Caso clínico: Leishmaniose visceral HRAS/HMIB/ESC/SES/DF

1. Caso clínico: Leishmaniose visceralHRAS/HMIB/ESC/SES/DF Ana Karla Leite Nathalia Gasparini Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 23/7/2013

2. Anamnese Data de admissão: 21.06.13 Identificação: KAS, 6 anos, masculino, natural e procedente de Unaí – MG. Peso 19,5 kg. Informante: mãe. SES 001234556 Queixa principal: Febre há 8 dias.

3. Anamnese HDA: Febre há 8 dias, não aferida, sem horário de predileção, intermitente, que melhorava com o uso de antitérmico, associada a sudorese noturna. Dor abdominal, pior à E, intermitente, de leve intensidade, sem relação com alimentação, também há 8 dias. Nega fatores de melhora/piora. Relata também fraqueza e sonolência. Nega vômitos. Eliminações fisiológicas.

4. Anamnese Revisão de sistemas: Nega lesões de pele; Nega perda de peso; Nega dor abdominal prévia; Refere tosse seca episódica, pior à noite; Hábito intestinal diário.

5. Anamnese APP: Nega comorbidades; nega internações prévias; Nega transfusões; nega alergias; nega traumas; nega cirurgias prévias. APF: Mãe, 30 anos, hígida; Pai, 31 anos, hígido; 3 irmãos hígidos (idades: 8 anos; 2 anos-gêmeas).

6. Anamnese AFP: Gestação e parto sem intercorrências; Nascido de parto normal, a termo, IG 40+3, peso ao nascer 3510g, Apgar 9 e 10; Vacinação atualizada; DNPM adequado (andou com 1 ano e 2 meses, falou com 1 ano).

7. Anamnese Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria, com 5 cômodos, 6 moradores, com saneamento básico completo, com rua asfaltada; Refere contato com cães de rua; Escolaridade: cursando 1º ano do Ensino Fundamental; Alimentação: Refere 6 refeições diárias, balanceadas. Refere ingesta de frutas e verduras, moderadamente. Nega uso de leite in natura.

8. Discutir a anamnese.

9. Exame Físico Ectoscopia: REG, hipocorado 2+/4+, anictérico, hidratado, acianótico, eupneico, afebril. Sinais Vitais: FC 100 / FR 18 Pele: sem lesões de pele. Orofaringe: discreta hiperemia, com secreção clara, tonsilas sem secreção purulenta. Dentes em estado de conservação ruim. Otoscopia: NDN.

10. Exame Físico AR: MVF bilateralmente, sem RA. ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico 2+/6+ mais audível em foco mitral. Abdome: globoso, distendido, RHA+, baço palpável a 8 cm do RCE, de consistência pouco endurecida, borda romba, dor a palpação esplênica. Blumberg e Giordano negativos. Extremidades: TEC < 3 seg.

11. Discutir exame físico. Quais exames complementares pedir?

12. Hemograma completo

13. Exames laboratoriais

14. Exames laboratoriais

15. Exames laboratoriais EAS 21/06/13: normal Sorologia para dengue: NR

16. Radiografia de tórax e abdome

17. Exames laboratoriais

18. Discutir exames complementares.

19. Prescrição da admissão • Dieta oral livre • Glucantime 5 ml 1x/dia • Dipirona SOS

20. Evolução Durante toda a internação, evoluiu sem queixas álgicas, sem novos episódios de febre, sem dor a palpação do abdome e com baço de consistência habitual, palpável a cerca de 4,5 cm do RCE. 22.06: Prescrito ampicilina + sulbactam 750 mg 6/6h (realizada por 2 dias) – justificativa encontrada no prontuário: neutropenia febril. 25.06: A palpação do abdome detectou fígado a 2,5 cm do RCD. 11.07: Recebe alta sem queixas. Baço palpável a 1 cm do RCE e fígado a 2 cm do RCD.

21. Hepatoesplenomegalia Febril Infecciosas: Virais: • Mono-like (CMV, Mononucleose, Toxoplasmose, Hepatites, HIV) Bacterianas: • Endocardite • Tuberculose Protozoários: • Esquistossomose • Malária • Calazar Fungos • Blastomicose • Paracoccidioidomicose

22. Hepatoesplenomegalia Febril Colagenoses: • Artrite Reumatóide Juvenil • Lúpus eritematoso sistêmico Hipertensão Portal: • Síndrome de Hipertensão portal • Insuficiência Cardíaca Prolongada Neoplásicas: • Leucemia • Linfoma

23. Hepatoesplenomegalia Febril Metabólica: • Doença de Gaucher • Doença de Niemann-Pick • Amiloidose • Mucopolissacaridoses • Galactosemia Hematológica: • Anemias hemolíticas

24. LEISHMANIOSE VISCERAL

25. Leishmaniose Visceral • Antropozoonose infecciosa, crônica e sistêmica causada por um protozoário do gênero Leishmania • Descrita primeiro na Índia (kala-azar: doença negra) • Endêmica, sendo uma das 6 principais endemias para a OMS • Incidência: 500.000/ano no mundo • Letalidade: 50.000/ano no mundo

26. Leishmaniose VisceralEpidemiologia

27. Leishmaniose VisceralNo Brasil • Primeiros diagnósticos em 1913 • Brasil é responsável por 90% dos casos do continente americano • 19 das 27 UF tem LV • De 2000 a 2002, a Região Nordeste foi responsavel por 77% dos casos • Inicialmente rural, atualmente é predominantemente urbana e periurbana

28. Leishmaniose VisceralEpidemiologia

29. Leishmaniose VisceralEpidemiologia • Mais freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%) devido imaturidade imunológica celular + desnutrição + maior exposição ao vetor, peri-domicílio • 41% em menores de 5 anos • O sexo masculino é mais afetado (60%)

