ERISKIN KARDIYAK CERRAHIDE ANESTEZI

1. ERISKIN KARDIYAK CERRAHIDE ANESTEZI

2. KARDIYOVASK�LER FIZYOLOJI Kalp Atrium ve ventrik�llerden olusan iki paralel pompa sistemidir. Primer g�revi dokulara yeterli oksijen sunumunu saglamaktir. Doku oksijen sunumu (DO2) = CO x CaO2 CO = Atim vol�m� x kalp hizi CI = CO/BSA

3. KARDIYOVASK�LER FIZYOLOJI Atim vol�m�n� etkileyen fakt�rler Preload Afterload Kontraktilite

4. KARDIYOVASK�LER FIZYOLOJI Preload Sol ventrik�l end-diastolik basin� Sol atrial basin� Pulmoner arter basinci Pulmoner kapiller basin� CVP Sag atrial basin�

5. KARDIYOVASK�LER FIZYOLOJI Afterloadu etkileyen fakt�rler Ventrik�ler duvar kalinligi Periferik vask�ler tonus SVR= [(MAP-CVP) x 80] x CO B�y�k arterlerin kompliansi Kan viskozitesi

6. KARDIYOVASK�LER FIZYOLOJI Sistolik fonksiyon EF ile belirlenir EF = EDV-ESV/EDV Diastolik fonksiyon doppler EKO ile belirlenir Erken tepe akimi/Ge� akim <1, diastolik disfonksiyon

7. Koroner Kan Akimi Koroner perf�zyon basinci (CPP) CPP = Diastolik aort basinci-Sol ventrik�l end-diastolik basin� Koroner vask�ler rezistans DPTI (diyastolik basin� zaman indeksi) DPTI=CPP x diyastol s�resi TTI=sistolik kan basinci x sistol s�resi DPTI/TTI=1 (endokardiyal canlilik)

8. Miyokard Oksijen Dengesini Etkileyen Fakt�rler Miyokard oksijen sunumunu azaltan fakt�rler Koroner kan akiminda azalma Tasikardi, hipotansiyon, preload artisi, hipokapni, koroner vazospazm Oksijen i�eriginde azalma Hipoksi, anemi, hemoglobin oksijen afinitesinde artis Miyokard oksijen gereksiniminin artmasi Tasikardi, duvar gerginliginde artma, kontraktilitede artma

9. Preoperatif Degerlendirme Anamnez Koroner arter hastaligi Kalp yetmezligi Aritmi Hipertansiyon Diger hastaliklar Diabetes mellitus Hipotiroidizm, hipertiroidizm Feokromasitoma Anemi,Hemoglobinopati Koag�lopati Astim, KOAH Pulmoner emboli Pn�moni T�berk�loz Siroz

10. Fizik Muayene Kan basinci Kalp hizi, ritm Kapiller dolum Siyanoz Periferik �dem Organomegali (hepatomegali) Kalp ve akciger osk�ltasyonu V�cut isisi, agirligi Nabiz dolgunulugu ve lokalizasyonlari

11. Laboratuvar Koroner arter hastaligi Egzersiz elektrokardiyografi Koroner angiografi ve sol ventrik�lografi Radyon�klid anjiyografi Kapak hastaligi Ekokardiyografi Radyon�klid anjiyografi Kardiak kateterizasyon Diger (tam kan, koag�lasyon profili, BUN, kreatinin, elektrolitler, total protein, albumin, LDH, SGOT, CPK, a�lik kan sekeri,idrar analizi)

12. Monitorizasyon Invaziv arteriyel kan basinci Radial Ulnar Brakial Femoral EKG Santral ven�z ve pulmoner arter basin�lari Idrar �ikisi V�cut isisi Arteriyel kan gazi Koag�lasyon analizi Trans�zafagiyal ekokardiyografi Serebral monitorizasyon Transkranial doppler

