ACTUALITES SUR LES TROUBLES DYS

1. ACTUALITES SUR LES TROUBLES DYS Jérôme BIANCHI Neuropsychologue CERTA Exercice libéral J.bianchi.neuro@gmail.com Centre de référence des troubles du langage, Hôpitaux pédiatriques de Nice CHU – Lenval

2. Site du CERTA http://www.lenval.org/gcs/

3. PLAN GENERAL L’enfant Dyspraxique et adaptations pédagogiques L’enfant TDA(H) et adaptations pédagogiques Conclusion / discussion générale

4. L’enfant Dyspraxique …

5. MINI QUIZZ QUESTION 1 : Praxies et coordination motrice : concepts différents ? QUESTION 2 : Dyspraxie visuo-spatiale : un concept international ? QUESTION 3 : Quels sont les critères d’exclusion de la dyspraxie ? OUI NON OUI NON Troubles sensoriels Déficience intellectuelle Infirmité motrice cérébrale Lésion cérébrale Les 4

6. LA DYSPRAXIE DÉVELOPPEMENTALEDÉFINITION Ce qu’il y a : Ce qu’il n’y a pas : • Trouble durable de la conceptualisation, de la planification, et de la coordination volontaire • des séquences de mouvements qui sont nécessaires pour réaliser une action nouvelle, orientée vers un but précis et permettant une interaction adéquate avec l’environnement. •  Entrave l’exécution et l’automatisation des gestes volontaires. • « DYS » : dysfonctionnement, installation incorrecte d’une fonction (≠ perte) • « Praxie » : séquence de mouvements aboutissant à la réalisation d’un geste volontaire, intentionnel, orienté vers un but • Trouble sensoriel • Déficience intellectuelle • Troubles de la relation ou communication • Affection médicale générale (IMC, lésion cérébrale, hémiplégie, ...) • Carences pédagogiques

7. DÉVELOPPEMENT NORMAL DES PRAXIESQUELQUES REPÈRES Attention : Dyspraxie ≠ simple retard Diagnostic délicat avant 4 ans Praxies matures vers 11-12 ans Tableau d’après Pannetier, E. (2007)

8. QUELQUES SIGNES D’APPEL • Maladresse motrice : • « gauche », fonctionne par tâtonnement, lenteur ... • Difficultés en motricité globale : • équilibre précaire, ... • Déficit d’intégration sensori-motrice : • mauvaise reconnaissance D/G • Difficultés en motricité fine : • perçu comme un « brise-fer », ... • Signes neurologiques discrets : • syncinésies, latéralisation ... • Difficultés de gestion de l’espace : • se cogne, se heurte, ... • Difficultés d’utilisation des outils/objets : • habillage, stylo, couverts, …

9. QUELQUES SIGNES D’APPEL • = > Difficultés à la maison : manque d’autonomie • difficultés d’habillage (lacets, ...) • maladresse à table (mauvaise tenue des couverts ...) • = > Difficultés scolaires : • mauvaise tenue du crayon, écriture peu lisible • difficultés en géométrie, en maths, en sport (non participation, mis à l’écart) • difficulté d’utilisation des outils scolaires (compas, règle, cahier) ... • = > Difficultés affectives : • diminution de l’estime de soi • repli sur soi, crainte • sentiment d’insécurité, ...

10. DEROULEMENT DE L’ACTION Tableau d’après Pannetier, E. (2007) Ouvrir une porte … Main sur la poignée Tourner la poignée Pousser la porte Planification et programmation Contraction musculaire, ajustement, correction précision, force … PERCEPTION Exécution Tourner + pousser VISION Geste / action

11. DEROULEMENT DE L’ACTION : DYSPRAXIE 2° problème Tableau d’après Pannetier, E. (2007) 1er problème Main sur la poignée Tourner la poignée Pousser la porte Planification et programmation Contraction musculaire, ajustement, correction précision, force … PERCEPTION 3° problème Appuyer + pousser Pousser + tourner Tourner + tirer VISION Pas de rétroaction

