INSTITUTO DE DERECHO DEL CONSUMIDOR

1. INSTITUTO DE DERECHO DEL CONSUMIDOR LA LEY DE MEDICINA PREPAGA FRENTE A LOS CONSUMIDORES derechodelconsumidor@calz.org bassano@calz.org.ar www.adduc.org.ar

2. MARCO NORMATIVO • Ley 24754 (PMO-obligatorio MP) • Ley 26682 (actual MP) • Ley 23660 (Obra Sociales) • Ley 23661 (Sistema Nacional de Seguro de Salud) • Res.MS 201/2002, 102/ 2011, 310/2011, otros • Ley 26529 (Derechos del Paciente) • Ley 24901(Prestaciones Discapacidad) • Leyes 24240, 25156 y 22802

3. Ley Defensa de la CompetenciaLey 25156 Art. 1 • Están prohibidos y serán sancionados • los actos o conductas, de cualquier forma manifestados, relacionados con la producción e intercambio de bienes o servicios, • que tengan por objeto o efecto limitar, restringir, falsear o distorsionar la competencia o el acceso al mercado o • que constituyan abuso de una posición dominante en un mercado, • perjuicio para el interés económico general. • la obtención de ventajas competitivas significativas mediante la infracción declarada por acto administrativo o sentencia firme, de otras normas.

4. Art.2: Detalla prácticas restrictivas de la competencia… Art. 3 Someten a la ley 25156 las personas físicas o jurídicas públicas o privadas, con o sin fines de lucro que realicen actividades económicas en todo o en parte del territorio nacional, las que realicen fuera del país en la medida en que sus actos, actividades o acuerdos puedan producir efectos en el mercado nacional. A los efectos de esta ley, para determinar la verdadera naturaleza de los actos o conductas y acuerdos, atenderá a las situaciones y relaciones económicas que efectivamente se realicen, persigan o establezcan.

5. DE LA POSICION DOMINANTELey 25156 art. 4 A los efectos de esta ley se entiende que una o más personas goza de posición dominante cuando para un determinado tipo de producto o servicio es la única oferente o demandante dentro del mercado nacional o en una o varias partes del mundo o, cuando sin ser única, no está expuesta a una competencia sustancial o, cuando por el grado de integración vertical u horizontal está en condiciones de determinar la viabilidad económica de un competidor participante en el mercado, en perjuicio de éstos.

6. Ley 25156 • ARTICULO 17. — El Tribunal Nacional de Defensa de la Competencia • ámbito del Ministerio de Economía • siete (7) miembros con suficientes antecedentes e idoneidad • dos por lo menos serán abogados y otros dos profesionales en ciencias económicas, todos ellos con más de cinco (5) años en el ejercicio de la profesión

7. Los consumidores y Usuarios tienen los siguientes derecho (Art. 42 CN) • a relación de consumo, acceso al consumo • a la protección de su salud, • A la seguridad de sus intereses económicos, • a una información adecuada y veraz, • a la libertad de elección, • a condiciones de trato equitativo y digno.

8. Las autoridades proveerán(Art. 42 CN) • a la protección de esos derechos, • a la EDUCACION para el consumo (responsable y sustentable), • a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsión de los mercados, • al control de los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, • a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios.

9. La legislación establecerá procedimientos eficaces • a la prevención y solución de conflictos, • a los marcos regulatorios de los servicios públicos de competencia nacional, • a la (necesaria) participación de las asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas en los organismos de control.

10. Constitución NacionalArticulo 75 inc. 22 • Art. 25, apartado 1. Declaración Universal de Derechos Humanos • Art. 13, numeral 2, apartado b, y 15, Convención Americana sobre Derechos Humanos ( Pacto de San José de Costa Rica ); • Art.. XI, Declaración Americana de los Derecho y Deberes del Hombre • Art.. 10, numeral 12, apartados 1 y 2 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales • Art.. 12, 18, 21 y 22 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos • Art. 10, apartado 2, 14, 15; apartado 2, 17, 24, 25 y concs. de la Convención sobre los Derechos del Niño

11. El artículo 12, numerales 1 y 2, apartado g, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales • establece el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Para hacerlo efectivo, el numeral 2 dispone que los Estados partes deben crear las condiciones que aseguren a toda la población la asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad

