Nefrotik Sendrom

1. Nefrotik Sendrom Dr. Bülent Tokgöz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı tokgozb@erciyes.edu.tr

2. Bu derste ne öğreneceğiz? • Nefrotik sendrom • Nefrotik sendrom sebepleri • Nefrotik sendrom patofizyolojisi • Nefrotik sendroma tanıya yönelik yaklaşım • Nefrotik sendrom tedavisi Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

3. Nefrotik Sendrom Proteinüri Ödem Hipoalbüminemi Hiperlipidemi Lipidüri Hiperkoagülabilite Günde 3 gramı aşan proteinüri olmasıdır (Normal serum albumini ve normal GFR varlığında) Nefrotik sendrom glomerül hastalıkları için patognomoniktir

4. Nefrotik Proteinüri Ödem Hipoalbüminemi Hiperlipidemi Lipidüri Hiperkoagülabilite Oligüri Hematüri (er. slendirler) Proteinüri < 3gr/gün Ödem Hipertansiyon Nefritik

5. NefrotikEtyoloji Glomerül hastalıkları Minimal değişiklik hast. FSGS Membranöz nefropati Sistemik hastalıklar Diabetes mellitus Amiloidoz Glomerül hastalıkları Poststreptokoksik GN IgA Nefropatisi AntiGBM hast. Sistemik hastalıklar Küçük damar vasküliti SLE NefritikEtyoloji

6. Proteinüri • Glomerüler proteinüri • Filtrasyon bariyerinin bozulmasına bağlı • Boyut seçici engelde bozukluk • Elektriksel yük engelinde bozukluk • Çoğu zaman albüminüri

7. Hipoalbüminemi • Albüminin idrarla kaybı ve tübüldeyıkımının artmasına bağlı • Proteinüriye cevap olarak KC protein üretimini artırır: • KC ayırt etmeden tüm proteinlerin üretimini artırır. • Üretilen proteinler idrarla kaybedilmeye devam eder. • Üretilen proteinlerin idrarla kaybedilme oranları molekül özelliklerine göre değişir.

8. Hipoalbüminemi • Proteinden zengin beslenmek hipoalbüminemiyi düzeltmez, hatta proteinürinin şiddetini artırabilir. • Hipoalbüminemiye bağlı sonuçlar: • Ödem • İlaç toksisitesi riski artar • Prerenal azotemi riski artar

9. Ödem • Ödeme yol açan sebepler: • Onkotik basıncın düşmesi • RAAS* stimülasyonu • Sodyum atılımında bozukluk *RAAS: Renin-Angiyotensin-Aldosteron Sistemi

10. Nefrotik SendromÖdem Fizyopatolojisi • Onkotik basıncın düşmesi: • Hipoalbüminemiye bağlı olarak plazma onkotik basıncı düşer ve kapiller dışına sıvı geçişi artar. • (bkz: Starling yasaları)

11. Nefrotik SendromÖdem Fizyopatolojisi • RAAS Stimülasyonu: • Dolaşan kan hacminde azalmaya bağlı olarak RAAS stimüle olur.. • Aldosteronun distal tübüle etkisiyle sodyum retansiyonu, dolayısıyla su retansiyonu gelişir.. • RAAS stimülasyonu hipovolemiye kompansatuar bir cevaptır ancak, ödemi artırıcı bir sonuca yol açar.. • Su tutulumu hidrostatik basıncı artırmaya çalışır fakat yeterli onkotik basınç olmadığından hücreler-arası aralığa daha fazla sıvı transüdasyonu gerçekleşir..

12. Nefrotik SendromÖdem Fizyopatolojisi • Sodyum atılımında bozukluk: • Birçok nefrotik sendromlu hastada distal nefrondan sodyum eksresyonunda primer bozukluk vardır. • Sodyumun atılamamasına bağlı olarak su tutulumu gerçekleşir. • Kan hacmi artar: RAAS ve vazopressin baskılanır. • Böylece hipertansiyona eğilim artar ve bunun sonucu olarak böbrek, atrial natriüretik peptide cevapsız hale gelir. • Artmış kan hacmi ve düşük onkotik basınç, hücreler-arası aralığa sıvı geçişini artırır. • Sodyum atılımında bozukluğa yol açan sebep bilinmemektedir.

