Oncologia Polmonare: migliorare l’efficienza della diagnostica Parte I

1. Oncologia Polmonare: migliorare l’efficienza della diagnosticaParte I Dott. Pierdonato BRUNO SC Pneumologia AOU Ospedali Riuniti di Trieste

2. DIAGNOSI del TUMORE POLMONARE Attualmente una diagnosi patologica “completa” di tumore polmonare è: morfologica, immunofenotipica e molecolare; inoltre un campionamento ottimale dovrebbe prevedere anche materiale per future indagini molecolari in vista di nuove applicazioni terapeutiche non ancora nella pratica clinica.

3. Gli approcci diagnostici non chirurgici per ottenere campioni biologici da un addensamento polmonare sospetto per neoplasia sono di due tipi: Percutaneo Broncoscopico Quale scegliere?

4. Tecniche di campionamento in broncoscopia - Lavaggio bronchiale e BAL - Brushing - Pinza bioptica - Agoaspirato

5. Broncoscopia e quadri TC Neoformazione centrale endoscopicamente visibile Neoformazione non interna alle vie aeree Neoformazione parenchimale

6. Neoformazione centrale endoscopicamente visibile Agoaspirato Biopsia Brushing Lavaggio

7. biopsia brushing agoaspirato necrosi parte vitale

8. biopsia agoaspirato parte vitale

9. Neoformazione non interna alle vie aeree Agoaspirato (TBNA) linfonodo sottocarenale DIAGNOSI: ADK polmone EGFR mutato esone 21

10. TBNA (Trans bronchial needle aspiration) Permette il campionamento di linfonodi/masse adiacenti alle vie aeree durante una fibrobroncoscopia esplorativa. Utile nella diagnostica di neoplasie (non solo polmonari) e nella stadiazione del parametro N. Sensibilità: 78%. Bruno P, Pisani L, Ricci A, Falasca C, Giarnieri E, Giovagnoli MR, Mariotta S. Cytology on transbronchial needle aspiration (TBNA): not only for lung cancer. Anticancer Res. 2010;30:4769-72.

11. EBUS –TBNA realtime Permette di praticare la TBNA sotto guida in real time con ecografo lineare. Lo strumento ha un diametro maggiore rispetto ad un normale fibrobroncoscopio, solitamente richiede una sedazione maggiore, non è possibile effettuare un’esplorazione delle vie aeree con questo tipo di ecoendoscopio. Costi elevati per lo strumento e la manutenzione. Sensibilità 94%. Effectiveness and safetyofendobronchial ultrasound transbronchialneedleaspiration a systematicreview. L Varela-Lema, A Fernandez-Villar, A Ruano-Ravina. Eur Respir J 2009; 33:1156-1164.

12. Neoformazione parenchimale ecografica agoaspirato Broncoscopia con guida fluoroscopica biopsia gps

13. Fibrobroncoscopia con ecografia radiale per lesioni periferiche La sonda ecografica munita di un catetere guida (guide sheat) viene inserita nel canale operativo di un fibrobroncoscopio standard. La resa migliore si ottiene con agoaspirato seguito da biopsia. L’ago riesce a campionare anche le neoformazioni esterne all’albero tracheobronchiale non raggiunte dalla pinza. Sensibilità 70% per lesioni > 2 cm, 40% per lesioni <2 cm. Factors related to diagnostic yield of transbronchial biopsy using endobronchial ultrasonography with a guide sheath in small peripheral pulmonary lesions. Yamada N, Yamazaki K, Kurimoto N, Asahina H, Kikuchi E, Shinagawa N, Oizumi S, Nishimura M. Chest. 2007;132:603-8. Endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration increases the diagnostic yield of peripheral pulmonary lesions: a randomized trial. Chao TY, Chien MT, Lie CH, Chung YH, Wang JL, Lin MC. Chest. 2009;136:229-36.

14. Fibroboncoscopia con guida fluoroscopica L’addensamento polmonare periferico può essere campionato mediante fibrobroncoscopia con guida fluoroscopica, la resa migliore si ha utilizzando l’ago e la pinza in successione nella stessa seduta. L’ago riesce a campionare anche le neoformazioni esterne all’albero tracheobronchiale non raggiunte dalla pinza. Sensibilità 70% per lesioni periferiche > 2 cm. Sensibilità 33% per lesioni periferiche < 2 cm. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest. 2003;123:115S-128S.

15. Sistema di navigazione endobronchiale GPS per lesioni periferiche Ricostruzione tridimensionale dell’albero Tracheobronchiale mediante punti di repere endoscopici e TC. Guida con tecnologia GPS al prelievo. Costo molto elevato della strumentazione. Sensibilità 70% per lesioni > 2 cm. Dooms C, Seijo L, Gasparini S, Trisolini R, Ninane V, Tournoy KG. Diagnostic bronchoscopy: state of the art. Eur Respir Rev 2010;19:117;229-236.

16. Sistema di navigazione endobronchiale GPS per lesioni periferiche Diagnosticyieldishighlydependent on the presenceof a bronchussign on CT imaging. Luis M. Seijo, Juan P. de Torres, Maria D. Lozano, GorkaBastarrika, Ana B. Alcaide, Maria M. Lacunza, Javier J. Zulueta. “DiagnosticYieldofElectromagneticNavigationBronchoscopyIsHighlyDependent on the Presenceof a BronchusSign on CT Imaging. ResultsFrom a ProspectiveStudy”. Chest 2010,138; 1316-1321.

