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HEMORRAGIA OBSTETRICA

HEMORRAGIA OBSTETRICA. Beatriz Ossa Montoya Fredy Quintero Rincón Residentes Ginecología y Obstetricia U de A. Ningún sangrado en las gestantes se considera como normal. Gestación Humana es normal… Pero ! Hasta el 40 % pueden presentar alguna complicación

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HEMORRAGIA OBSTETRICA

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Presentation Transcript

  1. HEMORRAGIA OBSTETRICA Beatriz Ossa Montoya Fredy Quintero Rincón Residentes Ginecología y Obstetricia U de A

  2. Ningún sangrado en las gestantes se considera como normal.

  3. Gestación Humana es normal… • Pero ! • Hasta el 40 % pueden presentar • alguna complicación • El 15% pueden ser graves: riesgo de • morir • Ocurren anualmente 14 millones de • Hemorragias Obstétricas • Mueren 128000 mujeres cada año por • Hemorragia Obstétrica • Cada minuto muere una madre en su proceso “natural de parir”

  4. Mortalidad materna en Antioquia. Distribución según causa básica de muerte Años 2004-2006 Fuente: Nacer –SSR de la U de A-

  5. Mortalidad todo AntioquiaTendencia por causas básicas de hemorragia 2004-2009 CR Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia CR: Código Rojo

  6. Razón de MM en Antioquia 2004-2009 (x100.000 NV)

  7. Clasificación A: Durante el embarazo. Primera mitad del embarazo ( 22 semanas). Segunda mitad del embarazo ( > 22 semanas, y trabajo de parto). B: Durante el posparto.

  8. Hemorragia en la primera mitad del embarazo Muy común en las gestantes 20 a 40% gestantes. Objetivo: Hacer dx definitivo o reconocer condiciones que amenacen la vida de la paciente. Características: Cantidad: coágulos, tejidos. Periodicidad: Constante, intermitente Dolor.

  9. Hemorragia en la primera mitad del embarazo Antecedentes patológicos y obstétricos. (Ectópicos previos, cirugías pélvicas, Historia de EPI, Uso DIU, abortos previos, enfermedades sistémicas.) Examen Físico: Signos vitales completos, estado de consciencia, llenado capilar. Abdomen: irritación peritoneal, dolor en línea media o Lateral, causas no ginecológicas.

  10. Hemorragia en la primera mitad del embarazo Examen Pélvico: Inspección vaginal Tacto vaginal: tamaño uterino y palpación de anexos. Vaginoscopia:visualizar cérvix. Luego de 12 semanas buscar FCF. Embarazo intrauterino. Feto vivo.

  11. Hemorragia en la primera mitad del embarazo Ayudas diagnosticas: Ecografía transvaginal 2. Gonadotropina corionica humana subunidad Beta.

  12. ¿ QUÉ ES LA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG) ? • Es una glicoproteína. • Cadena alfa ( 92 aa) y beta (145 aa). • Comparte un precursor (cadena alfa) con otras GP (FSH-alfa.LH-alfa.TSH alfa). • Cromosoma 6 y 19 ( alfa y beta). • Individualidad biologica.

  13. ¿ Cual es su función? 0 14

  14. Aumento de la HCG en embarazo 15 mUI 20.000 – 290.000 mUI 400 mUI 10.000 – 20.000 mUI 200 mUI 100 mUI 30 mUI 7 14 17 20 7 a 10 semanas 15 a 40 semanas

  15. INDICACIONES CLÍNICAS Cualitativa: Descartar embarazo Mas sensible que la ecografía Cuantitativa: Embarazo ectópico Amenaza de aborto Enfermedad materna Aborto Enfermedad trofoblástica. Neoplasias no trofoblasticas

  16. Parto normal Dos semanas CUANTITATIVA Regresión de la β-hCG Días Promedio Aborto espontáneo 9 – 35 19 Aborto Inducido 16 – 60 30 Cirugía ectópico 1 – 31 8.5

  17. Etiología Aborto. Embarazo ectópico. Embarazo Molar. Implantación. Obstétricas Desgarros vaginales, Neoplasias, condilomas, vaginosis, polipos, Ectropion, cervicitis, No Obstétricas

  18. Aborto Definición Terminación del embarazo en forma espontánea o provocada antes de que el feto tenga la capacidad suficiente de sobrevivir. Antes de las 20 a 22 semanas. Peso menor a 500 gr. Aborto espontáneo precoz: antes de las 12 Semanas.