12. DIFFÉRENTS MODELESPerturbation d’un ou plusieurs processus

13. DIFFÉRENTS TYPES DE DYSPRAXIES DANS LA PRATIQUE ... • Dyspraxie motrice / mélokinétique : • Trouble de la dextérité dans les mouvements rapides, alternatifs ou en série. • Dyspraxie idéatoire : • Trouble de la manipulation d’objets ou d’outils. • Trouble de la succession chronologique des différentes étapes dans la réalisation du geste pour manipuler l’objet. • Dyspraxie d’habillage : • Trouble dans l'orientation des vêtements et/ou dans l'ordre d'enfilage. • Dyspraxie idéomotrice : • Trouble de l’organisation du geste moteur en l’absence de manipulation réelle de l’objet (faire semblant de) lorsque l’enfant doit réaliser des gestes symboliques sur ordre + Déficit dans la réalisation de gestes non significatifs (configurations digitales et manuelles).

14. DIFFÉRENTS TYPES DE DYSPRAXIES DANS LA PRATIQUE ... • ________ ____________ _____ • ________ ____________ ____ • ______ _ __________ ___ _________ ________ ___ __ ______ __ ______ __ _____ ___________ __ ______ ________ __ _ ________ ________ _________ ___ _____________ _______ __ ________ _ ___ _______ ________ __ ___ ___________ ________ ________ __ _______ • ________ ____________ _____ ________ • __________ _ __ _______ ____ _ ____________ __ _____ __ _ __ _______ _____ _______ __ __ ____________ __ ________ __________ __ _ ______ _______ __ ____ __________ ____ __ ____ _______ __ ______ _ _ ____ ____ __ ________ _ __________ _________ ____ ___ ___________ _ _______ ________ _____ __ _____ __________ ___ ___ _______ ________ __ __ _____ ____ _ ______ _ __ ___ _ ________ __ ______ ____ __ _________ _ ______ ___ _ _____ ___ _____ __ ____ ____ ______ __ __________

15. LE TROUBLE D’ACQUISITION DE LA COORDINATION (TAC) • Traduction directe du terme introduit par les anglo-saxons dans les années 90 • Conférence de consensus international (1994) • Critères diagnostiques définis par le DSM-IV • Les performances dans les AVQ nécessitant une bonne coordination motrice sont nettement au-dessous du niveau escomptécompte tenu de l’âge chronologique du sujet et de son niveau intellectuel. • Interférence significative avec la réussite scolaire ou les activités de vie courante. • La perturbation n’est pas due à une affection médicale générale et ne répond pas aux critères de TED. • S’il existe un retard mental, les difficultés motrices dépassent celles habituellement associées à celui-ci. • Critères quantitatifs ? (quels seuils ?) • Ne distingue pas un simple retard ... • On ne parle que de la « coordination motrice » ... • (Quels tests ? Quelles composantes ?)

16. DYSPRAXIE DÉVELOPPEMENTALE VS TAC • Différentes conceptions selon les auteurs • Dyspraxie = TAC • Dyspraxie < TAC > • TAC < Dyspraxie > • Dyspraxie ≠ TAC • TAC  coordination motrice  Mouvement • sous la commande motrice de muscles, pré-câblé génétiquement • Dyspraxie  Praxies  Geste • ensemble de mouvements permettant la réalisation d’un projet moteur finalisé, avec ou sans signification

17. CE QU’IL FAUT RETENIR … • La dyspraxie ET le TAC = « fourre-tout » • Manque de consensus : conceptions différentes selon les auteurs •  pays, définition, modèles théoriques, tests, populations cliniques, ... • Accord relatif : pas « dyspraxie développementale » chez IMC • Peu d’outils d’évaluation ... • Grande hétérogénéité des troubles praxiques chez l’enfant •  Différents profils ≠ terme « générique » •  Identifier les difficultés spécifiques de l’enfant TROUBLES PRAXIQUES CHEZ L’ENFANT ≠ DYSPRAXIE DEVELOPPEMENTALE

18. L’ÉVALUATION Quand l’envisager ? A partir des différents signes d’appel (maladresse motrice, difficultés dans l’utilisation des outils quotidiens…) La prise en charge pluridisciplinaire (Médecins, Neuropsychologues, Orthophonistes, Ergothérapeutes, Orthoptistes …) = Essentiel au diagnostic différentiel Il est très important de prendre en compte les critères d’exclusion, la co-morbidité et les retentissements éventuels.