12. El artículo 3º Convenio de Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humanoen las aplicaciones en Biología y Medicina • “Los Estados Partes tomarán, teniendo en cuenta las necesidades de la salud y los recursos disponibles, las medidas apropiadas en miras a asegurar, en la esfera de su jurisdicción, el acceso equitativo a los cuidados de la salud en calidad apropiada”

13. En la actualidad el Sistema de Salud en nuestro país está conformado de esta manera • 1) Sistema Estatal ( Hospitales Públicos ) • 2) Obras Sociales Sindicales o Especiales. • 3) Obras Sociales Universitarias y otras. • 4) Mutualidades dependientes de colegios Profesionales. • 5) Fundaciones y Hospitales de Comunidad • 6) Empresas de Medicina Prepaga

14. LEY 24 240 • Modificada por la ley 26361 Vigente a partir del 15/04/2008 • Amplia garantías existentes, con nuevos marcos protectorios, • Modifica Procedimientos, • Crea el Daño Directo, • Ingresa el Daño Punitivo, • Justicia Gratuita • Acciones Colectivas

15. Integra la ley 24240 (art.3) • Con las normas generales y especiales aplicables a las relaciones de consumo, • Con Ley Nº 25.156 de Defensa de la Competencia y la Ley Nº 22.802 de Lealtad Comercial • En caso de duda sobre la interpretación de los principios que establece esta ley prevalecerá la más favorable al consumidor.-

16. Presupuestos • Existencia de un consumidor (art. 1º ampliado por ley 26.361). • Existencia de un proveedor (art. 2º LDC) • Relación de consumo (art. 42 CN y 3º LDC).

17. Medicina Prepaga Ley 26682 Publicada en el Boletín Oficial el 17 de mayo de 2011. Ley de Orden Público, Rige en todo el territorio nacional, Entra en vigencia a partir de su publicación (art. 28). Se debe reglamentar dentro de los 120 días (art. 29) Periodo de adaptación de las empresas dentro de los 180 días (art.30).

18. LEY 26682 OBJETO Régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, planes de adhesión voluntaria, planes superadores Planes complementarios por mayores servicios Comercializar por los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661.-

19. LEY 26682EXCLUIDAS • cooperativas • mutuales, (Res. 820/05 INAES s/ reglamentar) • asociaciones civiles • fundaciones TODAS Alcanzadas ley 24240 • obras sociales sindicales (salvo planes superadores o complementarios) (prohibido contratos de fideicomiso Res. SSS 615/2011)

20. Ley 26682(art.2) Relación de Consumo • Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten • Objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, • Modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

21. Ley 26682Controles • Autoridad de Aplicación. Ministerio de Salud de la Nación (Art. 4). (Funciones (Art. 5) • Relación de consumo y Defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda (Art. 4).- • Comisión Permanente. órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (Art. 6). • Órgano Consultivo, Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24240, de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.” (Art. 27)

22. Ley 24240 Art. 3 Relación de consumo es el vínculo jurídico entre el proveedor y el consumidor o usuario.

23. Ley 26862Relación de Consumo • Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias. • SOLO planes de coberturas parciales en: • a) Servicios odontológicos exclusivamente; • b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; • c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil. • La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley. • Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación. • En todos los planes de cobertura médico asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas. • En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.

24. Ley 26862 • modelos de contratos previamente autorizados por el Ministerio de Salud de la Nación. (Art. 8) • El Usuario pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta días de anticipación • la falta de pago de tres cuotas consecutivas previa a la “rescisión”, los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez días. (Art. 9º) • no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio • período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por el Ministerio de Salud de la Nación

25. ENFERMEDADES PREEXISTENTES Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios • La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación. (conf. Art. 10)

26. Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión (art. 11) • la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios • pero, a los usuarios mayores a sesenta y cinco años que tengan una antigüedad mayor a diez años en uno de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad. (conf. art. 12)

27. Por otra parte, el art. 13 establece que el fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato • El art. 14 define al grupo familiar: • “a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso; • b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación. • Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas

28. Ley 26682contrato corporativo • “El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el art. 1 de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.” (Art. 15) • (Conforme resolución 9/2004 Secretaría de Coordinación Técnica) • “La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.” (Art. 16)

29. valor de las cuotas • art. 17 AUTORIDAD DE APLICACIONautorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. • Se faculta a sujetos comprendidos en el art. 1 de la presente ley a establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

30. Otros Derecho de los Usuarios • Art. 26: “Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos: • a) Derecho a las prestaciones de emergencia: Los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado; • b) Derecho a la equivalencia: Los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.”