  19. Aborto espontaneo : Epidemiología: 10 a 15% de los embarazos y hasta 50% con los no dx. Mas del 80% ocurren antes de las 12 sem. La mitad de estos por anomalías cromosómicas. El riesgo aumenta con el numero de hijos y la edad de los padres. Aumenta la incidencia si se concibe en los 90 días posparto.

  20. Aborto espontáneo: Factores de riesgo Edad materna: 20 a 30 años (9 a 17 %), de 35 años (20 %), de 40 años (40 %), y la edad 45 (80%). Aborto espontaneo anterior: 1 aborto previo 19%, 2 abortos 35%, 3 abortos 47%. Enfermedades maternas: Infecciones(Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, el parvovirus B19, rubéola, herpes simple, citomegalovirus. Diabetes, autoinmunes, cuerpo lúteo insuficiente.

  21. Aborto espontaneo Sustancias: Cigarrillo mas de 10/ día y alcohol moderada cantidad, Cocaína, la cafeína. Defectos uterinos: Miomatosis uterina, síndrome de Asherman, alteración en el desarrollo uterino. Incompetencia cervicouterina: Dilatación indolora del Cérvix segundo trimestre.

  22. Aborto espontáneo: Etiología Anomalías cromosómicas y congénitas: aneuploidias, anomalías estructurales, la trisomía 16 es la mas común y siempre es Letal. Trauma: Procedimientos invasivos uterinos, a edades gestacionales tempranas el útero es protegido de trauma abdominal.

  23. Aborto espontáneo: Manifestaciones clínicas: Oligo amenorrea , PIE Positiva síntomas del embarazo. Sangrado vaginal (signo mas común). Dolor pélvico irradiado a la espalda. Cérvix abierto con Expulsión de productos de la concepción.

  24. Amenaza de aborto: Sangrado a través de un cérvix cerrado en la primera mitad del embarazo. Indoloro o leve dolor pélvico. EF el útero tiene tamaño adecuado para la edad Gestacional, con feto vivo. Causas: No se determinan claramente, desprendimientoMarginal de la placenta? Ecografía: pilar fundamental en el manejo de las pacientes. Manejo: Sulfato ferroso, reposo.

  25. Aborto inevitable El cérvix esta dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados y/o ruptura de membranas. Inicia con actividad uterina leve pero luego terminan en aborto. Manejo: Evacuación uterina, antibióticos en caso de ser necesario.

  26. Aborto completo: Desprendimiento total o Parcial de la placenta del útero , se produce sangrado , expulsión del producto de la Concepción completo. El cérvix se cierra y se detiene el sangrado. Se confirma por ecografía. No requiere manejo adicional.

  27. Aborto Incompleto: Condición en la cual parte, pero no todo el contenido de útero ha sido expulsado. Dx: Ecográfico y clínico. Manejo Quirúrgico: Dilatación y legrado ( evitar complicaciones hemorrágicas o infecciosas). Las complicaciones como la perforación uterina, adherencias intrauterinas, traumatismo cervical y la infección, que podría conducir a la infertilidad o embarazo ectópico subsiguiente.

  28. Manejo medico: Misoprostol análogo de las prostaglandinas E1, en el I trimestre la dosis es 800 mcg y se repite a los 3 días o 400 mcg vaginal cada 4 horas hasta expulsión fetal. 74% en 3 días y 84% en 8 días. Vía de administración: Preferiblemente vaginal muestra, mejor tasa de evacuación uterina.

  29. Mifepristona Antagonista del receptor de la progesterona. Modifica el endometrio y produce sangrado menstrual, aborto entre el 60 a 80% en gestaciones menores de 49 días y en asociación con misoprostol tasas de 95% en las primeras 8 Semanas Método anticoncepción de emergencia 25 a 50 mg dosis única.

  30. Aborto retenido ( frustro): El útero retiene los productos muertos de la concepción, el OCI cerrado incluso por semanas. Manejo: Expectante o Quirúrgico. Aborto recurrente: Tres o mas abortos espontáneos consecutivos Estudios genéticos, endocrinológicos, reumatológicos.