19. La neuropsychologie Discipline née principalement de l'interaction entre la neurologie et la psychologie Elle étudie les fonctions mentales supérieures, leur fonctionnement et dysfonctionnements et leurs répercussions dans le quotidien de l’individu

20. Le/Laneuropsychologue Est avant tout un psychologue spécialisé en neuropsychologie. Il atteste d’une Licence (3 ans) de Psychologie et d’une spécialisation en neuropsychologie (Master en 2 ans).

21. Le constructif Figure de REY / de TAYLOR Cette figure présente un ensemble de formes géométriques sans signification évidente qui sont construites autour d’un rectangle. Cette épreuve permet en fait d’évaluer les capacités visuo spatiales et visuo constructives, les capacités de planification, l’attention et la mémoire visuelle. Met en avant différentes composantes : -Visuo-spatiale -Visuo-constructive -Exécutif NB: FCR étapes par étapes : épreuve extraite du Projet FEE « Etude des Fonctions Exécutives chez l’Enfant » sous la coordination de Arnaud ROY et collaborateurs (Laboratoires de Psychologie des Universités d’Angers et de Chambéry)

22. Quand le visuo-constructif est indépendant du visuo-spatial et de l’exécutif Le cas de Thomas Figure de REY Copie

23. Quand le visuo-constructif est indépendant du visuo-spatial et de l’exécutif Le cas de Thomas Figure de REY Étapes par étapes Epreuve extraite du Projet FEE Etude des Fonctions Exécutives chez l’Enfant (étude nationale multicentrique) sous la coordination de Arnaud ROY et collaborateurs (Laboratoires de Psychologie des Universités d’Angers et de Chambéry)

24. Quand le Visuo-spatial pénalise le Visuo-constructif Le cas de Matthieu Figure de REY Copie

25. Quand le Visuo-spatial pénalise le Visuo-constructif Le cas de Matthieu Figure de REY Étapes par étapes Epreuve extraite du Projet FEE Etude des Fonctions Exécutives chez l’Enfant (étude nationale multicentrique) sous la coordination de Arnaud ROY et collaborateurs (Laboratoires de Psychologie des Universités d’Angers et de Chambéry)

26. PRISE EN CHARGE • Orienter l’enfant en fonction de ses difficultés spécifiques • (D’après le Consensus Régional formalisé sur la dyspraxie développementale, R4P Rhône-Alpes, A.N.A.E. 2011) • Psychomotricité : latéralisation, repères corporels, posture, coordination motrice globale, ... • Ergothérapie : gestes de la vie quotidienne, gestion des outils scolaires, écriture, ... • Orthoptie : troubles du regard (fixation, poursuites, saccades, ...) • Orthophonie : praxies bucco-faciales, ... • Psychologie : difficultés psycho-affectives liées au « handicap invisible » • Neuropsychologue : Déficit exécutif, planification, trouble de l’attention, gnosies spatiales … • Accentuer la prise en charge sur les processus déficitaires • Praxies gestuelles : planification, exécution, ... • Troubles visuo-spatiaux : regard, perception, ... • Mettre en place les aménagements pédagogiques adaptés • Inclure les parents : maintien des acquis, transfert ...