31. ARTICULO 8º bis: Trato digno Prácticas abusivas Los proveedores deberán garantizar condiciones de atención y trato digno y equitativo a los consumidores y usuarios. Deberán abstenerse de desplegar conductas que coloquen a los consumidores en situaciones vergonzantes, vejatorias o intimidatorias. No podrán ejercer sobre los consumidores extranjeros diferenciación alguna sobre precios, calidades técnicas o comerciales o cualquier otro aspecto relevante sobre los bienes y servicios que comercialice. Cualquier excepción a lo señalado deberá ser autorizada por la autoridad de aplicación en razones de interés general debidamente fundadas. En los reclamos extrajudiciales de deudas, deberán abstenerse de utilizar cualquier medio que le otorgue la apariencia de reclamo judicial. Tales conductas, además de las sanciones previstas en la presente ley, podrán ser pasibles de la multa civil establecida en el artículo 52 bis de la presente norma, sin perjuicio de otros resarcimientos que correspondieren al consumidor, siendo ambas penalidades extensivas solidariamente a quien actuare en nombre del proveedor. (Artículo incorporado por art. 6° de la Ley N° 26.361 B.O. 7/4/2008)

32. DERECHO A LA INFORMACION • El derecho a una información veraz, es uno de los pilares fundamentales en los que descansa toda relación de consumo saludable, pues tanto la falta total de información, como una información dada en forma parcial, contradictoria o engañosa son todas variantes idóneas para inducir a los potenciales interesados en consumir determinado producto o utilizar un cierto servicio.  (art. 4 y 5 ley 24240)

33. INFORMACION AL CONSUMIDOR ART. 4º LDC — Información. El proveedor está obligado a suministrar al consumidor en forma cierta, clara y detallada todo lo relacionado con las características esenciales de los bienes y servicios que provee, y las condiciones de su comercialización. La información debe ser siempre gratuita para el consumidor y proporcionada con claridad necesaria que permita su comprensión. (Ley 24240 artículo sustituido por art. 4° de la Ley N° 26.361 B.O. 7/4/2008)

34. Ley 24240 Art. 7 Oferta • La oferta dirigida a consumidores potenciales indeterminados, obliga a quien la emite durante el tiempo en que se realice, debiendo contener la fecha precisa de comienzo y de finalización, así como también sus modalidades, condiciones o limitaciones. • La revocación de la oferta hecha pública es eficaz una vez que haya sido difundida por medios similares a los empleados para hacerla conocer. • La no efectivización de la oferta será considerada negativa o restricción injustificada de venta, pasible de las sanciones previstas en el artículo 47 de esta ley. (Ultimo párrafo incorporado por art. 5° de la Ley N° 26.361 B.O. 7/4/2008) DAÑO PUNTIVO

35. CONFIGURACION • La vulneración del deber de información - que surge de la ley de defensa del consumidor a raíz de la desigualdad que se exhibe entre el comercializador y el consumidor - ocurre cuando una parte impide a la otra adquirir un correcto conocimiento de la realidad, relevante para la valoración de la conveniencia del contrato, falsificándose esa realidad u ocultándola, con lo que coarta la voluntad de la contraparte, induciéndola a concluir un contrato que no habría querido realizar (del voto en disidencia del Dr. Coviello). • Para que se configure la transgresión al deber de información no se requiere la existencia de intencionalidad fraudulenta en su autor, bastando la omisión en que incurrió, que constituye de por sí el elemento subjetivo requerido para la configuración de la infracción (del voto en disidencia del Dr. Coviello). • ANTES, DURANTE y UNA VEZ CONCLUIDA LA RELACION DE CONSUMO

36. ASIMETRIA INFORMATIVA Sin información es imposible tomar decisiones racionales. Sin información tomar decisiones es casi un juego de azar. Cuando mas información se tiene mas acertada podrán ser las decisiones que se toman. En el marco de la relación de consumo: existe una significativa asimetría de la información ¿Entre quienes? Entre fabricante, importador, distribuidor, minorista y demás participantes en la cadena de producción, comercialización, etc. Respecto del usuario y/o consumidor ¿Qué significa? Volumen de la información. Calidad de la información. Capacidad de reflexión sobre la misma

