Leitlinien in der Allgemeinmedizin

1. Leitlinien in der Allgemeinmedizin Instrumente des Qualit�tsmanagement (Modul 5) Prof. Dr. med. D. Borgers Referentinnen: Anna Walczak (Matrikelnr: 2008766) Kristin Schr�der (Matrikelnr: 1951403) 21.04.2008

2. 2 Gliederung Was sind Leitlinien und wozu dienen sie? Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in Deutschland ? kurze Zwischen-Diskussion Modellprojekt �Haus�rztliche Leitlinien� Vorstellung der 1. DEGAM Leitlinie �Brennen beim Wasserlassen� Definition und Epidemiologie des Gesundheitsproblems Ziel des Beratungsanlasses Vorgehensweise Quellen

3. 3 1. Was sind Leitlinien und wozu dienen sie? �Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlagen f�r die gemeinsame Entscheidung von �rzten und deren Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen.� (Quelle: Deutsche Gesellschaft f�r Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM))

4. 4 1. Was sind Leitlinien und wozu dienen sie? Richten sich an �rzte und ihre Patienten zur gemeinsamen Entscheidungsfindung �ber eine sinnvolle Versorgung Werden deshalb auch als �shared decision-support system� bezeichnet Entwickelt nach den Prinzipien der �evidence-based medicine�

5. 5 1. Was sind Leitlinien und wozu dienen sie? Ziel: Hilfestellungen f�r eine individuell angemessene, aufgabengerechte allgemeinmedizinische Grundversorgung zu geben Sollen aufgrund der Informationsflut der medizinischen Literatur f�r eine bessere Transparenz sorgen (durch komprimierte Zusammenfassung praxisrelevanter Empfehlungen)

6. 6 1. Was sind Leitlinien und wozu dienen sie? Erm�glichen mehr Patienten eine optimierte und ggf. auch eine kosteneffektivere Versorgung Durch sie k�nnen Verbesserungspotentiale identifiziert und die Wahrscheinlichkeit erw�nschter Outcomes erh�ht werden Markierung von Wissensl�cken und zuk�nftigem Forschungsbedarf

7. 7 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D 1924: �Leits�tze des Reichsgesundheitsrates f�r eine sparsame und doch sachgem��e Behandlungsweise der Kranken durch �rzte�

8. 8 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D 1993: Sondergutachten zur Verteilung der Gesundheitsleistungen und-Ressourcen angesichts der demographischen Entwicklung und der eingeschr�nkten Finanzmittel? �Arbeitsgemeinschaft zur F�rderung der Qualit�tssicherung in der Medizin�

9. 9 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D 1995: Gr�ndung �rztliche Zentralstelle Qualit�tssicherung (�ZQ)? Sammlung von diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien (Standards) durch Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft (AWMF) ? Problem: die Mehrheit der Leitlinien war mit geringer Evidenz? Forderung der �ZQ nach Evidenzstufen (�level of evidence� zur Bewertung des Umfangs und der Qualit�t der wissenschaftlichen Nachweise

10. 10 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D Staatliche Vorgabe (1999):? �Ziele f�r eine einheitliche Qualit�tsstrategie im deutschen Gesundheitswesen� (72. GMK der L�nder): �Bis zum 1.1.2005 sind �rztliche Leitlinien und Pflegestandards in der Diagnostik und Behandlung von 10 priorit�ren Krankheiten von den Spitzenorganisationen anzuerkennen.�

11. 11 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D Gesetzliche Verankerung (2000):� 137e Abs. 1 SGB V : �Der Koordinierungsausschuss soll insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien f�r eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckm��ige und wirtschaftliche Leistungserbringung f�r mindestens 10 Krankheiten pro Jahr beschlie�en, bei denen Hinweis auf unzureichende, fehlende oder �berm��ige Versorgung besteht und deren Beseitigung die Morbidit�t und Mortalit�t der Bev�lkerung nachhaltig beeinflussen kann [...]� (Aufsicht f�hrt das BMG)

12. 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D Problematik: Die Integration schon vorhandener, in Facharztbereichen entwickelter Leitlinien in die Allgemeinmedizin erwies sich als nicht umsetzbar? Entwicklung des Modellprojekts durch die DEGAM 12

13. 13 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D F�rdernde Faktoren:? Kritik an vorherrschender Inhomogenit�t im Prim�rarztsystem ? Sch�rfung der Sensibilit�t in Bezug auf Leitlinien? Identit�tssuche des Faches der Allgemeinmedizin ? Suche nach wissenschaftlicher Rechtfertigung? Es existierten keine wortf�hrenden Fachvertreter ? Bevorzugung der EbM- statt Konsensus-Leitlinien

14. 14 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D Hemmende Faktoren (1):? Geringe Institutionalisierung der Allgemeinmedizin an deutschen Universit�ten rechtfertigte die F�rderung der Leitlinienentwicklung in diesem Bereich? Es existierte nur eine geringe Zahl an �rzten, die kontinuierlich mit Leitlinien arbeiteten ? �bertragbarkeit von �k�nstlichen� Studiensituationen auf die Realit�t ist laut Allgemeinmedizinern nicht gegeben 