13. Premedikasyon Diazepam1,2 0,1-0,2 mg/kg IM (operasyondan 2 saat �nce) Morfin1,2 0,5 mg/kg IM (operasyondan 1/2 saat �nce)

14. Premedikasyon Skopolamin Sedatif,amnezik,antiemetik etki Yogun antisialojik etki,postoperatif konf�zyon �-blokerler Myokardiyal iskemi riskini azaltir (operasyondan 1-2 saat �nce, tek doz ) KPB �ncesi tasikardi,hipertansiyon ve disritmileri azaltir

15. Premedikasyon Ca kanal blokerleri Myokardiyal iskemi ve MI insidansinda azalma1 Angina pektoris,hipertansiyon ve disritmilerin kontrol�2 Sistemik vask�ler rezistansta azalma3 Atriyoventrik�ler iletim blogu3

16. Premedikasyon Klonidin(a2 adrenerjik agonist) Opioid gereksinimini azaltir1 Postoperatif mekanik ventilasyon s�recini kisaltir 2 ACE inhibit�rleri Kan basincinda d�sme KPB s�resince vasopres�rlere yanitsizlik

17. Premedikasyon Diabetes mellituslu hastalarda; Serum glukoz konsantrasyonu 100-250 mg/dl olmali1 KPB sempatik endokrin stres yanit ve sempatomimetik inotroplar sonucu hiperglisemi meydana gelir Tedavi; 2-5 �/sa reg�ler ins�lin

18. Anestezi Ind�ksiyon ve Idamesi Grup 1 EF>0,5 CI>5 lt/dk/m2 Atim vol�m indeksi 4-6 ml/atm/m2 Grup 2 EF<0,3 CI <2 lt/dk/m2

19. Anestezi Ind�ksiyonu ve Idamesi Potent inhalasyon anestezikleri Avantajlari Myokard oksijen t�ketiminde azalma Erken ekst�basyon Dezavantajlari Agrili uyaranlara yaniti yeterli baskilayamamalari Analjezik etkinin olmamasi Periferik vazodilatasyon sonucu oksijen t�ketiminde artma

20. Anestezi Ind�ksiyon ve Idamesi Opioidler Avantajlari Direkt kardiyak depresan etkilerinin olmamasi Dezavantajlari Remifentanil hari� diger opioidlerle uzun derlenme s�resi Kas rijiditesi Intraoperatif farkinda olma Potent inhalasyon anestegi (Isofluran) ile opioid (fentanil) kombinasyonu klinik uygulamada dogru ve yarali bir yaklasimdir.1,2

21. Anestezi Ind�ksiyonu ve Idamesi Hipnotik Trankilazanlar Midazolam Minimal kardiak depresan etki (+) Etomidat Sempatik tonus etkisi (+) Steroid sentez inhibisyonu (-) Propofol Vazodilatasyon ve negatif inotrop etki (+) Agrili uyaranlar cevabin baskilanmasi ve erken derlenme (-)

22. Anestezi Ind�ksiyonu ve Idamesi Nitr�z oksid Kardiak depresan etki (-) Intravask�ler hava embolisi (-) Kas gevseticiler Pank�ronyum Tasikardik etkisi nedeni ile tercih edilir Vek�ronyum Pipek�ronyum Doksakuryum

23. Lokal ve Rejyonal Anestezi Vask�ler kan�lasyon sirasinda agrinin �nlenmesi Endotrakeal ent�basyona sempatrik yaniti azaltmak Postoperatif hipertansiyon epizodlarini azaltmak Postoperatif analjezi

24. Kardiyopulmoner Bypass (KPB) Fizyolojik olmayan ekstrakorporeal devre D�s�k arteriyel basin� Pulsatil olmayan kan akimi Iskemik organ hasarina y�nelik hipotermi Sistemik (20-30� C) Topikal (buzlu sol�syonla kardiyopleji)

25. KPB Ekstrakorporeal perf�zyon sistemleri

26. KPB Priming sol�syonu (1500-200 ml) Ringer laktat Albumin hetastarch Mannitol Heparin (500-1000 IU) Bikarbonat K+ (kardiyopleji kullanilmayacaksa) �ocuklarda ve anemisi olan eriskinlerde priming sol�syonu olarak kan kullanilabilir

27. KPB Rezervuar Hastadan kani superior ve inferior vena kava ya da sag atriuma yerlestirilen bir ya da iki kan�l araciligiyla alir.

