Doença celíaca REVISÃO Roberta Tallarico Interna – ESCS/SES/DF

1. Doença celíacaREVISÃORoberta TallaricoInterna – ESCS/SES/DF • Doença crônica: intolerância permanente ao glúten • Nomes: - Espru celíaco - Espru não-tropical - Enteropatia sensível ao glúten

2. Revisão: Doença celíaca • Epidemiologia - Raça: mais presente em brancos - Genética: HLA DQ - Fatores de risco: . Imunodeficientes em IgA e condições auto-imunes . Síndrome de Down . Parentes de 1° grau de celíacos . Infecção prévia por Adenovírus (?) - Freqüência: . Europa - 1:1.000 nascidos vivos . Brasil - 3:2045 doadores de sangue

3. Revisão: Doença celíaca • Fisiopatologia - Glúten: complexo protéico com duas frações . Glutenina (insolúvel): inócua . Gliadina (solúvel): fração tóxica - Absorção do glúten: Trigo, centeio, cevada aveia Ação imunológica? (complexo AG-AC) Glúten Lesão da mucosa Jejunoileal E± Gliadina liga-se aminoácidos Gliadina E- E+ Ação direta? Normal

4. Revisão: Doença celíaca • Fisiopatologia - Lesão da mucosa Jejunoileal . Mucosa plana, recortada ou normal . Enterite difusa (atrofia acentuada ou perda total das vilosidades) . Epitélio superficial: - degeneração vacuolar, - perda das bordas- em- escova das microvilosidades - aumento de linfócitos intra-epiteliais

5. Revisão: Doença celíaca • Quadro Clínico - Varia muito entre os doentes - Forma Clássica . Ocorre até os 5 anos de idade . Diarréia crônica, irritabilidade, má evolução pondero-estatural, aumento do volume abdominal

6. Quadro Clínico - Outras formas clínicas Manifestação monossintomática . Constipação . Infertilidade . Anorexia, . Vômitos, . Distensão abdominal . Baixa estatura, . Edema, . Osteoporose, . Hipoplasia do esmalte dentário, . Aftas de repetição e . Manifestações neurológicas (epilepsia, calcificações intracranianas bilaterais, ataxias e neuropatias periféricas) Revisão: Doença celíaca

7. Revisão: Doença celíaca • Diagnóstico - História do paciente . Presença de glúten na dieta . Antecedentes familiares - Não retirar o glúten da dieta do paciente antes de ser confirmado o diagnóstico . Marcadores histológicos e sorológicos são dependentes da presença de glúten na dieta

8. Revisão: Doença celíaca • Diagnóstico - Crianças menores que 2 anos de idade . Dosar anticopos antigliadina da classe IgA e IgG . Teste de anticorpos antiendomísio da classe IgA (IgA-EMA) . Se ambos forem negativos ou duvidosos fazer teste de anticorpo antitransglutaminase (IgA-tTG) . Se algum teste der positivo indicar biópsia de intestino delgado . Ideal: desafio com glúten (1a 2 anos após DSG)

9. Revisão: Doença celíaca • Diagnóstico - Crianças maiores que 2 anos de idade e adultos . Teste de anticorpos antiendomísio da classe IgA (IgA-EMA) . Se positivo, indicar biópsia de intestino delgado . Se resultado for negativo ou duvidoso fazer teste de anticorpo antitransglutaminase (IgA-tTG) . Deficientes de IgA sérica (IgA< 5 mg/dL): dosar anticopos antigliadina da classe IgG

10. Revisão: Doença celíaca • Diagnóstico - Classificação Histológica da Biópsia Jejuno/duodenal . Marsh I: Tipo Infiltrativo: vilosidades de tamanho normal, criptas em número normal e linfócitos intra-epiteliais . Marsh II: Tipo Hiperplásico: vilosidades de tamanho normal, hiperplasia de criptas e linfócitos intra-epiteliais . Marsh III: Tipo Destrutivo: atrofia vilositária parcial ou total, hiperplasia de criptas e linfócitos intra-epiteliais

11. Revisão: Doença celíaca Mucosa jejunal: mostra vilosidades grossas e cortadas, ocupam menos da metade da altura da mucosa. Mucosa duodenal, delimitada pela muscular da mucosa à baixo. Não se reconhecem as vilosidades. As criptas, alongadas, dão ao conjunto arquitetura similar a do intestino grosso. A lâmina própria aparece escura na sua porção superior pelo denso infiltrado linfocitário

12. Revisão: Doença celíaca • Tratamento - Dieta livre de glúten • Prognótico - Bom: pacientes que aderem à dieta livre de glúten morrem por causas não relacionadas à Doença Celíaca (DC) - Obs: DC parece aumentar em até 2 vezes o risco de doença maligna dos que desenvolvem, 50% tem diagnóstico de linfomas intestinais

13. Clube de Revista Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas(Antiendomysial antibody detection in biopsy culture allows avoidance of gluten challenge in celiac children)Bonamico M, Sabbatella L, et al (University of Rome, Italy)JPGN 2005;40:165-169 Roberta Teixeira Tallarico Interna: 01/0072-ESCS/SES/DF Brasília, 24 de agosto de 2005.

14. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Introdução . A DC (doença celíaca) é uma enteropatia dependente de glúten . A freqüência da DC tem aumentado nos últimos anos em muitos países da Europa e nos E.U.A.

15. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Introdução - Protocolos da Sociedade Européia Pediátrica de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN): . 1° Protocolo: para diagnosticar DC em crianças era preciso realizar 3 biópsias de intestino (1ª com DCG, 2ª com DSG e a 3ª após desafio com glúten) . Atualmente: desafio com glúten está limitado às crianças diagnosticadas com DC antes dos 2 anos de idade

16. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Introdução - Validação dos marcadores sorológicos na DC . Anticorpo Antiendomísio (EMA) . Anticorpo Antitransglutaminase

17. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • TESTE DE IMUNOFLUORESCÊNCIA - Utilizado para pesquisa de anticorpos - Baseia-se na capacidade das moléculas de anticorpo se ligarem covalentemente a fluorocromos sem perder sua reatividade específica com o antígeno.

18. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Teste de Imunofluorescência Indireta - A sensibilidade dos testes de imunofluorescência é limitada ao nível de fluorescência detectável pelo olho humano; por isso, o teste de imunofluorescência indireta tem sido empregado para amplificar o sinal e aumentar a sensibilidade. Para a Pesquisa de Anticorpos - Antígenos padronizados são fixados a lâminas de vidro. - O soro do paciente é diluído, colocado sobre o antígeno e incubado para permitir a formação do complexo antígeno-anticorpo. - Após lavagens, a preparação é incubada com o conjugado fluorescente e, se houver anticorpo no soro, o conjugado reage com o anticorpo específico para o antígeno

19. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas

20. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas - Dificuldades encontradas no desafio com glúten: . Alguns pacientes se tornam sintomáticos logo no início . Em algumas crianças a recaída histológica demora a ocorrer o que aumenta o risco de queixas clínicas (doenças auto-imunes, efeitos psicológicos colaterais ou afetam o pico de crescimento durante a puberdade)

21. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas - Cultura orgânica na investigação de DC . Estudos recentes provaram que a ativação imunológica dependente de glúten da DC é reproduzível in vitro . Outro estudo mostrou se possível induzir a produção in vitro de EMA por células da mucosa do intestino delgado na presença de Gliadina.

22. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas - Objetivo do estudo: . Usar um sistema in vitro de desafio com Gliadina para se ter certeza de que é possível predizer uma recaída clinica e histológica que aconteceria in vivo após o desafio com glúten, mas, sem a necessidade de submeter a criança celíaca ao desafio com glúten in vivo ou à 3ª biópsia de mucosa intestinal.

23. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos - Pacientes no total: 112 . Submetidos a endoscopia alta . Divididos em dois grupos por critérios clínicos Grupo 1: N=32 (crianças e adolescentes com DC) Grupo 2: N=80 (grupo controle) . Todos os pacientes tinham níveis séricos de IgA normal . Os pacientes e pais do menores de idade assinaram o termo de consentimento . O estudo obedeceu a declaração de Helsinki

24. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos Grupo I . 32 crianças e adolescentes - 15 homens e 17 mulheres . Idade: Média - 9,2 anos Intervalo de idade - 5,4 a 19 anos . Dividido em 2 subgrupos

25. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos Subgrupos a) 8 crianças com diagnóstico segundo protocolo da ESPGHAN e mantidos pro 11 anos em DSG - Submetidos a desafio com glúten para confirmar diagnóstico - Ofereceu-se aos pacientes a opção do desafio in vitro com Gliadina - Níveis séricos de EMA estavam negativos no momento da endoscopia utilizada para obter amostra de tecido para teste in vitro

26. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas

27. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos Grupo 1 b) 24 crianças foram submetidas ao desafio com glúten seguindo o protocolo de ESPGHAN - 15 por causa da idade (<2 anos no momento da biópsia) - 9 por terem resultado de biópsia incerto - Todos que tiveram EMA negativo em DSG (dieta sem glúten), foram submetidos a biópsia e desafio de Gliadina in vitro - Todos foram submetido a desafio com glúten in vivo com avaliação sérica de EMA mensalmente e biópsia quando EMA era positivo e estava em DCG por 3 mesesno mínimo

28. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos Grupo 2 . 10 crianças (4 homens/ 6 mulheres) Idade: Média – 10,2 anos Intervalo de idade - 4 a 16 anos . 70 adultos (32 homens e 38 mulheres) Idade: Média – 36,5 anos Intervalo de idade - 24 a 68 anos . Todos submetidos à endoscopia por doença do refluxo gastroesofágico (2 crianças e 41 adultos), dor abdominal crônica de origem orgânica, gastrite por H. Pylori (6 crianças e 29 adultos) e crescimento retardado (2 crianças) . Todos apresentaram arquitetura normal de intestino delgado e tiveram EMA negativo

29. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Pacientes e Métodos - Biópsia: realizada por endoscopia - Cultura do material biopsiado: . Análise morfométrica (5 amostras) . Cultura em meio com Gliadina (1 amostra) . Cultura em meio sem Gliadina (1 amostra) - Detecção de EMA . IgA-EMA: medido em níveis séricos e nas culturas de todos os pacientes . IgG1-EMA: medido em pacientes com IgA-EMA negativo . Método: imunofluorescência indireta lido por dois examinadores não informados sobre a condição das amostras com nível de concordância de 98,8%.

30. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Resultados - Desafio de Gliadina in vitro

31. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Resultados - Desafio de Glúten in vitro

32. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Resultados - Análise Histológica e Morfológica . Grupo 1 (N=32): # 27 tinham arquitetura normal do intestino delgado # 1 tinha aumento do número de linfócitos intra- epiteliais (Marsh I) # 4 tinham pequena redução na relação altura das vilosidades /profundidade das criptas , <3:1 (Marsh II) OBS: as 5 crianças com alterações histológicas e as 11 com arquitetura da mucosa duodenal normal foram EMA positivo em material de cultura sem Gliadina # 15 fizeram a 3ª biópsia depois do desafio com glúten in vivo, 13 com Marsh III e 2 com atrofia de vilosidade parcial

33. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Resultados - Análise Histológica e Morfológica . Grupo 2 (N=80): # Todos tiveram arquitetura da mucosa duodenal normal # Constatou-se ausência de qualquer patologia inflamatória de mucosa de intestino delgado nesses pacientes

34. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão • Anticorpos antiendomisiais são considerados marcadores da DC pela sua grande sensibilidade e especificidade: . Marcador para DC de alta sensibilidade (84 % a 97%) e alta especificidade (98% a 100%) . Estudos têm demonstrado que há detecção de EMA somente em sobrenadantes de mucosa de intestino delgado de pacientes com DC . Isso sugere que EMAs são produzidos após desafio com Gliadina in vitro pela mucosa do intestino delgado de pacientes com DC tratados

35. Sensibilidade e Especificidade SENSIBILIDADE: reconhecer os verdadeiro-positivos ESPECIFICIDADE: poder de distinguir os verdadeiro-negativos D ND T+ a b a Sensibilidade = a + c T- c d d Especificidade = b + d

36. Probabilidades Condicionais e Testes diagnósticos • Valor Preditivo Positivo: - Probabilidade de existir a doença, dado que o teste foi positivo. • Valor Preditivo Negativo: - Probabilidade de não existir a doença, dado que o teste foi negativo.

37. Valor Preditivo Positivo e Negativo a a b VPP + = a + b c d d VPP - = c + d

38. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão . Este trabalho confirma a sensibilidade do sistema de cultura in vitro . Muitos pacientes em remissão clínica de DC por 1 ou mais anos tiveram EMA positivo em sobrenadantes, explicado pelo não cumprimento restrito de DSG

39. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão . Sistema de cultura in vitro pode ser arma útil na detecção de transgressões dietéticas dos pacientes com DC antes da doença reaparecer seja histológica, sérica ou clinicamente. . EMA não foi achado em nenhum paciente do grupo controle (Grupo 2)

40. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão . Desafio de Gliadina in vitro é capaz de reproduzir os resultados do desafio com Glúten in vivo . Esse método pode muito bem reduzir a necessidade de se usar o desafio de glúten in vivo sem risco de errar o diagnóstico em uma minoria de pacientes

41. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão . Se o teste in vitro for negativo é preciso utilizar o in vivo com biópsia intestinal . O teste in vitro evita que os pacientes apresentem sintomas clínicos indesejáveis

42. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão . Recentemente relataram que a DC pode ocorre em adultos e crianças sem a presença de IgA-EMA, mas com presença de IgG1- EMA (este estudo confirma esse dado) . Todos pacientes com DC com IgA-EMA negativo tiveram IgG1-EMA positivo, sendo assim deve-se utilizar os dois marcadores para diagnosticar DC

43. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Discussão . Dados da pesquisa mostram que biópsia dos pacientes com DC produzem EMA durante cultura in vitro, podendo este método ser usado sempre que houver dúvida no diagnóstico

44. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Conclusões . O sistema in vitro pode reduzir a necessidade de se usar a prova com Glúten in vivo em crianças nas quais a cultura é positiva

45. Detecção de Anticorpo Antiendomísio em Cultura de Biópsia Permite Evitar Prova de Glúten em Crianças Celíacas • Conclusões . A cultura in vitro é preferível porque não leva a sintomatologia clínica ou efeitos colaterais psicológicos, não interferindo pico de crescimento dos adolescentes durante a puberdade