  31. Aborto séptico Aborto incompleto en la cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis, parametritis y hasta Peritonitis. Paraclínicos: reactantes de fase aguda, cultivos. Tratamiento con antibioticos de amplio espectro. Clindamicina 900 mg Iv cada 8 horas y Gentamicina 5 mgkg Día con o sin ampicilina. Ampicilina 2 gr Iv cada 4 horas, gentamicina y metronidazol 500 ,g cada 8 horas.

  32. Aborto séptico Levofloxacina 500 mg cada día y metronidazol Piperacilina tazobactam 4.5 mg Iv cada 6 horas Por 48 horas, luego por vía oral para completar un curso de 10 a 14 días. Evacuación uterina Laparotomía e histerectomía.

  33. Aborto espontaneo Asesoría posaborto. Mujeres Rh negativa no sensibilizadas deben recibir inmunoblobulina anti D mínimo 50 mg Pero protocolo seaplica 300 mg IM dosis única. Reposos pélvico por 2 semanas luego de evacuación o salida de material de la gestación . Planificación adecuada por lo menos 3 meses.

  34. SENTENCIA C-355 mayo 10/06 “No se incurre en delito de aborto cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produce en los siguientes casos”: “Cuando la continuación del embarazo constituye un grave peligro para la vida o para la salud de la mujer, certificado por un médico Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificado por un médico Cuando el embarazo sea resultado de una conducta debidamente denunciada constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidos, o de incesto” 35 35

  35. Embarazo ectópico Definición: Implantación del blastocisto en desarrollo, en un sito que no sea el endometrio de la cavidad uterina

  36. Epidemiología 2 % de los embarazos Consulta en el primes trimestre, sangrado , dolor abdominal o ambas 18%. 6 % muertes maternas. Principal causa de muerte materna en EEUU. Recidiva 10 %. Uno y 25% 2 ectópicos. 60% embarazos intrauterinos.

  37. Factores de riesgo. Alto riesgo Embarazo ectópico anterior ( 15%). Patologías y cirugías de trompas ( cx reconstructiva, enfermedad pélvica inflamatoria, tubectomia. Exposición a dietilestilbestrol. Dispositivos intrauterinos.

  38. Factores de riesgo. Riesgo Moderado. Infecciones genitales anteriores: Salpingitis inespecíficas, la clamidia, gonorrea). Infertilidad : Anomalía en trompas. Múltiples parejas sexuales (infecciones). Fumar.

  39. Factores de riesgo. Riesgo bajo. Fertilización in vitro. Duchas Vaginales. Edad > 35 años aumenta a 4 .1 %.

  40. UBICACIÓN Embarazo heterotopico

  41. Manifestaciones clínicas. 6 a 8 semanas luego de la FUM. Dolor abdominal 99%. Amenorrea: 74%. Sangrado vaginal: 56%. Mareo, palidez, shock , dolor en el hombro, urgencia de defecación. Examen físico: depende del estado de la enfermedad.

  42. Diagnostico Sospecha clínica. Eco Transvaginal Niveles de BHCG

  43. Eco transvaginal. Embarazos con niveles de BHCG > 1.500 UI/ml. Eco transabdominal niveles > 6.500 UI/ml. S: 98.3% E: 99.9% VPP:97.5% VPN: 100%. Si no se visualiza embarazo se clasifica embarazo de lugar desconocido. ( 7 a 20% son ectópicos). Masa anexial heterogénea, Saco vacio extrauterino con anillo hiperecoico, polo fetal con o sin actividad cardiaca extrauterino.

  44. Niveles de BHCG No diagnostica gestaciones intra o extrauterina Niveles incrementan mas lento de lo esperado. Si los niveles superan la zona discriminatoria se debe buscar el sitio del embarazo. Zona discriminatoria: 1500 uI/ml. Habilidad del ecografista, equipo, miomas, masas, laboratorio para BHCG. Repetir niveles en 2 dias si < 1500 UI/ml.

  45. Otras ayudas diagnosticas Progesterona > 20 y <5. no es especifico. Legrado uterino riesgo de interrumpir embarazo viable. ( debajo de la zona discriminatoria con duplicación baja). Doppler : masa anexial compleja.

  46. Diagnósticos diferenciales. Infección del tracto urinario Urolitiasis Diverticulitis Apendicitis Tumores de ovario Endometriosis / endometrioma EPI Aborto

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