Stimulantbehandling av metadon-substituerte pasienter i LAR – en pilotstudie

1. Stimulantbehandling av metadon-substituerte pasienter i LAR –en pilotstudie ”Nasjonal konferanse: AD/HD hos rusmiddelmisbrukere” Kristiansand 29.- 30. mai 2006 Olav Espegren, spes. i psykiatri, Seksjonsoverlege

2. Stimulant behandling av metadon-substituerte pasienter i LAR Problemstilling: Hva er nytten av polyfarmakologisk behandling og behandlingseffekt målt ved: • Forbedring i ADHD symptomer • Bedre retensjon i LAR (færre avbrudd i behandlingen) • Bedret funksjon og livskvalitet 2 Overlege Olav Espegren

3. Hvorfor denne delstudie med sentral- stimulantia til ADHD pas. i LAR? • Mange LAR pasienter fungerer marginalt og har store problemer med å opprettholde rusfrihet • Mange har tydelige tegn på rastløshet, hyper- aktivitet, impulsivitet, mangel på struktur • Symptomene på AD/HD blir tydeligere og mer fremtredende etter stabilisering på metadon • Mange pasienter sliter med god rusmestring i LAR 3 Overlege Olav Espegren

4. Noen pasienter hadde fått AD/HD diagnosen før de ble tatt inn i LAR • Mange var blandingsmisbrukere og hadde kombinert stimulantia og opioider årevis • Ingen klar farmakologisk grunn til ikke å kombinere de to medikamentene • Ritalin og metadon har begge vært brukt klinisk i 2 generasjoner 4 Overlege Olav Espegren

5. Felleskatalogen 1963 5 Overlege Olav Espegren

6. Felleskatalogen 1963

7. Design • Åpen protokoll pilot-studie • Metode: Medisinsk kasuistikk studie • Antall: Over 10 pasienter, mer enn 5 bør fullføre forsøket 7 Overlege Olav Espegren

8. Kriterier for inklusjon og eksklusjon • Inklusjon • LAR-kriteriene: alder over 25 år • flere år med opioid-dominert misbruk • gjentatte forsøk på medik. fri beh. i institusjon, men uten å lykkes • ADHD diagnose etter internasjonale kriterier • Eksklusjon • Bivirkninger • Manglende compliance, vegring • Vedvarende rusmisbruk 8 Overlege Olav Espegren

9. Kartlegging før inklusjon-”Baseline” • Vanlig klinisk undersøkelse og journal • Komparent info • Blodprøve og Ekg • AD/HD diagnose-DSM IV, Wender Utah, CPT-II • Psykiatrisk evaluering, akse I (MINI (Sheehan,1994), akse II ( TCI II, SCID II ) • Psykiatrisk symptombyrde (SCL-90) • Eksekutive funksjoner & kognitiv funksjon (Wisconsin Card Sorting Test, WASI) • GAF (Global Asessment of Functioning) 9 Overlege Olav Espegren

10. Intervensjon • Individuell dosering metylfenidat • Psykososiale intervensjoner etter LAR prosedyrene: • ansvarsgrupper • noen tatt inn i institusjoner • regelmessige urinprøver • Vår intervensjon, støtte og undervisning om ADHD til pas. og behandlingsansvarlige 10 Overlege Olav Espegren

11. Målinger Bivirkninger og komplikasjoner Effekt av metylfenidat på målsymptomer Funksjonsendring (GAF-S og GAF-F) SCL 90 - psykiatrisk symptom belastning Rusmestring – målt ved urinprøver Retensjon i behandling Dødelighet 11 Overlege Olav Espegren

12. Pasient karakteristika • Alder ved inntak: 37,2 år (27 – 47) • Sivil Status Ugift: 9 Samboer: 5 Skilt: 2 • Økonomist status: Ufør: 12 Sosialhjelp: 3 12 Overlege Olav Espegren

13. Pasient karakteristika 13 Overlege Olav Espegren

14. Utdanning og arbeidserfaring Utdanning • Grunnskole: 11 (6.kl.: 1, 8.kl.: 4, 9.kl.: 5, 10.kl.: 1) • Videreg.: 5 (Grunnk.: 2, VK1: 3 ) • Fagbrev Ingen Arbeidserfaring • I ordinært lønnet arbeid 2,5 år (0 – 15 år) • Mange har vært utallige tiltak 14 Overlege Olav Espegren

15. Kriminalitet Bøter og ubetingede dommer ikke medtatt. 15 Overlege Olav Espegren

16. Debut av rusmiddelmisbruk(1) 16 Overlege Olav Espegren

17. Debut av rusmiddelmisbruk(2) Smittestatus Hepatit C: 13 (81%) HIV: 0 17 Overlege Olav Espegren

18. ADHD Diagnose/behandling som barn • Antall henvist til BUP: 8 • AD/HD diagnose som barn: 2 • Ritalin beh.som barn: 2 • Behandlingsvarighet: Pasient 1:36 mnd Pasient 2: 4 mnd 18 Overlege Olav Espegren

19. Psykiatrisk komorbiditet 19 Overlege Olav Espegren

20. Dosering i forsøksperioden 20 Overlege Olav Espegren

21. Resultater • Dødsfall – ingen • Bivirkninger av medikamentell beh. - Forbigående og forventede bivirkninger • Komplikasjoner - Ingen • Ekg – hø. ventrikkel endringer?? 21 Overlege Olav Espegren

22. 22 Overlege Olav Espegren

23. Lever funksjonsprøver 23 Overlege Olav Espegren

24. 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 24 Overlege Olav Espegren

25. 25 Overlege Olav Espegren

26. 26 Overlege Olav Espegren

27. Urinprøveanalyser • Ukentlige prøver • Ved manglende prøve fulgt LOCF-prinsippet % 27 Overlege Olav Espegren

28. Urinprøver 28 Overlege Olav Espegren

29. Oppsummering av klinisk erfaringer • Ingen alvorlige somatiske bivirkninger • Levertallene bedret noe eller uforandret • Noen antydet ve. ventrikkel forstørrelse, betydning uviss. • Ingen mentale bivirkninger sett • Bare forventede bivirkninger • Ingen dødsfall 29 Overlege Olav Espegren

30. Oppsummering av klinisk erfaring (2) • Retensjon i LAR 100%. • Retensjon i studie god. • En forlot institusjon etter 5 mnd., stimulantia avbrutt. • En hadde pause i forbindelse med magesykdom • Forbedring av komorbid angst og depresjon 30 Overlege Olav Espegren

31. Oppsummering av klinisk erfaring (3) • Pasientene generelt sett mer fornøyd • Generelt sett god rusmestring, men ble noe dårligere etter prosjektperioden • Funksjonsnivå forbedret noe, men varierer mye • Mulighet for en viss bruk av tvang i oppfølgingen ville lette rehabiliteringen 31 Overlege Olav Espegren

32. Oppsummering av klinisk erfaring (4) • De med Cluster B pers.forstyrrelse er dårligst og trenger oppfølging i bolig med døgnbemanning • Individuelt tilrettelagt oppfølging med fokus på funksjon er essensielt • Selvbilde bedret, bedring i mestring og livskvalitet, men alle fungerer svakt • God ”compliance” 32 Overlege Olav Espegren