13. Hiperlipidemi • Total kolesterol , LDL , VLDL , trigliserid , HDL . • Nefrotik sendromda dislipideminin sebepleri: • Lipoproteinlerin sentezi artmıştır. • Karaciğerde LDL ve VLDL sentezi artmıştır. • Karaciğerde Lipoprotein (a) sentezi artmıştır. • Lipoprotein lipaz aktivitesi bozulmuştur. • HDL idrarla kaybedilmektedir.

14. Lipidüri • Hiperlipidemiden daha çok proteinüriye bağlı • Hücreler içine lipid birikimi gelişir. • Slendir yapıları içine lipid birikimi gelişir: • Oval yağ cisimcikleri • Yağlı slendirler

15. Hiperkoagülabilite • Koagülasyon kaskadında rol alan proteinlerin plazma seviyeleri değişir. • Koagülasyon proteinlerinin karaciğerde sentezi artmıştır: • Örnek: Fibrinojen • Bazı düzenleyici proteinler idrarla kaybedilmektedir: • Anti-trombin III • Protein C • Protein S • Trombosit agregasyonu artar. • Hiperkoagülabilteye eğilimi artıran diğer sebepler: • İmmobilizasyon • İnfeksiyon • Hemokonsantrasyon

16. Hiperkoagülabilite • Venöz tromboembolizm ve spontan arteryel trombozlar gelişebilir. • Pulmoner embolizm gelişebilir. • Renal ven trombozu (RVT) gelişebilir: • Akut RVT • Böğür ağrısı • Hematüri • ABY (eğer bilateral tromboz geliştiyse) • Asemptomatik ya da hafif semptomlarla olabilir • Kollateral damar gelişimine bağlı olarak kanlanma sağlanabilir.

17. Nefrotik Sendromdaİnfeksiyonlar • İnfeksiyona eğilimi artıran faktörler: • IgG ve kompleman B idrarla kaybedilir. • Transferrin ve çinko idrarla kaybedilir. • Bakteri üremesine zemin hazırlayan sıvı koleksiyonları vardır. • Deri infeksiyon girişine uygun hale gelmiştir. • Ödem lokal hümoral immün faktörlerin dilue olmasına yol açar. • Bakteriyel infeksiyonlara eğilim artmıştır. • Primer peritonit • Çocuklarda: • Streptococcus pneumoniae(en sık nedendir) • Hemofilus influenza • Erişkinlerde • Beta hemolitik streptokoklar (en sık neden) • Gram negatif mikroorganizmalar • Selülit • Beta hemolitik streptokoklar

18. Nefrotik Sendromun En Sık Sebepleri • Glomerül hastalıkları • Minimal değişiklik hastalığı • FSGS • Membranöz nefropati • Sistemik hastalıklar • Diabetes mellitus • Amiloidoz

19. Nefrotik Sendrom Klinik Yaklaşım

20. Proteinüri Ödem Hipoalbüminemi Hiperlipidemi Lipidüri Hiperkoagülabilite Nefrotik Sendrom Bazı hastalarda proteinüri dışında bulgu olmayabilir.

21. KlinikYaklaşım • Sebebi ortaya koyun • Genellikle böbrek biyopsisi gerekir • Sebebi tedavi edin (mümkünse) • Koplikasyonları tedavi edin (ödem vs...)