30. Leishmaniose VisceralEtiologia • Protozoário intracelular obrigatório de células do sistema fagocítico-mononuclear • Família Trypnosomatidae • Gênero e subgênero Leishmania • Espécie chagasi-L

31. Leishmaniose VisceralEtiologia • Forma: -Promastigota (flagelada): tubo digestivo do inseto vetor -Amastigota: tecidos dos mamíferos

32. Leishmaniose VisceralEtiologiaVetor • Insetos denominados flebotomíneos • Espécies: a Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi • “Mosquito palha, tatuquiras, birigui” • A atividade é crepuscular e noturna • Transmissão é através da picada dos vetores

33. Leishmaniose VisceralEtiologiaReservatório • O cão é o principal.

34. Leishmaniose VisceralCiclo • No intestino médio do flebótomo, amastigotas viram promastigotas • Durante novo repasto: deposição de promastigotas com a saliva do flebótomo, no interior da derme do hospedeiro • Promastigotas invadem macrófagos da derme e viram amastigotas no interior do vacúolo

35. Leishmaniose VisceralCiclo • Multiplicam-se até o rompimento dos macrófagos e invadem novos macrófagos por disseminação hematogênica (e linfática) • Alvo: sistema fagocitário monocítico (SFM): linfonodos, fígado, baço e medula óssea

36. Leishmaniose VisceralCiclo

37. Leishmaniose VisceralSuscetibilidade e Imunidade • A ligação parasito-macrófago pelo receptor CR3 de complemento induz a supressão da IL-12, responsável pela ativação Th1 e inibe a ação dos metabólitos do oxigênio, da célula fagocítica • Essa supressão da imunidade mediada por células permite a disseminação e multiplicação do parasita

38. Leishmaniose VisceralSuscetibilidade e Imunidade • A imunidade é determinada por uma adequada resposta Th1 (IFN-g) • Suscetibilidade é mediada por Th2 (IL-4), com ativação de linfócitos B

39. Leishmaniose VisceralPatogeniaMedula • Causa destruição, traduzida por hipoplasia medular e pancitopenia periférica • Anemia: bloqueio MO, sequestro esplênico, hemólise, autoanticorpos, parasitoses intestinais concomitantes, carência nutricional • Leucopenia: depressão medular, sequestro esplênico, autoimunidade. Ausência de eosinófilos e basófilos. Neutrófilos reduzidos • Trombocitopenia: o bloqueio na produção de plaquetas é mais acentuado em casos mais graves

40. Leishmaniose VisceralPatogeniaBaço • Esplenomegalia exuberante devido à congestão dos sinusóides e hiperplasia do sistema retículo-endotelial, principalmente de macrófagos e plasmócitos

41. Leishmaniose VisceralPatogeniaFígado • Hepatomegalia com hipertrofia e hiperplasia difusa das células de Kupffer, geralmente com preservação da histoarquitetura dos lóbulos hepáticos

42. Leishmaniose VisceralPatogenia • Parasitismo dos macrófagos pulmonares pneumonitetosse • Parasitismo placas de Payer do intestino  diarréia • Parasitismo glomerular  Proteinúria, Cilindrúria, Hematúria

43. Leishmaniose VisceralIncubação • Período de Incubação: 10 dias a 24 meses. Média: 2 a 6 meses. • Crianças e idosos são mais susceptíveis.

44. Leishmaniose VisceralManifestações clínicas • Assintomática • Oligossintomática: com progressão para cura (febre baixa, palidez leve, diarréia, tosse seca e pequena hepatoesplenomegalia)

45. Leishmaniose VisceralManifestações clínicas • Oligossintomática com progressão para forma clássica: BEG, febre com duração < 4 semanas, palidez, diarréia, tosse e hepatoesplenomegaliamoderada • Clássica: febre, hepatoesplenomegalia, com esplenomegalia volumosa, perda de peso, tosse, diarréia, dor e distensão abdominal • Caso não haja tratamento, evolui com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição, edema/anasarca. Além de hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia, ascite e envolvimento renal. O óbito geralmente é determinado por infecções bacterianas (OMA, piodermites, ITU, respiratórias) e/ou sangramentos

46. Leishmaniose VisceralManifestações clínicas • 1) Período inicial: febre diária com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; hepatoesplenomegalia e anemia discretas; • 2) Período de estado: manifestações clínicas exacerbadas, com perda de peso, febre diária, palidez, diarréia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros inferiores, tosse, epistaxe e hepatoesplenomegalia pronunciada com baço maior que o fígado;

47. Leishmaniose VisceralManifestações clínicas • 3) Período final: Hepatoesplenomegalia proeminente, com baço podendo atingir a fossa ilíaca direita, caquexia pronunciada e anemia intensa. Nesta fase, advém as principais complicações causadoras de óbitos.

48. Leishmaniose VisceralLaboratório • Anemia • Trombocitopenia • Leucopenia com predominância de células linfomonocitárias • Inversão da relação albumina/globulina • Elevação dos níveis das aminotransferases (duas a três vezes os valores normais), das bilirrubinas e dos níveis de uréia e creatinina

49. Leishmaniose VisceralLaboratório • Imunofluorescência Indireta (Títulos ≥ 1:80) e ELISA reativos • Intradermorreação de Montenegro negativa (torna-se positivo após a cura na maioria, de seis meses a três anos após o término do tratamento) • O aspirado de medula óssea e do baço geralmente mostram presença de formas amastigotas do parasita (pode ser feito aspirado do fígado e linfonodos também) • Método do PCR (amplificação do DNA do parasita) de material da MO, baço, linfonodos e sangue periférico, constitui-se em uma nova perspectiva para diagnóstico da LV

50. Leishmaniose VisceralDiagnóstico