Obesi 2013: MI og CBT i forhold til overvekt

1. Obesi 2013: MI og CBT i forhold til overvekt Roger Hagen Førsteamanuensis, Ph.D., psykologspesialist Psykologisk Institutt, NTNU

2. Vignett 1 Hva er motivasjon?

3. Betydning av endring og tro på endring

4. Endringsmodellen • Denne modellen beskriver utviklingen som personer gjennomgår når de forsøker å gjennomføre planlagte endringer i livet, og selv er bevisst på endringsprosessen. • Fasene er kvalitativt forskjellige og følger i en bestemt rekkefølge • Nyttig å ha denne modellen i bakhodet når man skal praktisere MI

5. Endringsmodellen – ”The stages of change”

6. Føroverveielsefasen • I denne fasen overveier ikke personen endring • Personen ignorerer eller legger liten vekt på de negative sidene ved sin problematferd • Unngår å diskutere ulemper – negativer knyttet til sin problematferd og viser også mange tegn til motstand i samtalen • Kan dreie seg om personer som nylig har oppdaget sitt problem, eller dreie seg om personer som allerede har mange mislykkede endringsforsøk bak seg • Føler at endring er styrt av ytre faktorer • Viktigste strategi i denne fasen: Reflektere omkring de negative sider ved atferden

7. Føroverveielsefasen (cont) • Må takle tre viktige psykologiske utfordringer i denne fasen • Det første er å bli oppmerksom på en sak • Utover dette må klienten betrakte dette som en spesiell sak som det kan være aktuelt å endre på • Gi saken nok betydning slik at man tenker og reflekterer over den og blir gradvis mer og mer klar til å begynne å jobbe med den • Bruker beskyttelsesstrategier for å unngå oppmerksomhet på det negative på atferden • Gjør det negative så lite som mulig • Finner de gode unnskyldningene • Vender det negative utover (projeksjon) • Vender det negative innover (resignasjon)

8. Overveielsefasen • I denne fasen tenker personen over de negative og positive sidene ved atferden • Vurderer den forventede prisen på endring opp i mot gevinsten • Kan oppleves smertefullt da personen erkjenner å ha et problem (men er ambivalent til endringen) • Personer kan være et helt liv i denne fasen, viktig å ikke la de være for lenge her • Overveiere er i konflikt med seg selv • Bygge opp motivasjon slik at konkrete endringer lar seg gjennomføre

9. Overveielsefasen (cont) • Personen opplever negative konsekvenser men er usikkert på hvor stort problemet egentlig er • Opplevelse at f.eks rusmiddelbruken har både gode og mindre gode sider • Feller for å ikke komme videre i endringsprosessen • Søker 100 % sikkerhet • Venter på det magiske øyeblikket • Ønsketenker • Søker etter et umulig kompromiss • Hovedoppgaven i denne fasen er å utforske og løse ambivalens og ta en beslutning

10. Forberedelsesfasen • Klienten tar en beslutning og forbereder det praktiske endringsarbeidet • Å bestemme seg går ut på å skifte fra fokus på problemet til fokus på løsninger og handling • Forberedelsesfasen begrenset i tid • Vurdering om klienten er i denne fasen • Er klienten i ferd med å ta en forpliktende beslutning • Konkrete handlinger knyttet til atferdsendringer • Hovedoppgaven i denne fasen er å støtte om beslutningen og planlegge fremgangsmåter for å nå målet

11. Handlingsfasen (cont) • En positiv og optimistisk fase • Endring blir nå synlig for andre • Fra tanke og følelsesplanet til handling • Reduksjon av problematferd • Betydelig innsats fra klienten • Endring av atferd, tanker og miljø • Aktiv bruk av mestringsstrategier • Stimuluskontroll, atferdserstatninger og positiv forsterkning • Feller • Dårlig forberedelse og planlegging • Lite variasjon i mestringsatferd- klamring til en strategi • For liten investering i endringene • Gjør det en har gjort før men mislyktes med

12. Vedlikeholdsfasen • Fase for stabilisering og vedlikehold av endringer • Endringene skal bygges inn i hverdagen • Endringene skal automatiseres og opprettholdes og livet skal håndteres uten særlig fokus på problemet • Vedlikeholde motivasjonen • Lære av tilbakefallene • Iverksatt handling er ikke varig endring!