28. KPB Oksijenat�r Buble Membran

29. KPB Isi degistirici +4 ile -42� C arasi kan isisini saglar Ana pompa Roller Pulsatil ve s�rekli akim m�mk�n Sentrifugal Pulsatil akim yok Kan elemanlarina daha az travmatik Akim basin� duyarlidir Arteriyel filtre

30. KPB Pulsatil akim Daha iyi doku perf�zyonu Artmis oksijen ekstraksiyonu Azalmis stres hormon salinimi D�s�k SVR

31. KPB Aksesuar pompalar Kardiyotomi aspirat�r� Sol ventrik�l venti Kardiyopleji pompasi Ultrafiltre

32. KPB Total KPB Atrium ve ventrik�l operasyonlarinda 15-18 �C hipotermi; maksimum 60 dakika Parsiyel KPB Aorta-koroner bypass greft operasyonlarinda

33. KPB Parsiyel KPB Avantajlari Total KPB dan �nce KPB sisteminin kontrol�n� saglama Greftlerin uzunlugunu saptamak i�in kalbin dolmasina izin verme KPB dan ayrilmadan �nce pulzatif akim saglanmasiyla doku perf�zyonunun d�zelmesi,periferik dokularin isinmasi ve kalbin kardiyopleji komponentlerinden arinmasi KPB sonunda asiri ventrik�ler disfonksiyon ve yetmezlige neden olmadan kalbin dolumunu ve isini kademeli arttirmasi Koroner sin�s kaninin vena kavaya drenajina olanak saglamasi,pulmoner damarlara ve sol kalbe kan akimini azaltmak

34. KPB Antikoagulasyon Heparin 300-400 IU/kg (3-4 mg/kg) heparin 3-5 dk. sonra ACT > 400 olmali Normotermik KPB da 30 dakikalik aralarla ACT kontrol� Aprotinin Serin proteaz inhibit�r� Y�ksek postoperatif kanama riski olan hastalarda Trombosit fonksiyonlarinda korunma Peroperatif kan transf�zyon ihtiyacinda %40-80 azalma Inflamatuvar cevapta azalma Ciddi allerjik reaksiyon 280 mg y�kleme dozu, 70 mg/saat inf�zyon

35. KPB Doku perf�zyonu Pompa akiminda CO esas alinir MAP = pompa akimi x SVR Pompa akimi 2-2,5 lt/dk/m2 (50-60 ml/kg/dakika) MAP, 50-80 mmHg arasinda tutulmali Yetersiz doku perf�zyonu Olig�ri Progresif metabolik asidoz Ven�z PO2 < 40 mmHg Ven�z SO2 < 60 mmHg Nazofarenks ve �zofagus isisinin mesane,rektum,kan,veya deri isisindan farkli olmasi

36. KPB Hipotermi Metabolik oksijen gereksinimini azaltmak i�in v�cut isisi 20-28�C olmali Myokardiyal h�cre hasarini azaltmak i�in myokard isisi 10-15� C olmali Topikal hipotermi(buzlu sol�syon) Potasyum kardiyopleji

37. KPB Kardiyoplejik sol�syonlarin komponentleri Potasyum 15-40 mEq/L Sodyum 100-120 mEq/L Klor 110-120 mEq/L Kalsiyum 0,7 mEq/L Magnezyum 15 mEq/L Glukoz 28 mmol/L Bikarbonat 27 mmol/L Kardiyopleji sol�syonlari intramiyokardiyal hiperkalemi sonucu KPB�dan sonraki ilk bir saatte AV iletim bloklarina yol a�abilir