27. LES ADAPTATIONS SCOLAIRES En Maternelle Ne pas assimiler niveau graphique et maturité intellectuelle Ne pas dévaloriser le langage de l’enfant au prétexte que ses productions ne sont pas à la hauteur de son discours  Ne pas insister sur les jeux de cubes, legos, puzzles, mosaïques, mécanos (c’est le travail de la rééducation) L’aider lors des activités de découpage, collage, pliage en insistant sur la pertinence de son projet L’encourager à verbaliser explicitement Pour les dessins : valoriser son projet, ses commentaires plutôt que la réalisation elle – même Le maintien en maternelle n’améliorera pas son handicap (surtout si les capacités verbales et de raisonnement permettent de suivre en CP ) Mme Agnès Szikora/Aynaud Enseignante Centre de référence des troubles des apprentissages CHU LENVAL

28. En Primaire Gérer l’écriture clavier Limiter l’écriture manuelle (ex à trous, mots isolés, écriture des chiffres …) Tolérer un graphisme malhabile Ne pas encourager les aspects présentation ni la qualité de l’écriture manuelle aux dépends de la rapidité d’exécution ou de la lisibilité Eviter les exercices de copie (photocopies, désigner un secrétaire …) = Pb plans inclinés Favoriser l’oral pour l’apprentissage de l’orthographe d’usage (répétition, épellation…) La pose et la résolution des opérations sont difficiles (alignement, écriture des nombres) LES ADAPTATIONS SCOLAIRES Mme Agnès Szikora/Aynaud Enseignante Centre de référence des troubles des apprentissages CHU LENVAL

29. En Primaire (suite) LES ADAPTATIONS SCOLAIRES Mme Agnès Szikora/Aynaud Enseignante Centre de référence des troubles des apprentissages CHU LENVAL Permettre l’utilisation précoce d’une calculette , d’aides mémoire sur le bureau ( tables x, +,conjugaisons ….) Adapter les outils scolaires et l’installation de l’enfant (guide doigt, compas, ciseaux …) Grâce à l’aide des rééducateurs ( orthophoniste, ergothérapeute) Aider l’enfant à gérer son matériel afin de pallier au défaut d’autonomie scolaire induit par la dyspraxie Tenir compte des difficultés d’attention (le placer au 1er rang, au centre du tableau, le rappeler, éviter les éléments distracteurs sur le bureau…) Autoriser des pauses.

30. Au Collège LES ADAPTATIONS SCOLAIRES Mme Agnès Szikora/Aynaud Enseignante Centre de référence des troubles des apprentissages CHU LENVAL Limiter la prise de notes Dispenser l’enfant de la réalisation de cartes, de schémas, de dessins Accepter difficultés et échecs en géométrie, en travaux manuels. Etre exigeant à l’oral sur la qualité des apprentissages (leçons sues, applications …), les langues, la culture générale. S’appuyer sur des descriptions verbales très complètes et très précises (des situations-problème, des règles de calcul algébrique ..) Autoriser l’utilisation de la calculette, d’aides mémoire sur le bureau ( tables x, +,conjugaisons ….) Favoriser l’utilisation d’un ordinateur portable

31. CONCLUSION GENERALE • Troubles praxiques chez l’enfant ≠ Dyspraxie développementale • Dyspraxie développementale = trouble primaire et spécifique des praxies, durable. • Evaluation pluridisciplinaire avec suivi longitudinal •  Diagnostic différentiel • L’étiquette ne change pas la qualité de la PEC ! • Mieux identifier la nature des troubles pour mieux prendre en charge • Adaptations pédagogiques : faire au mieux et favoriser les interactions avec la famille

32. BIBLIOGRAPHIE ?

33. L’enfant TDA(H) …

34. 1. L’attention William James (1890) « L'attention est la prise de possession par l'esprit, sous une forme claire et vive, d'un objet ou d'une suite de pensées parmi plusieurs qui semblent possibles [...] Elle implique le retrait de certains objets afin de traiter plus efficacement les autres ».

