L’incertezza in medicina: alcuni strumenti per il medico, il paziente, l’amministratore sanitario

1. L’incertezza in medicina: alcuni strumenti per il medico, il paziente, l’amministratore sanitario Silvana Quaglini, Dip. Informatica e Sistemistica Università di Pavia

2. La Medicina non è una scienza esatta Dauna novella di Ben Hecht, 1945: Un medico, anzianomembro del segretissimo Club X, illustragliscopi del club stesso ad un novizio: “… I membri del Club hanno un solo scopo: essisiriunisconoognitremesi e ognivoltaconfessanogliomicidichehannocommessodall’ultimariunione. Mi riferisco, naturalmente, ad omicidimedici, omicidi “professionali”. Talvoltapreferireisentiredi un omicidiocommesso per passionepiuttostoche per stupidità... Comunque, Dr. Warner, se lei ha dapocouccisounamoglie o fattofuoriunozio, e vuoletogliersiqualchesensodicolpa, siamo qui per ascoltarla. Vadasèche non riferiremonullanèallapolizianèall’ordinedeimedici … ilnostroscopo è unicamentescientifico. Avendoassodatochenessunodinoiammetterebbemaiiproprierrori in pubblico, … abbiamofondatoquestasocietàsegreta. E’ l’unicasocietàscientifica al mondo dove imembriparlanoesclusivamentedeiproprierrori…” Il miracolo dei quindici assassini … Mi riferisco a queicasi in cui il medico, per unadiagnosisbagliata, per un trattamento, un’operazione o unaproceduradimostrabilmentesbagliati, ha provocato la mortedi un pazienteche, senzal’attenzionediquel medico, avrebbecontinuato a vivere … Il miracolo dei quindici assassini Nome Cognome Ente

3. Ma qual è il miracolo? la novella termina con i quindici medici che salvano una vita, risolvendo un caso estremamente complesso, proprio grazie ad una serie di ragionamenti sui loro errori e alle lezioni imparate dai loro precedenti “omicidi” Il miracolo dei quindici assassini

4. Anche in Italia … Le cose stanno cambiando e i casi del Club X raramente restano segreti, si sta imponendo una cultura diversa che punta proprio ad “imparare dall’errore”

5. Le cose stanno cambiando e i casi del Club X raramente restano segreti, si sta imponendo una cultura diversa che punta proprio ad “imparare dall’errore”

6. … La Medicina non è una scienza esatta • I medici sono chiamati giornalmente a prendere decisioni in condizioni di incertezza • Sui dati • Sulla diagnosi • Sulla terapia • Sulla prognosi Tutti mentono !

7. Presa di decisioni in condizioni di incertezza (prevalenza, effetti collaterali, …) e in presenza di risorse economiche limitate … non solo i medici • aanche gli amministratori e coloro che stabiliscono le politiche sanitarie devono prendere decisioni. In questo caso oltre agli effetti sulla salute si devono considerare anche i costi: • aanalisi costo-beneficio, costo-efficacia, … • Avviare o no una campagna di vaccinazione ? • Avviare o no uno screening ?

8. Come si può governare l’incertezza con l’informatica?

9. Un aiuto dall’informatica medica

10. Reperimento dei dati sicuro e veloce L’inserimento dei dati in formato elettronico già di per sé riduce qualche fonte di incertezza (l’11% degli errori legati ai farmaci sono errori di trascrizione) ? sugli 8 milioni di persone ricoverate ogni anno, 320 mila sono dimesse dall’ospedale con danni o malattie dovuti ad errori di terapia o a disservizi ospedalieri

11. Oltre alla memorizzazione dei dati Sistemi di supporto (computerizzati) alla decisione: il caso delle linee guida

12. Le linee guida per la pratica clinica • “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche". • sono raccomandazioni e non obblighi per il medico • nascono da revisioni di studi scientifici • hanno lo scopo di ridurre la variabilità della cura mantenendo alta la qualità delle prestazioni erogate