38. KPB Sonlandirma V�cut isisi 37�C Ritm stabil Kalp hizi 80-100 /dk Asidoz,hipokalsemi,hiperkalemi d�zeltilmeli Hematokrit %20-25 %100 O 2 ile ventilasyon

39. KPB Ventrik�l fonksiyonu iyi CO ve kan basinciy�ksektir (80-90 mmHg) Sistemik vask�ler rezistans d�s�k Kontraktilite iyi Vol�m yeterli ise

40. KPB Ventrik�l fonksiyonu k�t� Iskemi,valv�ler disfonksiyon,santlasma ,sag ventrik�l yetmezligi degerlendirilmeli Sistemik vask�ler rezistans y�ksek ise venodilat�r tedavi(NTG,amrinon, milrinon) Pompa fonksiyonu yetersizse inotrop tedavi Intraaortik balon tedavisi

41. KPB Sonlandirma Protamin 100 IU heparin i�in 1-1,3 mg protamin 3-5 dakika sonra ACT kontrol� Idiosenkrazik reaksiyon Sistemik vazodilatasyon Pulmoner hipertansiyon

42. KPB Pompa sonrasi asiri kanama Rek�rren antikoag�lasyon Trombosit fonksiyon bozuklugu Pihtilasma fakt�rlerinde eksiklik Tedavi Trombosit TDP Kriyopresipitat Desmopressin EACA

43. KPB Anestezik Yaklasim Ama�; peroperatif miyokard iskemi ve infarkt�s�n�n �nlenmesi Koroner arter hastaliginda ideal hemodinami D�s�k kalp hizi D�s�k dolum basin�lari Normal kan basinci Inotropik ihtiyacinin olmamasi

44. Anestezik Yaklasim Peroperatif miyokard iskemi ve infarkt�s�n�n �nlenmesinde ilk basamak; Kronik antianginal tedavinin devami(oral nitratlar,�-bloker,Ca kanal blokeri) Unstabil angina var ise NTG ve heparin inf�zyonu

45. Anestezik Yaklasim Ind�ksiyon Hipotansiyondan ka�inilmali ?-bloker NTG Normal hemoglobin ve SO2 d�zeyleri

46. Anestezik Yaklasim Monitorizasyon EKG -ST segment analizi Y�ksek PCWP D�s�k CO TEE

47. Anestezik Yaklasim Iskemi tedavisi IV NTG Trombositopeni Hipotansiton Refleks tasikardi ?-blokerler Kalp hizi ve kontraktilitede azalma Bronkospazm Heparin Kalsiyum kanal blokerleri KPB IABP

48. Valv�ler Cerrahide Anestezik Yaklasim Prepoperatif Degerlendirme EF kontraktilitenin en iyi g�stergesi SVR Normal veya d�s�k EF<0,5 Perioperatif ventrik�l fonksiyonunun g�stergeleri CO Sol ventrik�l end-diyastolik basin� Sol atriyal basin� Pulmoner arter okluzyon basinci Santral ven�z basin�

49. Mitral Darlik Normal kapak alani 4-6 cm2 Kapak alani< 1cm2 ise siddetli darlik Anestezi uygulamasinda yeterli CO saglanmasi i�in; Normal kalp hizi Maksimal sol atriyal basin�,sol ventrik�l preloadu ve atim vol�m� Hiperkarbi ve hipoksiden ka�inilmali N2O kullanilmamali

50. Mitral Yetmezlik Akut mitral yetmezlik(papiller kas r�pt�r�) Artmis sol atriyal basin� Azalmis CO Pulmoner hipertansiyon Sag ventrik�l yetmezligi Kronik mitral yetmezlik Sol ventrik�l hipertrofisi ve dilatasyonu Sol atriyal dilatasyon Ge� d�nemde sag kalp yetmezligi Reg�rjitan vol�m fraksiyon>0,6 ise KKY