22. Tanı Yaklaşımı Anamnez / Öykü: İlaç kullanımı FM: İnfeksiyon belirtileri Eklem bulguları Deri bulguları (döküntü, eritem) Ödem (periorbital, pretibial, anazarka tarzı) LAB: Proteinüri testleri Hepatit B Hepatit C ANA Anti-DNA Serum kompleman düzeyleri (C3, C4) Araştırılması gerekli durumlar: Gebelik Diabetik nefropati Amiloidoz

23. Nefrotik SendromTedavi

24. Nefrotik Sendrom Tedavisi Glomerül hastalıklarının tedavisi: • Asıl hastalığa yönelik tedavi • Destekleyici tedavi: • Proteinürinin azaltılması • Hipoalbüminemi tedavisi • Ödem kontrolü • Hiperkoagülabiliteye yönelik tedavi • Hiperlipidemi tedavisi • İnfeksiyon tedavisi

25. Nefrotik Sendrom Asıl Hastalığa Yönelik Tedavi • Glomerül hastalığı yabancı antijenin yetersiz eliminasyonuna bağlıysa tedavi bu yönde yapılır: • Örnek: • İnfektif endokarditte antibiyotik tedavisi • Hepatit C’ye bağlı kriyoglobülinemide interferon alfa tedavisi • Primer bozukluklarda immünsüpressif ilaçlar kullanılır: • Kortikosteroidler • Azathioprine • Siklofosfamid • Klorambusil • ...

26. Proteinürinin Azaltılması • Proteinüri nefrotik düzeyin altına çekilebilirse: • Serum albümini yükselmeye başlar • Hipoalbüminemiye bağlı komplikasyonların önüne geçilebilir • Renal hastalığın progresyonu durdurulabilir

27. Proteinürinin Azaltılması • Proteinüriyi azaltma yöntemleri: • Düşük proteinli diyet • İlaçlar: • ACE inhibitörleri • Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) • NSAID • Dipiridamol • Proteinüriyi azaltan ilaçlar GFR azalmışsa çok dikkatli kullanılmalıdır (özellikle ACEi ve NSAID)

28. Hipoalbüminemi Tedavisi • Proteinüriyi azaltmadan hipoalbüminemiyi düzeltmek zor.. • Yüksek proteinli diyet proteinüriyi artırır ve böbrek fonksiyonlarına zarar verebilir.. • Düşük proteinli diyet proteinüriyi azaltarak hipoalbüminemiyi düzeltici etkiye sahiptir ancak malnütrisyon riskine dikkat edilmeli.. • Yeterli protein alımı ile birlikte karbonhidrattan zengin diyet en uygunu.. • Pratik olarak 0.8-1.0 g/kg protein yeterli..

29. Ödem Tedavisi • Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/gün) • Diüretik tedavisi: • Hipovolemi eğilimi nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. • Tedavinin etkinliğini izlemenin en iyi yolu ağırlık takibidir. • Günde en çok 2 kg kaybına izin verilir. • Nefrotik sendromda diüretik direnciyle karşılaşılabilir. • Diüretikler oral yolla ve sabah-akşam başlanmalıdır. Şiddetli ödem varlığında İV uygulama gerekli olabilir.

30. Hiperkoagülabilite Tedavisi • Trombotik olaylara eğilim artar • Özellikle serum albümini < 2.5 g/dl • Profilaktik antikoagülasyon yüksek riskli durumlarda önerilmeli.. • Heparin 2 x 5000 ü sc • Tromboz veya pulmoner emboli varlığında uzun süreli antikoagülasyon uygulanmalı..

31. Hiperlipidemi Tedavisi • Hiperlipidemi kardiyovasküler hastalık riskini artırır. • Statinler etkilidir. • Fibratlar miyozit riskinde artış nedeniyle önerilmez. • Kolestramin GIS yan etkileri nedeniyle genellikle tolere edilemez.

32. İnfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi • Sistemik infeksiyon şüphesinde asit mayi incelenmeli ve kültür yapılmalı.. • Kültür için örnek alındıktan sonra parenteral antibiyotik tedavisi başlanmalı: • Penisilinler • Tekrar eden infeksiyon durumunda serum IgG düzeyi ölçülerek İV immünglobülin verilebilir..

33. Soru - Cevap Bülent Tokgöz tokgozb@erciyes.edu.tr Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com