13. Tilbakefall • Brukes til å beskrive tilbakegang til problematferden etter at endring er gjennomført • Fare for tilbakefall i alle faser hvis ikke klienten klarer å løse de konflikter som den enkelte fasen representerer • Flere runder - flere forsøk • Typiske forløp i tilbakefall • Tankemessig utfordring av beslutning • Situasjoner som er risikable for tilbakefall

14. Elementer i MI

15. Hovedpunktene i MI • MI bruker en veiledende samtalestil i forhold til å engasjere pasienten til endring, prøver å klargjøre deres styrker og aspirasjoner for endring, fremkalle deres egen motivasjon for endring, og fremme pasientens autonomi i forhold til endring • Hvordan bruke MI • Praktisere en veiledende stil fremfor enn dirigerende stil i samtalen • Utvikle strategier til å fremkalle pasientens egen motivasjon for endring • Bruke en aktiv lyttende stil og respondere på endringssnakk fra pasienten på en forsterkende måte

16. Steg 1: Praktisere en veiledende stil i samtalen • Tre kjerneferdigheter: Spørre, lytte og informere • Åpne spørsmål: invitere pasienten til å reflektere over hvordan og hvorfor de skal endre seg • Aktiv lytting: Prøv å forstå pasientens opplevelse, gi refleksjoner på ulike nivå tilbake til pasienten, oppsummere det som pasienten forteller, som gjør at pasienten elaborerer sine endringsytringer • Informere: be om tillatelse til å gi informasjon

17. Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen • Lage en agenda • Hva skal man endre? • Pasienter har ofte mange ting de ønsker å endre på • Istedenfor å pålegge dine prioriteter på pasienten, inviterer du dem i endringsprosessen ved velge et tema eller en atferd de er mest rede til å endre på • Få frem de ulike områder de vil endre på, pasienten bestemmer hvilke av disse de vil prioritere • Fremskaffer autonomi og motivasjon

18. Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.) • Fordeler og ulemper (hvorfor endre seg?) • Normalt at man opplever en ambivalens • Det kan være hjelpsomt å invitere dem til å utforske denne ambivalensen • Hva er fordelene med………. • Hva er bakdelene med…. • Oppsummering fra hjelperens side i forhold til fordeler og ulemper • Invitere pasienten til å tenke over hva man ønsker å gjøre med situasjonen • Prøve å styrke en forpliktelse til endring • Lage en endringsplan sammen med pasienten

19. Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.) • Vurdere viktighet (hvorfor) og tiltro (hvordan) til endring • På en skala fra 0-10 hvor viktig er denne endringen for deg? • Hvorfor på … og ikke på 0? • På en skala fra 0-10 hvor stor tiltro har du på at du skal få dette til? • Hvorfor på … og ikke på 0? • Viktig at man som hjelper bruker tid på der hvor pasienten føler det er mest behøvelig (hvorfor eller hvordan?)

20. Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.) • Skape forpliktelse til endring • Bruke en veiledende stil i forhold til å skape en forpliktelse for endring • Hvilke endringer i livet ditt ønsker du å snakke om med meg i dag? • Hvor viktig er det for deg å endre deg? • Hvor stor tiltro har du på at du skal få dette til? • Hva er fordeler med status quo? • Hva er ulemper med status quo? • Hva er fordeler med endring? • Hva er ulemper med endring? • Hvordan vil ting bli i fremtiden hvis du ikke endrer deg? • Hvordan vil ting bli annerledes for deg hvis du endret deg? • Når du tenker over endring og status quo, hva har du bestemt deg for å gjøre med dette?

21. Steg 2: Nyttige strategier i verktøykassen (cont.) • Respondere på det som pasienten forteller deg • Forsterke endringssnakk ved å få pasienten til å elaborere mer om dette • Hvis motstand dukker opp, ikke havne i en kamp med pasienten omkring hvem som har ”rett” • Prosessforskning fra MI viser at i de samtaler hvor pasienten ytrer seg på mange måter i forhold til endring, øker dette sjansen for at pasienten endrer seg i etterkant • Fremkalle fremfor installere motivasjon

22. Vignett 2 • Fysisk aktivitet og MI • Prøv å legge merke til hvordan samtalen finner sted • I forhold til det vi har snakket om når det gjelder MI hva er det som blir vektlagt i samtalen? • Hva skal jeg begynne å vektlegge i min egen praksis? • Hva skal jeg slutte med i min egen praksis

