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Actualites en infectiologie

Actualites en infectiologie. Dr A. Waldner 02/2013. Actualités 2013. Point sur les résistances Nouvelles recommandations pour les infections respiratoires hautes Infections urinaires Vaccinologie : simplification du calendrier vaccinal attendue pour 04/2013. Resistances bactériennes.

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Presentation Transcript

  1. Actualites en infectiologie Dr A. Waldner 02/2013

  2. Actualités 2013 • Point sur les résistances • Nouvelles recommandations pour les infections respiratoires hautes • Infections urinaires • Vaccinologie : simplification du calendrier vaccinal attendue pour 04/2013

  3. Resistances bactériennes • Staphylocoque doré resistant à la méthicilline, avec augmentation des CMI à la vancomycine ( souches GISA) • Entérocoques résistant à la vancomycine • Entérobactéries multirésistantes • Pseudomonas • Klebsielle • E. coli

  4. Les résistances bactériennesune évolution permanente En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée * Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu’il faut épargner 4 (d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

  5. Nouveaux antibiotiques • Recherche et développement • - ≥ 10 ans • - 800 M à 1.7 milliards $ • - Pas de blockbusters en ATB • - ≈ 6/506 molécules en phase • II et III sont des ATB • 67 cancerologie • 33 inflammation et douleur • 34 maladies métaboliques • - Derniers ATB lancés anti CG+ • (anti S.aureus) (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

  6. Nouveaux antibiotiques • Nouvelles cyclines ( tigécycline) • Nouveaux penems • Nouveaux glycopeptides ( daptomycine) • Recyclage d’anciennes molécules : la colimycine • Tous par voie IV • Couteux, à délivrance voire même usage hospitalier • Toxicité difficile à gérer

  7. État des lieux de la résistance - Mondialisation de plus en plus rapide de la résistance - Inégalités géographiques - Evolution vers la multirésistance - Apparition de BMR communautaires 7

  8. Inégalités géographiques de la résistance :ex S. pneumoniae et pénicilline 8 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

  9. Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ 9 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

  10. Inégalités géographiques de la résistance : ex K. pneumoniae et C3G 10 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

  11. Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM 11 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

  12. Emergence de BMR communautaires Hier BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 12

  13. Emergence de BMR communautaires Aujourd’hui BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée àla pénicilline PAMRP. aeruginosa multirésistants ABMRA. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables d’infections communautaires 13

  14. Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de l’été Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin 2010

  15. 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en Europe ESAC www.esac.ua.ac.be

  16. Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine 16 Source : IMS HEALTH 2009

  17. Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine 17 Source : IMS HEALTH 2009

  18. Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Une action qui a porté ses fruits… Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par l’ESAC. • Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)

  19. Risque écologique collectif :ex de S. pneumoniae Pneumocoque résistant à la pénicilline (%) Consommation des pénicillines en ville en 2000 19 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

  20. Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQ 20 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

  21. Pourquoi agir aujourd’hui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à l’échelon national 2- à l’hôpital 3- en ville 21

  22. Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national… Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992 moins 8,6 % en 1996 Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998

  23. Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital … Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 160 140 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 0 0 Avant Après 23 (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

  24. Pourquoi agir aujourd’hui ? en ville… • Le taux de résistance de S. pneumoniae • à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% • Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain 24 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

  25. Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter l’apparition des mécanismes de résistance Optimiser la consommation d'antibiotiques Préserver l’efficacité Respecter les mesures d’hygiène Limiter le risque de transmission de BMR 25

  26. Les grands principes du bon usage des antibiotiques • En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires • Lorsqu’ils sont indiqués, suivre les recommandations de bonne pratique pour choisir les antibiotiques les mieux adaptés • Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement • En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques 26

  27. Une antibiothérapie est elle nécessaire ? ATB excessive injustifiée Retard thérapeutique Inadéquation Émergence résistance Mortalité Morbidité Mortalité Morbidité

  28. Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes bronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguë angine avec TDR négatif La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infection bactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutané Ces situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective

  29. Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapie Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe (Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87) 29

  30. Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002 OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03 OR 3.5 95%IC [1.3-9.8] p=0.02 0 4 5 6 1 2 3 Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R Sous-dosage en ß- lactamine Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Durée > 5 jours Odds ratio Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70

  31. Pourquoi une actualisation dans les inf respiratoires hautes? • Premier motif de prescription d’AB • Diminution des résistances significatives pour pneumocoque ( pénicillines), l’hemophilus et streptocoque(macrolides) • Majoration des résistances pour E. coli liée à la surconsommation de céphalosporines de 3° génération • Prise d’amox ou d’amox/ac clav en 3 prises en théorie, mais 2 prises possibles

  32. Résistances du pneumocoque • Beta lactamines: diminution globale de 47 à 32% de souches de S diminuée, seulement 0.6% de R à l’amox • Macrolides: baisse de la résistance de 46 à 31% • Fluoroquinolones: stabilité entre 2001 et 2008

  33. Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes • Non prescription d’AB • -rhinopharyngites ( même si secrétions purulentes) • -otite congestive ou séromuqueuse de l’enfant • -OMA > 2 ans peu symptomatique • -angine TDR – de l’enfant ou score Mac Isaac <2 chez l’adulte 

  34. Score de Mac Isaac Fievre >38 =1 Absence de toux = 1 ADN cervicales sensibles =1 Atteinte amygdalienne =1 Age 15 à 44 ans =0 > 45 ans =-1 Si score < ou egal à 2 proba de SGA 5 %, donc pas de TDR

  35. IRA suite Amoxicilline pour tous • Enfant ou adulte • OMA, sinusite ou angine • -posologie et durée variable: • 50 mg/kg/j, 6 jours pour angine • 80 à 90 mg/kg/j 5 jours pour OMA plus de 2 ans • 10 jours pour OMA de moins de 2 ans et sinusite

  36. IRA suite Autres antibiotiques si allergie vraie aux pénicillines ou échec -cephalosporine orales -pristinamycine ou cotrimoxazole -macrolides -amox/acide clav

  37. Sinusites -Amoxicilline en 3 prises par jour 7 à 10 jours pour sinusite maxillaire -Frontales, éthmoidales ou sphénoidales : amox/acide clav en première intention -Fluoroquinolones réservees aux échecs après documentation bactério ou aux sinusites non maxillaires

  38. Infections urinaires ( 06/2008) • But: limiter émergence des résistances bactériennes et donc l’utilisation des fluoroquinolones • On distingue • -IU simples :cystites et pyélonéphrites simples de la femme jeune sans facteur de risque ou de la femme de plus de 65 ans sans comorbidité • IU compliquées

  39. Cystite aigue simple • Apres BU, ( ECBU inutile) • première intention: fosfomycine trométanol dose unique, antibiotique à élimination urinaire exclusive, aucune résistance • seconde intention • Nitrofurantoine 5 jours, limiter l’usage de cet antibiotiques, pas d’utilisation répétéé, en prévention • FQ dose unique ou 3 jours

  40. Cystite compliquée • ECBU recommandée • Probabiliste: • 1° intention nitrofurantoine 7 jours • 2° intention: cefixime ou FQ 5 jours • NB cystite de l’homme=prostatite donc 14 jours de traitement au moins, par ceftriaxone ou fluoroquinolones.

  41. Conclusions Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires 41

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