Emergências Endocrinológicas em Cuidados Intensivos Pediátricos

1. Emergências Endocrinológicas em Cuidados Intensivos Pediátricos • Versão Portuguesa: Helena Almeida, MD • Unidade de Cuidados Intensivos e Especiais Pediátricos • Hospital Fernando Fonseca – Portugal Versão original: Michael Karadsheh, MD Mona Zawaideh, MD

2. Emergências Endocrinológicas • Índice: • Insuficiência Adrenocortical • Feocromocitoma • Hipoglicémia

3. Emergências Endocrinológicas • A glândula supra-renal é composta por duas partes: • O Córtex: constituído por 3 camadas: • Zona Glomerulosa • Zona Fasciculata • Zona Reticularis • A Medula

4. Emergências Endocrinológicas • Glândula Supra-renal: • O córtex superficial é principalmente estimulado pelo sistema renina-angiotensina e níveis elevados de K+, que regulam a libertação de aldosterona • O córtex mais profundo é principalmente controlado pelo sistema CRH-ACTH que regula a libertação de cortisol em resposta ao stress. Também produz androgéneos.

5. Emergências Endocrinológicas • Glândula supra-renal: • O córtex produz várias hormonas: aldosterona, cortisol e hormonas sexuais. • A medula faz parte do sistema nervoso simpático e produz catecolaminas.

6. Emergências Endocrinológicas • Acção da aldosterona: • aumenta a reabsorção de Na+ e Cl- • aumenta a secreção de K+ e H+ • Acção do cortisol: • Mobilizar energia • Hiperglicémia • Retenção de água por aumento da HAD • Ajudar na adaptação ao stress

7. Manifestações do défice de aldosterona: Hiponatrémia Hiperkaliémia Acidose Desidratação Azotémia Manifestações do défice de cortisol: Falta de força Hipotensão Choque Hipoglicémia Eosinofilia Emergências Endocrinológicas

8. Insuficiência da Supra-renal • Primária: ex, hiperplasia congénita da SR Secundária: ex, pan-hipopituitarismo Terciária: ex, terapêutica crónica com altas doses de glicocorticóides • Iatrogénica: administração insuficiente de de glicocorticóides em situações de stress

9. Hiperplasia Congénita da Supra-renal • A deficiência de 21 beta-hidroxilase é a deficiência enzimática mais comum. • O diagnóstico é mais fácil nas meninas: têm ambiguidade sexual. • Suspeitar em rapazes com ambiguidade sexual por exemplo, hipospádias com criptorquidia uni ou bilateral.

10. Hiperplasia Congénita da Supra-renal • Crise supra-renal: • É necessário um elevado grau de suspeição. • Pensar quando o choque e colapso vascular são desproporcionados em relação à gravidade da doença e não respondem à expansão de volume e suporte inotrópico. • Suspeitar quando perante uma hipoglicémia grave sem causa aparente.

11. Emergências Endocrinológicas • A hiperplasia congénita da supra-renal (HCSR) é uma emergência médica.

12. Crise Supra Renal • Diagnóstico: • Electrólitos: (hiponatrémia, hiperkalémia, hipoglicémia) • Cortisol e ACTH plasmáticos; considerar doseamentos de renina, aldosterona e 17-hidroxiprogesterona.

13. Crise Supra Renal • Terapêutica: • Hidratar com SF • Corrigir hiperkaliémia: • Monitorização ECG • Expansão de volume • NaHCO3 IV, 2 – 3 mEq/Kg • Insulina Actrapid® 0,1 U/kg IV com Dextrose 25%, 2 mL/Kg em 30 minutos, pode repetir-se. • Kayexalato ®

14. Crise Supra Renal Adrenal Crisis • Terapêutica: • Glucocorticóides: • 4mg/m2 Dexametasona (não interfere com o doseamento do cortisol no teste de estimulação do ACTH) e • 100 mg/m2 de Hidrocortisona, com ajustamentos dependendo da situação de stress.