23. Utfordringer med MI • Praktisere en veiledende stil fremfor enn dirigerende stil • Unngå å være en ekspert som forteller hva pasienten skal gjøre, heller tilrettelegge i samtalen hva pasienten vil selv gjøre av endringer og forsterke dette • Unngå korrigeringsrefleksen: at man som behandler identifiser et problem for pasienten og prøver å løse dette for ham eller henne • Respektere pasientens autonomi i forhold til hva man vil endre på og starte der • Gi dine råd og perspektiv men be om tillatelse om å gjøre dette, og samtidig respektere at avgjørelsen om å følge råd er pasientens egen • MI er ikke noe man gjør ”på” eller ”mot” en pasient, men ”sammen” med de • Invitere pasienten til å bli en aktiv deltager i sitt eget endringsprosjekt, fremfor at pasienten blir en del av det som behandleren tenker er viktig å endre på for pasienten

24. Meta-analyse av MI og vekttap (Armstrong et al, 2011) • 11 RCT studier • MI en effektstørrelse på 0.51 i kroppsmasse i forhold til kontrollbetingelse • MI signifikant økte vekttap i forhold til kontrollbetingelse • Betingelsen som viste til mest vekttap brukte MI til en gruppebasert BT vektprogram • Forskjellen mellom MI + BT og BT alene ser ut til å være større enn forskjellen MI alene og ingen behandling • MI ser derfor ut til å øke forpliktelsen til å tilslutte seg et BT program • Tilsutningen til et BT er en kjent prediktor for vekktap • Problemer med at det fortsatt er få studier

25. Vignett 3 • Hvorfor kan det noen ganger være så vanskelig å regulere seg selv? • ”Willpower” eller ”skillpower”?

26. Karakteristika knyttet til vektendring • Kjernekomponenter • Høyt nivå av fysisk aktivitet • ”Low-fat”- diett • Aktiv monitorering av vekt • Empiri viser til at det er lettere å gå ned i vekt, fremfor å opprettholde denne vektendringen • CBT er ikke seg selv opptatt av å endre vekt, men fokusert rundt kjernekomponenter knyttet til å opprettholde vektendring og støtte opp under endringer i livvstil

27. Den kognitive trekanten Følelser Tanker Handlinger

28. Karakteristika ved CBT • CBT er basert på en kognitiv- atferdsmessig konseptualisering av de prosesser som vedlikeholder et problem • CBT er opptatt av å ha et fokus på disse vedlikeholdende prosesser og mekanismer, og for å predikere en varig endring må disse settes i fokus • CBT bruker en kombinasjon av kognitive og atferdsmessige metoder og teknikker i forhold til det å hjelpe pasienten til å identifisere og endre disse opprettholdende mekanismer • Atferd, tanker, følelser

29. Karakteristika ved CBT ved vektendring • CBT = cognitive and behaviouraltherapy • Behaviouraltherapy • Adaptive strategier for å regulere diett, maladaptive strategier for å regulere diett, øke motivasjon for å bli mer fysisk aktiv • Fremskaffe mestringsferdigheter til å håndtere ulike stimuli knyttet til overspisning, samt hvordan håndtere tilbakefall i diettregulering og fysisk aktivitet • Stimulus kontroll og selvmonitorering knyttet til mål • Cognitive therapy • Kognitive teknikker og kognitiv selvmonitorering • Strategier knyttet til å identifisere og endre negativ tenkning og følelsestilstander som er knyttet til vektendring og det å opprettholde vektendring

30. CBT og vektendring • Hjelpe en person å kontrollere deres diett • Hjelpe til å øke motivasjon for fysisk aktivitet • Fremskaffe mestringsferdigheter til å håndtere tilbakefall • Arbeide med å endre personens kroppsbilde og deres forventninger knyttet til kroppsbilde • Arbeide med personens selvfølelse • Hjelpe til med å håndtere stress • Hjelpe med å sette fornuftige mål knyttet til vektendring og opprettholdelse av vektendring

31. Hvorfor vil mennesker gå ned i vekt? • Ulike primære mål • Endre hvordan de ser ut, føle seg mer attraktiv, komme inn i andre klær • Har et meget negativt syn på seg selv, er meget selvbevisst og føler seg flaue over seg selv i sosiale situasjoner • Hos disse er kroppsfasong nært knyttet opp mot selvverdi og selvfølelse • Tror at vektendring er den eneste måten å øke deres selvfølelse • Få en bedre helse • Være mer aktiv med ungene • Unngå fysiske sykdommer • Hvilke av dem med disse primære målene vil ha best mulighet for å lykkes med vektendringer?