37. PUBLICIDAD. • PUBLICIDAD: ¿Informa o sólo trata de cautivar? • Objeto para el empresario: darse a conocer. cautivar. • Objeto para el usuario o consumidor: conocer. informarse. comparar productos. • Diferencia entre posiciones e intereses • Algunos elementos a tener en cuenta • Razón Social • Domicilio. • Precio Final. • Stock • Fecha de oferta • Origen del Producto. • Detalle en ventas en cuotas. • Caso de autoservicios. (unidad de medida) • Obligan al oferente

38. PUBLICIDAD • Tipos de publicidades irregulares. • Publicidad engañosa. art. 9º ley 22.802ARTICULO 9º — Queda prohibida la realización de cualquier clase de presentación, de publicidad o propaganda que mediante inexactitudes u ocultamientos pueda inducir a error, engaño o confusión respecto de las características o propiedades, naturaleza, origen, calidad, pureza, mezcla, cantidad, uso, precio, condiciones de comercialización o técnicas de producción de bienes muebles, inmuebles o servicios. • Publicidad desleal (denigratoria, parasitaria y comparativa) • Publicidad Subliminal.

39. CSJN antes ley 26682 • La Corte Suprema de Justicia de la Nación confirmó la sentencia que condenó a SADAIC a solventar en forma integral la cobertura del actor, quien sufre de Linfoma No Hodgkin, necesitando puntualmente un transplante de células madre (“Stem Cell”). Haciendo suyo el dictamen Fiscal, el Máximo Tribunal entendió que los servicios prestados por la mutual de SADAIC son similares a los de una empresa de medicina prepaga, por lo que cabe la aplicación analógica de la ley 24.754 y normativa dictada en consecuencia, la que incluye al tratamiento antes mencionado en el denominado Programa Médico Obligatorio.

40. CSJN antes ley 26682 • Corte Suprema, en autos "CHAMORRO, CARLOS C/ SOCIEDAD ARGENTINA DE AUTORES Y COMPOSITORES DE MÚSICA S/ AMPARO", del 1º de abril de 2008, haciendo suyo el dictamen Fiscal, entendió que los servicios prestados por la mutual de SADAIC son similares a los de una empresa de medicina prepaga, por lo que cabe la aplicación analógica de la ley 24.754 y normativa dictada en consecuencia, la que incluye al tratamiento de un Linfoma No Hodgkin en el denominado Programa Médico Obligatorio.

41. Sala "M" de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil “P., O. E. y otro c/ Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires s/ daños y perjuicios” (18-AGO-10)“La baja intempestiva de la cobertura médica resuelta por la demandada cuando los actores ya se habían desvinculado de otra empresa de medicina prepaga (Swiss Medical Group) y, por su avanzada edad, no se encontraban en condiciones de afiliarse a otra entidad médica, indudablemente ha provocado una gran angustia, una sensación de desamparo, inseguridad y un estado de inquietud por la necesidad de adquirir medicamentos y realizarse diversos análisis, estudios y tratamientos propios de la edad, que sin dudas generan un sufrimiento espiritual relevante, que debe ser indemnizado”,

42. “FCLPA 15111975 c/ GALENO ARGENTINA S.A. – Amparo (15/08/2011) Sala A Cámara Federal de Córdoba • Admitió la acción de amparo de una pareja cordobesa y ordenó a Galeno Argentina S.A. la cobertura total de tres tratamientos de fertilización in vitro por técnica ICSI a favor de la actora. • El Tribunal destacó la importancia de los derechos a la vida, la salud y la procreación. • “si el acceso a los tratamientos de fecundación asistida constituye un aspecto del derecho a la vida, este derecho no puede encontrarse reservado a las personas que poseen los medios económicos para solventar los tratamientos más sofisticados y eficaces contra la esterilidad y resulte vedado para quienes carecen de recursos suficientes”. • “En tal orden de ideas debemos recordar que el derecho a la salud incluye la salud reproductiva y la atención sanitaria pertinente” y que “la imposibilidad de procrear es una deficiencia que puede afectar en forma real y efectiva la calidad de vida, siendo que la salud reproductiva involucra la salud psicofísica de ambos integrantes de la pareja, además de su derecho a procrear” • “No resulta indiferente a este Tribunal que en el caso de los amparistas, se trata de una pareja que desea procrear y que a causa de una enfermedad severa (endometriosis) no puede hacerlo por medios naturales”

43. INSTITUTO DE DERECHO DEL CONSUMIDOR LA LEY DE MEDICINA PREPAGA FRENTE A LOS CONSUMIDORES derechodelconsumidor@calz.org bassano@calz.org.ar www.adduc.org.ar