15. Crise Supra Renal • Doses Hidrocortisona: • Stress Major, 50-100 mg/m2/d de 6/6h • Febre ou intercorrência aguda (stress minor), 30 mg/m2/d de 8/8 ou 6/6hs • Reposição fisiológica em doentes sem-HCSR, 10 mg/m2/d 3-4 doses; • Reposição fisiológica em doentes com-HCSR, 15-25 mg/m2/d em 3-4 doses;

16. Crise Supra Renal • Após Estabilização • Manter hidratação iv por um ou dois dias. • Iniciar mineralocorticóide (Fludrocortisona, dose habitual diária 0.1-0.2 mg, oral) após suspender o SF iv. • Considerar o teste de estimulação com ACTH. • Desmame dos corticóides para dose de manutenção em 1 – 3 dias após resolução da situação.

17. Crise Supra Renal • Na Hiperplasia Congénita da Supra Renal a dose de cortisol deve ser aumentado para 3 vezes a dose de manutenção em intercorrências febris, trauma ou outros episódios de stress.

18. Feocromocitoma • O feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas originário das células cromafins • As células cromafins produzem catecolaminas. • A norepinefrina (NE) é transformada em epinefrina (EPI) pela fentolamina metiltransferase • A NE e a EPI são transformadas em ácido vanilil mandélico (AVM) pelas COMT (catecol-O-metiltransferase) e MAO ( monoamina oxidase) • A dopamina é metabolizada em ácido homovanélico.

19. Emergências Endocrinológicas • Feocromocitoma: • Raro em crianças aparecendo habitualmente após os 14 anos; • Frequentemente bilateral e com tumores extra adrenais. • A NE é o produto predominante • Pode associar-se a outros síndromes: endocrinopatia múltipla (MEN)

20. Feocromocitoma • Os efeitos fisiológicos são mediados pelos receptores adrenérgicos sob o efeito das catecolaminas. • A NE actua nos receptores alfa e a EPI actua nos alfa e beta.

21. Apresentação: Apresentação clássica: Hipertensão mantida Taquicárdia Hipersudação Cefaleias Outras: Náuseas e vómitos Alterações da visão Hipotensão ortostática Dor abdominal Poliúria e polidipsia. Feocromocitoma

22. Feocromocitoma • Diagnóstico: • Colheita de urina de 24hs para pesquisa de catecolaminas livres, metanefrinas fraccionadas e creatinina • Metanefrinas plasmáticas livres fraccionadas • Localização: TAC, RMN • MIBG pode ser útil na doença metastática extra supra-renal

23. Feocromocitoma • Terapêutica: • Quando se diagnostica um feocromocitoma o doente deve ser operado após preparação médica adequada.

24. Feocromocitoma • Terapêutica Médica: • Expansão de volume • Controlo da Hipertensão • Drogas alfa-adrenérgicas: fentolamina e fenoxibenzamina • Deve sempre obter-se um bloqueio alfa adequado antes do bloqueio beta, para evitar um quadro de insuficiência cardíaca congestiva

25. Feocromocitoma • Terapêutica Médica: • Beta-bloqueantes para prevenir e tratar arritmias (propranolol, esmolol). • Uso cuidadoso se evidência de miocardiopatia. • Outros: nifedipina e labetalol.

26. Feocromocitoma • Terapêutica: • O tratamento de primeira escolha é cirúrgico. • bloqueio adrenérgico durante 2 semanas, no pré operatório • Para travar os efeitos do excesso de EPI e NE • Permitir a restauração do volume extra-celular • Fenoxibenzamina e prazosina orais • Terapêutica adjuvante: metirosina

27. Feocromocitoma • Intra-operatória: • Monitorização hemodinâmica • Evitar halotano e atropina • Controlar a hipertensão com drogas iv: fentolamina e nitroprussiado sódico • Arritmias: propranolol e lidocaína • Tratar a hipotensão quando é removido um tumor produtor de NE

28. Feocromocitoma • Pós-operatório: • Instabilidade hemodinâmica é comum devido às repercussões no volume extra celular. • Usar volume para tratar a hipotensão e evitar o uso de vasopressores. • Hipertensão persistente sugere a existência de tumor residual.

29. Emergências Endocrinológicas • Hipoglicémia: • A definição exacta de hipoglicémia em lactentes e crianças permanece controversa. • Hipoglicémia é definida como um nível de glicémia inferior a 40mg/dl mesmo na ausência de sintomas e independentemente da idade.

30. Hipoglicémia • Fisiopatologia: • A insulina suprime a produção de glicose e estimula a sua utilização. • As hormonas contra-reguladoras são: • Catecolaminas, glucagon, hormona de crescimento e cortisol.