32. CBT analyse av vektgjenvinning • Mål og forventninger • Mål for vekt og foreventninger • Fleste pasienter ønsker å tape cirka 20-30 av vekten som er et urealistisk mål • Er det slik at personens primære mål ikke kan nås uten vekttap, eller kan man arbeide med dette uavhengig av vektendringer? • Primære mål og forventninger • Å gå ned i vekt omhandler ikke et mål å gå ned i vekt, men er knyttet til andre mål som man tenker ikke kan nås uten at man har et signifikant vekttap • Arbeide med kroppsbilde, selvfølelse, psykologiske problemer, sosiale og relasjonelle problemer uavhengig av vekt • Sammenhengen mellom vekttap og primære mål • Mange primære mål er kun løst tilknyttet til vekttap • Noen av de primære målene kan nås og begynne og arbeide med i en behandling uavhengig av vekt • Ikke alle pasienter som er enige i en slik fremgangsmåt

33. CBT analyse av vektgjenvinning (cont) • Oppgivelse av vektkontroll • Svært få av pasientens forventninger om vektnedgang nås på grunn av de urealistiske målene som settes • Pasienter blir demoralisert av dette, og underestimerer betydningen av vekttapet og ignorerer de positive endringer som har funnet sted • Fokuserer med på det som fortsatt mangler og vekt som må endres • Får ikke dette til og går tilbake til gamle vaner • Hos noen er primære mål knyttet til å gå enda mer ned i vekt som f. eks hos de som knyttet selvbilde til sin vekt • Tenker det at fortsatt manglende vekttap skyldes selvdisiplin eller andre negative personlige karakteristika og blir demoralisert og gir opp • Noen utøver en streng kontroll over diett, men denne er sårbar for tilbakefall og overspisning • Alt dette leder til negative tanker om pasients muligheter til å opprettholde vekt, og skaper tvil om prosjektet er verdt å fortsette med

34. CBT teknikker • Kognisjoner • Monitorering av tanker • Identifikasjon av negative automatiske tanker • Identifikasjon av dysfunksjonelle antagelser • Identifikasjon av kognitiv stil • Evaluering av tanker og antagelser • Teste og evaluere tanker og antagelser • Kognitiv restrukturering • Utvikle en mer balansert for tenkning • Utvikle av nye kognitive ferdigheter • Nye og mer positive selvinstruksjoner (”self-talk”) • Konsekvenser av tenkning • Problemløsningsferdigheter • Atferd • Monitorering • Monitorering av taferd • Linke aktiviteter, tanker og følelser • Identifisere viktige forsterkere • Planlegge mål • Identifisere og bli enige om mål • Klargjøre målsetninger • Atferdseksperimenter • Teste prediksjoner og antagelser • Lære nye ferdigheter • Affektiv læring • Affektiv monitorering • Linke følelser med atferd og tanker • Håndtere følelser uten å spise

35. CBT - modellen knyttet til tilbakefall

36. CBT-intervensjoner

37. CBT modellen knyttet til å unngå tilbakefall

38. CBT for vekttap (Cooper et al, 2003) • Endring av livvstil • Regulere diett og øke aktivitet • Problemer med diett • Se på problemer som kan forårsake at pasienten slutter med diett, ikke er i aktivitet • Motivasjon, tanker og atferd • Kroppsbilde • Arbeide med endring knyttet til kroppsbilde • Arbeide med psykologiske, sosiale og relasjonelle problemer • Mål for vektendring • Hvorfor vil man gå ned i vekt? • Hvor mye ønsker man å gå ned i vekt? • Se på fordeler nådd • Skille mellom mål for vekt og primære mål • Primære mål • Gjennomgå disse og knytte dette opp i mot negative tanker, følelser og atferd • Kan primære mål arbeides med i behandlingen uavhengig av vekt? • Vedlikeholdelse • Forsterke betydningen av vekttap • Hvordan planlegge å unngå tilbakefall? • Fleksible retningslinjer for diett og fysisk aktivitet, fremfor rigide regler

39. Cochrane gjennomgang av CBT og vekttap (Shaw et al, 2009) • Effekten av CBT mot placebo demonstrerte at CBT at pasienter behandler med CBT tapte mer vekt enn den andre gruppen • CBT + diett+ fysisk aktivitet vs. diett+ fysisk aktivitet er den første betingelsen mer effektiv og fører til et signifikant mer vekttap • CBT vs. BT viste at den første betingelsen var signifikant bedre i forhold til vekttap når man la til den kognitive komponenten • CT vs. BT viste at BT var signifikant bedre • CBT og BT kan vise til evidens for at intervensjonene har sammenheng med vekttap, og særlig nyttige når de blir kombinert med diett og fysisk aktivitet