık erkek çocuğu acile öksürük, hışıltı ve nefes almada güçlük şikayetiyle getirildi. • 8 aylığa kadar belirgin bir şikayeti olmayan hastanın 8 aylıktan itibaren aralıklı ancak sık olarak alt solunum yolları ile ilgili semptomları oluyor

29. Vaka 2 • Annesi her ataktan önce tipik olarak burnunun aktığını, sonra öksürük eklendiğini, 12 saat içinde de hışıltı ve nefeste zorlamasının başladığını söylüyor. • Çocuğun bazen çok oynadığında öksürükleri oluyormuş • Özgeçmiş: NSD, miadında; DT: 3600 gr, anne sütü almamış, aşıları ayına uygun • Aile öyküsü: Özellik yok; anne 5 yıldır sigara içiyor; hamile iken de sigara kullanmış, hala da evin balkonunda içiyor; tek çocuk

30. Fizik muayene: • Tartı: 25 p • Boy: 25 p • Ateş: 37C DSS: 42 NDS:100 • Genel durumu iyi. Hafif solunum sıkıntısı var; hafif subkostal çekilmeleri var; dinlemekle yaygın ekspiratuar sibilan raller (+). Diğer sistem muayeneleri normal.

31. TKS: WBC: 12.000 /mm3 Hb: 11,5 g%dlHtc: 33% Plt: 200.000/mm3 • Periferik yayma: %20 PNL, %78 lenfosit; %2 eozinofil • ESR: 15 mm/h • CRP: 0,9 (N<0,5 mg/dl) • Kan biyokimyası: N

32. Pozitif bulgular • 8 aylıktan itibaren virüsün tetiklediği hışıltılı ataklar, • Annenin sigara içiyor olması, • Solunum sıkıntısı • Egzersizle öksürük • Oskultasyon bulguları • Göğüs grafisi bulguları

33. Epizodik hışıltı Okul çağında devam sonrasında düzelme 6 yaştan önce düzelme Çoklu-uyaranla tetiklenen hışıltı • Epizodik (viral) hışıldayanlar • (episodic viral wheeze/intermittent wheeze) • Geçici erken hışıldayanlar • Non-atopik hışıldayanlar • Çoklu uyaranla hışıldayanlar (astım) • (multiple trigger wheeze) • (virus, ağlama, gülme, egzersiz, allerjenler, nem) • Atopik astım

34. Geçici erken hışıldayanlar Risk faktörleri • Sigara (hamilelikte, postnatal) • Premature doğum • Genç annelerin çocukları (düşük doğum tartısı) • İlk aylarda yuvaya giden çocuklar • Evde büyük kardeşi olanlar • Biberonla beslenme • Erkek cinsiyet (kız havayolu > erkek havayolu) Hışıltılı bebeklerin %60’ı Semptomlar ilk yaşta başlar Ataklar 3-5 yaşlarda biter Ailede astım öyküsü YOK Aile ve çocukta allerji YOK Virüslerin tetiklediği hışıltılı ataklar

35. Non-atopik hışıldayanlar • 0-3 yaş hışıltılı çocukların %20 ’si • Kışın virüslerin tetiklediği hışıltılı ataklar • 0-1 yaş arası RSV-ASYE geçirenler • Postnatal SFT: normal • 11. yaşta SFT’de hafif düşüş (+); BD’e yanıtlı • Daha hafif seyirli

36. Ön tanı • Tanı: Virusun tetiklediği hışıltılar • Tedavi: oral montelukast inhale KS Episodik inhale KS/LTA ?

37. Vaka 3 • 8 yaşında, erkek hasta • İki yaşında iken allerjik bronşiti olduğu söylenmiş; iki –üç yıl aralıklı astım tedavisi görmüş; 1 yıl evde nebulizerle ilaç kullanmış; ara ara İKS, LTA kullanmış • Son 4 yıldır iyileşmiş; astım ilacı kullanmıyormuş • Altı ay önce üşüttüğü için bronşit olmuş; 1 gün hastanede yatmış; çıkarken İKS verilmiş • Ancak ilaç kullanmasına rağmen biraz koşunca öksürükleri var; okullar açıldığından beri, iki aydır çok sık hasta oluyor

38. Ne yapalım? • İKS’in dozunu arttıralım • İKS yerine LTA kullanalım • LTA ekleyelim • İKS/ LABA kombinasyonuna geçelim

39. Astım tanısını almış, ilaç kullanıyor Astımı kontrol altında mı?

40. Astım kontrol basamakları

41. GINA 2010 BASAMAK TEDAVİSİ AZALT ARTTIR Basamak 1 Basamak 2 Basamak 4 Basamak 3 Basamak 5

42. Ahmet’in aracı tüp kullanmadığını öğreniyorsunuz • Annesi çocuğun ilacı iyi çektiği düşünüyor; onun için aracı tüp kullanmyor • Yanınızda yaptığında doğru teknikle yapılmadığını görüyorsunuz

43. Astım kontrol altında değilse • Yanlış anlama, bilgi eksikliği • İnhalerlerin kullanımındaki zorluklar • Karmaşık reçeteler • Yan etkilerden korkma • Farklı beklentiler • Hastalığı ciddiye almama • Yanlış tanı • Tedaviye uyumsuzluk • Yetersiz inhalasyon tekniği (araç seçimi) • Eşlik eden hastalık (alerjik rinit; GER) • Sigara • Tedaviye yanıtta bireysel farklılıklar (astım fenotipleri) GINA Haughney J. et al.Respiratory Med. 2010;1-9

44. Teşekkürler