31. Etiologia Stress Doenças de armazenamento do glicogénio Hipoglicémia cetótica Pan-hipopituitarismo Sépsis Doença hepática Nesidioblastose Adenoma de células Beta Venenos Baixo peso ao nascer RN filho de mãe diabética Hipoglicémia

32. Hipoglicémia • Os sintomas precoces estão relacionados com a actividade adrenérgica e a resposta autonómica à hipoglicémia: sudação, palpitações, ansiedade. • Episódios repetidos ou prolongados de hipoglicémia podem resultar no aparecimento de sintomas neurológicos com escassos ou nenhum sinais de aviso: “ignorância hipoglicémica”. • Os sintomas neurológicos da hipoglicémia aparecem a partir de glicémias inferiores a 36mg/dl

33. Hipoglicémia • A ausência de glicose no cérebro produz consequências adversas no cérebro, metabolismo e crescimento. • Pode levar a sequelas permanentes do crescimento e função cerebrais. • Sequelas a longo termo: atraso mental ou epilepsia.

34. Manifestações Ansiedade Ataxia Parestesias Transpiração Disartria Hipotermia Apneia Cianose Palpitações Recusa alimentar Fome Confusão Convulsões Coma Hipoglicémia

35. Hipoglicémia • Terapêutica: • A abordagem imediata do lactente ou criança com hipoglicémia consiste em obter colheitas de sangue e urina e administrar glicose.

36. Análises de angue: Glicose plasmática Ácidos gordos livres Acil carnitina total e livre Lactato  hidroxibutirato Toxicologia e rastreio metabólico Hormonas glicorreguladoras (insulina, hormona crescimento, cortisol, péptido C) Electrólitos e função hepática Amónia Hipoglicémia

37. Hipoglicémia • Diagnóstico: • Colher a primeira urina após o episódio. Pedir corpos cetónicos e substâncias redutoras. • Congelar a restante urina para estudos toxicológicos, ácidos orgânicos, ácidos dicarboxílicos e/ou acilglicinas.

38. Hipoglicémia • Diagnóstico: • A maior parte dos estudos podem ser realizados em sangue em heparina ou EDTA • As amostras devem ser transportadas em gelo. • O plasma não utilizado deve ser conservado a -70ºC.

39. Hipoglicémia • Diagnóstico: • É fundamental obter amostras durante o episódio. • Deve colher-se um volume de sangue seguramente suficiente (5 a 10ml) antes de iniciar as medidas terapêuticas para confirmar o diagnóstico e permitir a realização de testes bioquímicos adicionais.

40. Hipoglicémia • Tratamento • Infusão de glicose: • RN: • Administrar 2ml/kg de dextrose 10% seguido de infusão contínua de 6-8mg/kg/min até atingir glicémias de 70 – 120mg/dl. • Crianças: • 0,5-1 g/kg, que equivale a 2-4 ml/kg de dextrose 25% ou 5-10 ml/kg de dextrose 10% ou 10-20 ml/kg de dextrose a 5%. • Se a hipoglicémia persistir pode aumentar-se a infusão de glicose para 8-15mg/kg/min. • Suspeitar de hiperinsulinismo quando há necessidade de ritmos de glicose superiores a 10m/kg/min.

41. Hipoglicémia • Terapêutica: • Na impossibilidade de administrar glicose iv, prescrever glucagon 0,003mg/kg im ou sc ou epinefrina 0,01mg/kg im ou sc. • Corrigir a doença de base.

42. Hipoglicémia • Terapêutica: • Se não há resposta à glicose iv, administrar hormona de crescimento 1 mg/24h • Hidrocortisona 5-10 mg/kg/d de 8/8 hs. • Prednisolona oral 1-2 mg/kg/24 de 6/6 ou 12/12hs.

43. Hipoglicémia • Terapêutica (crónica): • Diazóxido 10-25 mg/kg/dia em 4 doses • Efeitos colaterais: hirsutismo, edema, aumento do ácido úrico, aumento da idade óssea. • Octreótido (análogo da somatostatina): • Utilizado na hipoglicémia hiperinsulinémica. • 20-50 micrograms SC com 6-12 horas de intervalo. • Efeitos colaterais: atraso crescimento, dor no local injecção, hepatite, queixas gastrointestinais.