35. Exemple de déficit de l’attention : Le TDA-H « Le TDA-H » : Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité. Enfant qui « papillonne », enfant « dans la lune », semble ne pas écouter, difficulté à rester concentré sur une tâche même courte …

36. Critères obligatoires dans la définition du TDA-H : • Le début des symptômes se situe toujours avant 7 ans (15 ans DSM V) • La durée des symptômes doit être supérieure à 6 mois. • Il est atteint de manière significative dans plusieurs sphères de sa vie (sociale, scolaire …)

37. Exemples de difficultés liées au TDAH

38. « Le TDA-H » : Le Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, est un trouble neuro-développemental pouvant se révéler sous 3 formes : • un trouble de type inattention • un trouble de type hyperactivité / impulsivité • un trouble mixte alliant les deux précédents

39. QUELQUES SIGNES D’APPEL Inattention • Il prête difficilement attention aux détails, il fait des erreurs d’inattention. • Il a du mal à soutenir son attention. • Il ne semble pas écouter quand on lui parle directement. • Il ne se conforme pas aux consignes ou il ne termine pas ses tâches (sans qu'il s'agisse de comportements d’opposition). • Il a de la difficulté à planifier et à organiser ses travaux ou ses activités. • Il évite certaines tâches, ou il les fait à contre-coeur, surtout si elles nécessitent un effort mental soutenu. • Il perd des objets nécessaires à son travail ou à ses activités. • Il est facilement distrait par des stimuli externes. • Il fait des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

40. QUELQUES SIGNES D’APPEL Hyperactivité – Impulsivité ATTENTION à «  l’instabilité psychomotrice » ! • Il remue souvent les mains et les pieds, il bouge sur son siège. • Il se lève souvent dans des situations où il doit demeurer assis. • Il court ou il grimpe partout (en vieillissant : sensation de fébrilité ou de bougeotte). • Il a du mal à se tenir tranquille à l'école, au travail ou dans ses loisirs. • Il est souvent fébrile ou survolté. • Il parle souvent trop.

41. QUELQUES SIGNES D’APPEL Impulsivité • Il répond aux questions avant qu’on ait terminé de les poser. • Il a de la difficulté à attendre son tour. • Il interrompt souvent autrui, il impose sa présence. • Autre symptôme … L’enfant peut être très bruyant, antisocial, voire agressif, ce qui peut générer le rejet et l’isolement.

42. Les types d’attention En modalité auditive ou visuelle L’attention sélective Sorte de filtre qui permet de sélectionner L’information pertinente. L’attention soutenue Maintien du niveau d’attention sur une longue période. L’attention divisée Permet de traiter simultanément deux tâches

43. Les fonctions exécutives Les fonctions exécutives regroupent l’ensemble des processus dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation de la personne à des situations nouvelles, et ce, notamment lorsque les routines, les schémas habituels ne suffisent pas (Damasio, 1995; Duncan, 1986; Shallice,1982). - Situations routinières  - Situations non routinières 

44. Peu développées chez les enfants d’âge pré-scolaire Améliorées de 3 à 6 ans Poursuite de la maturation jusqu’à l’âge adulte Dépendent des régions pré-frontales + structures sous-corticales

45. Un exemple de déficit des fonctions exécutives : le traumatisme crânien Par accident de la voie publique, chute … Peut engendrer des lésions focales et diffuses avec fracture du crâne, hématomes …

46. Les fonctions exécutives cognitives L’inhibition La planification La flexibilité mentale

47. L’inhibition « Capacité à s’empêcher de produire une réponse automatique » L’exemple d’Antoine

48. La planification « Capacité à organiser une série d’actions  » L’exemple de Justine

49. La flexibilité mentale « Capacité de passer d’un comportement à un autre » L’exemple de Léa Et de son prof …

50. Le cas de Mathis … • 6 ans 4 mois • GSM • Porte des lunettes • Bilinguisme : Anglais / Français • Isolement social • Comportement perturbateur (École et maison) • Tendance à l’angoisse • Pas de pb motricité globale et fine • Suivi par Orthophoniste pour l’écriture et le graphisme • Évaluation intellectuelle QI entre 95 et 107 (notes très hétérogènes.