15. 15 2. Geschichtlicher Hintergrund � Leitlinienentwicklung in D Hemmende Faktoren (2): ? Leitlinien bearbeiteten selten Fragestellungen, die f�r die Patienten in der Hausarztpraxis Sinn machen (Patientenrelevanz)? Evidenz-Sicherung l�sst keinen Raum f�r Kommunikation (da diese nicht standardisierbar ist)? Notwendigkeit von speziellen Hausarztleitlinien

16. 16 Das Auditorium

17. 17 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� Ziel: Systematische Leitlinienentwicklung nach den Prinzipien der �EbM� Dabei ist �EbM��die Integration von klinischer Erfahrung, wissenschaftlicher Evidenz und Patientenbed�rfnissen.�(Quelle: S. Brockmann, 2004)

18. 18 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� DEGAM-Konzept (1):? Patientenanliegen als Ausgangspunkt f�r zu bearbeitende Leitlinien? Leitlinie beschreibt eine optimale Grundversorgung?Leitlinienentwicklung nach �EbM�-Prinzipien? 10-Stufenplan

19. 19 10-Stufen-Plan der DEGAM 

20. 20 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� DEGAM-Konzept (2): ? Panel-Befragung von 25 erfahrenen Allgemein�rzten aus Forschung, Lehre und Praxis? Beleg f�r einzelne Empfehlungen: In Langfassung 6 �level of evidence�, in Kurzfassung 3 �St�rken der Empfehlung�

21. 21 �level of evidence� 

22. 22 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� DEGAM-Konzept (3): ? Praxistest ? Telefon- und Praxisleitf�den f�r MitarbeiterInnen ? Patientenfaltbl�tter ? Modulaufbau der Leitlinie ? Integration der Module in Praxis-EDV ? Definition von Schnittstellen

23. 23 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� DEGAM-Konzept (4): ? Kosten-Nutzen und Kosten-Kosten Rechnungen werden ber�cksichtigt (gesundheits�konomische Auswirkung) ? Strategie zur Verbreitung, Implementierung und Evaluation ? Evaluationsziele- und Kriterien ? �berpr�fung der methodischen Qualit�t m. H. einer Checkliste der �ZQ

24. 24 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� Fertiggestellte Leitlinien: Brennen beim Wasserlassen M�digkeit Kreuzschmerzen �ltere Sturzpatienten Harninkontinenz Pflegende Angeh�rige Ohrenschmerzen Schlaganfall Herzinsuffizienz Rhinosinusitis

25. 25 3. Modellprojekt der DEGAM �Haus�rztliche Leitlinien� Leitlinien in der Entstehung: Husten Kopfschmerzen Demenz Halsschmerzen Alkoholprobleme Nackenschmerzen Brustschmerz Schwindel Schilddr�se Varikosis Kardiovaskul�re Pr�vention Geriatrisches Assessment

26. 26 4. Vorstellung der 1. DEGAM Leitlinie �Brennen beim Wasserlassen� Ver�ffentlichung im September 1999 G�ltig seit 31.12.2003 Verantwortlich f�r die kontinuierliche Aktualisierung und Bekanntmachung ist der �Arbeitskreis Leitlinien� in der Sektion �Qualit�tsf�rderung der DEGAM�

27. 27 4.1 Epidemiologie und Definition des Gesundheitsproblems H�ufigste Ursache: Harnwegsinfekte (HWI), sie werden bei ca. 60-79% der symptomatischen Patienten in haus�rztlichen Praxen diagnostiziert HWI geh�ren zu den h�ufigsten Krankheitsbildern in der Allgemeinpraxis In der Leitlinie werden neben dem HWI auch Alternativdiagnosen vorgestellt (z.B. Prostatitis)

28. 28 4.2 Ziel der Leitlinie Die qualitativ hochwertige haus�rztliche Versorgung durch eine sinnvolle Diagnostik sowie durch eine wirksame, angemessene und kosteng�nstige Therapie in der haus�rztlichen Praxis sicherstellen

29. 29 4.3. Vorgehensweise In der Anamnese nach komplizierenden Faktoren (wie z.B. Kinder, M�nner, Schwangere; Niereninsuffizienz etc.) suchen Urinuntersuchung Falls keine HWI: zuerst nur Beratung und symptomatische Behandlung (z. B. mit Paracetamol)

30. 30 4.3. Vorgehensweise F�r die meisten Untersuchungs- und Therapiema�nahmen wird dem Arzt ein �level of evidence� angegeben � so kann er die Verl�sslichkeit der Ma�nahmen besser einsch�tzen.

31. 31 4.3. Vorgehensweise Beim Vorliegen von komplizierenden Faktoren bzw. negativer Urinkultur:? seltene Ursache? ? weitere Untersuchungen!

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34. 34 Das Auditorium

35. 35 5. Quellen Brockmann, S. (2004): Haus�rztliche Leitlinien zwischen Erfahrung und �Evidence�. Omikron Publishing GmbH: D�sseldorf Leitlinien der DEGAM unter: http://www.degam.de/typo/index.php [Stand 16.04.2008] http://www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/deutsch/fachgesellschaften/degam/view#Warum [Stand 16.04.2008]