51. Mitral Yetmezlik Anestezi uygulamasinda yeterli CO i�in Normal veya y�ksek kalp hizi D�s�k sistemik vask�ler rezistans Kapak replasmani sonrasi sol ventrik�lde transvers r�pt�r� �nlemek amaci ile vazodilat�r tedavi uygulanir

52. Aort Yetmezligi Akut aort yetmezligi(bakteriyel endokardit,aortik diseksiyon,travma) Sol ventrik�lde ani vol�m y�k� Sol ventrik�l diyastol sonu basincinda artma Pulmoner kapiller okl�zyon basincinda artma CO �da azalma Kronik aort yetmezligi Ventrik�ler hipertrofi ve distansiyon

53. Aort Yetmezligi Anestezi uygulamasi Y�ksek kalp hizi (80-100/dk) Vazodilat�r tedavi Diastolik hipotansiyondan ka�inilmali

54. Aort Darligi Normal aort kapak alani 2,5-3,5 cm2 Aort kapak alani < 1cm2 ise siddetli darlik Optimal kardiyak performans i�in; Y�ksek dolum basin�lari Pulmoner arter okl�zyon basin�lari ve CO monit�rizasyonu Normal sin�s ritmi Akut atriyal fibrilasyon tedavisi(Kardiyoversiyon) Kalp hizi 70-80 /dak Periferik vazodilatasyondan ka�inilmali

55. Trik�spit Yetmezligi Y�ksek periferik vask�ler rezistans ve sol ventrik�l basin� y�k� yoksa asemptomatik Operasyon karari intraoperatif TEE ile verilir Anestezi uygulamasinda satral ven�z basin� normalden y�ksek tutulmali ve periferik vask�ler rezistans artisi �nlenmeli

56. Hipertrofik Kardiyomiyopati Sol ventrik�l hipertrofisi Fonksiyonel aort darligi ve mitral yetmezlik bulgulari Sol ventrik�l yetmezligi Atriyoventrik�ler ilrtim defektleri Medikal tedavi(?-bloker,Ca kanal blokerleri,AV pacing) Anestezi uygulamasinda; Arteriyel kan basinci ve ventrik�l vol�m� arttirilmali(fenilefrin) Ejeksiyon hizi d�s�r�lmeli(?-bloker,halotan) Disritmilerden ka�inilmali

57. Disritmi Cerrahisi Lokal anestezi Preoperatif torasik epidural kateter Anestezi uygulamasinda aritmi olusturabilecek hipoksi ve hiperkarbiden ka�inilmali Antikolinerjik ve sempatomimetik uygulanmamali Monitorizasyon EKG Arter kan basinci TEE Santral ven�z kateter Pulmoner arter kateteri Ventrik�ler fibrilasyonda %100 O2 ile ventilasyon yapilmali ve N2O uygulanmamali

58. Kalp Tamponadi ve Konstr�ktif Perikardit Lokal anestezi ile subksifoidal perikardiyal insizyon Atim vol�m� ve CO �da azalma Anestezi uygulamasinda Kalp hizi normalin �zerinde tutulmali Hipotansiyondan ka�inilmali Spontan ventilasyon korunmali Ind�ksiyon ve idamede ketamin kullanimi uygundur

59. Kalp Transplantasyonu EF<%20 olan hastalarda Irreversibl organ hasari olmamali Periferik vask�ler rezistans <6-8 Wood Monitorizasyonda sol internal juguler venve pulmoner arter kateteri Ind�ksiyonda bas yukari pozisyon ve krikoid basi TEE probu ve Azotiop�rin Aortik kross klemp �ncesi Metilprednizolon KPB sonlandirilmadan inotrop tedavi KPB sonrasi en sik pulmoner hipertansiyon ve sag kalp yetmezligi Tedavi:Hiperventilasyon , PGE1 Postoperatif komplikasyonlar Akut rejeksiyon Renal disfonksiyon Hepatik disfonksiyon