13. … La Medicina non è una scienza esatta

14. Le linee guida computerizzate

15. SE il paziente ha avuto ictus o TIA E il paziente è affetto da almeno una delle condizioni (infarto, fibrillazione atriale, coronaropatia, scompenso, aritmie, protesi valvolare) ALLORA la TTE deve essere fatta entro 3 giorni dal ricovero IF NOT (early_death) AND (myocardial_infarction OR atrial_fibrillation OR coronaropathy OR heart_failure OR arrhythmias) THEN TTE_execution_date between (admission_date and admission_date+3) Conversione della conoscenza Raccomandazione (testo): Dopo un attacco ischemico transitorio o un ictus, l’ecocardiografia transtoracica (TTE) è raccomandata quando si sospetta un’origine cardiaca

16. Conversione della conoscenza Testo della linea guida Processo di revisione della linea guida stessa per diminuire l’incertezza dell’interpretazione Semi-formalizzazione Formalizzazione computazionale

17. La linea guida integrata nella cartella clinica elettronica Nuovi Messaggi Campi necessari per seguire la linea guida

18. Tempo scaduto per terapia fibrinolitica To-do list dinamiche Procedure che devono essere eseguite Procedure completate Procedure da non effettuare perché controindicate

19. Comunicazione delle raccomandazioni Nuovi Messaggi

20. Supporto nella prescrizione terapeutica

21. Report sul processo di cura

22. Motivazioni per non aver seguito la linea guida

23. Prima e dopo l’introduzione del sistema di supporto Antiaggreganti in fase acuta: dal 68% al 76% Prevenzione trombosi: dal 56% al 92%

24. altri tipi di supporto computerizzato La probabilità di falsi negativi per l’esame mammografico aumenta verso sera, quando il radiologo è “stanco” Strumenti di elaborazione delle immagini che individuano automaticamente le lesioni

25. Per il paziente

26. Migliorare la percezione del proprio rischio http://www.cuore.iss.it

27. Come viene ricavato il modello di calcolo del rischio? Non fumatori % eventi cardiovascolari Fumatori tempo

28. Indicazioni personalizzate

29. Indicazioni personalizzate

30. Consigli al paziente

31. Per l’amministratore sanitario: il caso degli screening di massa

32. Ipotesi: Prevalenza del tumore: 5% Sensibilità del test: 90% Specificità del test: 80% se Test+ si fa Biopsia (perfetta) Sopravvivenza a 5anni in caso di diagnosi precoce: 90% Sopravvivenza a 5anni in caso di diagnosi tardiva: 50% Efficacia di uno screening Biopsia + biopsia 90 1 Test + 0.9 Biopsia - Malattia 50 0 0.05 Test - 50 0.1 Biopsia + biopsia 100 Screening 0 Test + Non malattia 0.2 Biopsia - 100 0.95 1 Test - 100 0.8 Malattia 50 0.05 Nessuno screening Non malattia 100 0.95

33. Efficacia di uno screening Biopsia + biopsia 90 1 Test + 0.9 Biopsia - Malattia 50 0 0.05 Test - 50 0.1 Screening Biopsia + biopsia 100 0 99.3% a 5 anni Test + Non malattia 0.2 Biopsia - 100 0.95 1 Test - 100 0.8 Malattia 50 97.5% a 5 anni 0.05 Nessuno screening Non malattia 100 0.95

34. Efficacia di uno screening Biopsia + Costo test=20 euro Costo biopsia 50 euro biopsia 70 1 Test + 0.9 Biopsia - Malattia 70 0 0.05 Test - 20 0.1 Screening Biopsia + biopsia 70 0 Test + 33.25 euro Non malattia 0.2 Biopsia - 70 0.95 1 Test - 20 0.8 Malattia 0 0 0.05 Nessuno screening Non malattia 0 0.95

35. Efficacia di uno screening Queste tecniche non riducono l‘ incertezza, ma aiutano a trattarla nel modo più razionale possibile,combinando le probabilità degli eventi con le loro conseguenze

36. L’analisi decisionale nelle valutazioni economiche Promuovere o meno lo screening ECG neonatale per la sindrome QT-lungo? Screening No Screening

37. L’albero probabilistico per la valutazione dei costi e dei benefici attesi

38. Che tipo di risultati fornisce l’albero? Lo screening è in grado di salvare circa 14 vite/anno Il rapporto costo/efficacia incrementale è di 32550 € per anno di vita salvato.

39. grazie per l’attenzione www.labmedinfo.org