17. Neoformazione periferica: approccio non endoscopico Agobiopsia polmonare tc guidata Carcinoma polmonare squamoso

18. Agoaspirato/biopsia transtoracica Guida TC Guida Fluoroscopica Per le lesioni >1,5 cm la sensibilità delle due tecniche di guida è simile (90-95%). Per le lesioni di diametro inferiore la guida fluoroscopica ha una bassa sensibilità che comunque dipende molto dalla localizzazione e dall’esperienza dell’operatore, la guida TC ha una sensibilità del (70-75%). Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest. 2003;123:115S-128S.

19. COMPLICANZE PNX con drenaggio 15-20% post agobio polm tc guid pnx dx drenaggio pleurico dx Tomiyama N et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions : A survey of severe complication Eur J Radiol 2006.

20. COMPLICANZE e COSTI Toloza EM et al. Invasive staging of NSCLC. Chest 2003. Facciolongo, Gasparini et al. Incidence of complications in bronchoscopy.Monaldi Arch Chest Dis 2009. Tomiyama N et al. CT-guided needle biopsy of lung lesions : A survey of severe complication Eur J Radiol 2006. Assessorato alla Sanità della Regione Lazio: Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere e di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti erogatori pubblici e privati. Bollettino ufficiale Regione Lazio 2007.

21. R.O.S.E. Rapid On Site cytologic Examination • Permette di governare la procedura di prelievo. • Metodiche più usate: Hemacolor • Lo striscio è pronto per la lettura in circa 30’’ • Il vetrino può essere postfissato e ricolorato. Bruno P, Ricci A, Esposito MC, Scozzi D, Tabbì L, Sposato B, Falasca C, Giarnieri E, Giovagnoli MR, Mariotta S. “Efficacy and cost effectiveness on rapid on site examination (ROSE) in management of patients with mediastinal lymphadenopathies. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:1517-22. Trisolini R, Cancellieri A, Tinelli C, Paioli D, Scudeller L, Casadei GP, Parri SF, Livi V, Bondi A, Boaron M, Patelli. Rapid On-site Evaluation of Transbronchial Aspirates in the Diagnosis of Hilar and Mediastinal Adenopathy: A Randomized Trial. Chest 2011;139:395-401.

22. ROSE Papanicolau TBNA linfonodo sottocarenale metastasi di carcinoma squamoso della cervice uterina

23. Campioni biologici per analisi molecolare Può essere usato sia materiale citologico che istologico (75% tum. polm. solo citologia o piccole biopsie) purchè qualitativamente accettabile: il campione per analisi di biologia molecolare dovrebbe contenere un sufficiente numero di cellule neoplastiche (circa 100) ed essere contaminato il meno possibile da materiale cellulare “normale”. Fondamentale è l’allestimento del preparato in corso di prelievo (citoincluso, fissazione in alcool/formaldeide ecc.). histology Sulpher JA1, Owen SP, Hon H, Tobros K, Shepherd FA, Sabri E, Gomes M, Sekhon H, Liu G, Canil CM, Wheatley-Price P Clin Lung Cancer. 2013;14:238-44.Epub 2013Factors influencing a specific pathologic diagnosis of non-small-cell lung carcinoma. . Bruno P, Mariotta S, Ricci A, Duranti E, Scozzi D, Noto A, Mancini R, Giarnieri E, Giovagnoli MR. Reliability of Direct Sequencing of EGFR: Comparison between Cytological and Histological Samples from the Same Patient. Anticancer Research 2011;31:4201-10. Travis WD. Pathologic Diagnosis of Advanced Lung Cancer Based on Small Biopsies and Cytology: A Paradigm Shift,. J Thor Oncol 2010; 5:411-414. Nizzoli R, Tiseo M, Gelsomino F, Bartolotti M, Majori M, Ferrari L, De Filippo M, Rindi G, Silini EM, Gguazzi A, Ardizzoni A. Accuracy of fine needle aspiration cytology in the pathological typing of non-small cell lung cancer. J Thor Oncol 2011; 6:489-93.

24. Approccio diagnostico alla neoformazione polmonare No la giusta alternativa………. Interna alle vie aeree Esterna in contatto con le vie aeree “Parenchimale” Periferica FBS+TBNA FBS FBS+guida Percutanea Ebus+TBNA Percutanea Mediastinoscopia ……….ma la giusta sequenza

25. GRAZIE per l’attenzione

26. Percorso assistenziale paz con sospetta neoplasia polmonare Pz con addensamento/nodulo polmonare Visita ambulatoriale/consulenza pneumologica DH Pneumo – biopsia percutanea polmonare Fibrobroncoscopia diagnostica/stadiativa Fibrobroncoscopia stadiativa nel caso di neoplasia

27. L’esame endoscopico ha rivelato metastasi endobronchiali in 72/540 pts (12,6%). Gasparini S, Zuccatosta L, Zitti P, et al. Integration of TBNA, and TCNA in the diagnosis of peripheral lung nodules: influence on staging. Ann Ital Chir 1999;70:851–855. Nel sospetto di un tumore polmonare l’esame broncoscopico andrebbe sempre praticato sia a fini diagnostici che stadiativi in quanto eventuali metastasi endobronchiali alla tc potrebbero non evidenziarsi.

28. DIAGNOSI e STADIAZIONE del TUMORE POLMONARE Anamnesi (fumo, età, razza, sesso, ecc….) Esame obiettivo TC total body Fibrobroncoscopia (Agobiopsia percutanea) Scintigrafia Ossea Spirometria globale Emogasanalisi ai fini dell’intervento chirurgico