Urologie et gériatrie

1. Urologie et gériatrie F. Marcelli DU andrologie 140509

2. Problèmes majeurs: - passage à une population de 9 milliards en 2050 ans, - principalement des pays en développement, - principalement sur le vieillissement, - augmentation du nombre de personnes âgées de > 65 ans, - de 400 millions à 1.5 milliard. Estimation de l’évolution (milliards)

3. Avec: - de 10% à 20% de plus de 60ans, - jusqu’à 42% au Japon En France en 2010, plus de 60ans que de moins de 20 ans. qualité de vie de la personne âgée avec des problèmes de dépendance, social, de maladies chroniques et de coût +++ Pourcentage de personnes de plus de 60 ans

4. Un enjeu pour toutes les spécialités Urologie: patho. néoplasiques, patho. obstructives, infections, incontinence urinaire Part des consultants ambulatoires ≥ 65 ans aux Etats-Unis

5. Incontinence urinaire • Problème majeur avec retentissement négatif sur l’état fonctionnel, qualité de vie psychologique et social conduisant à l’isolation social (anxiété, odeur…), perte de l’estime de soi • IU femme ++/ homme • Coût économique important • Ne constitue pas une fatalité !!! • Prévalence:(probabilité d’une incontinence dans une population donnée à un temps donné) • Incidence: risque de devenir IU pendant une période donnée, permet de déterminer le délai d’apparition et d’identifier les facteurs de risque • Difficultés des études (patients en institution, enquête téléphonique/postale, définition précise de IU…)=> variation importante dans les taux et lecture critique des articles

6. IU féminine • Prévalence entre 10 – 40%, - étude anglaise en 1980 avec 22,4% entre 65-74 ans, 29,6% entre 75-84 et 32,4% avec plus de 84 ans. - étude américaine en 1986: 37,7% (> 60 ans) - étude norvégienne en 2000: augmentation progressive de la prévalence jusqu’à l’âge de 50 ans avec un plateau à 30% puis nouvelle augmentation après 70 ans. • Augmentation de la prévalence de l’IU et des symptômes du bas appareil urinaire avec l’âge (Malmstem and al., J. Urol 1997 • Incidence (moins de données) entre 10 à 24% • Fréquence non inestimable de rémission sur 2 questionnaires à un an d’intervalle (environ12%) +++ • Fréquence de IU mixte (55%), IUE (26%), IU par impériosité (9%) • Autre étude rapportent IU par impériosité à des taux de 49%

7. IU masculine • Beaucoup moins d’études, • Prévalence entre 7% et 11%, • Augmentation de la prévalence avec l’âge: - 8,5% chez hommes> 65 ans, - 28,2% au-delà de 90 ans.( Schulman Eur. Urol, 1997) • tendance également à la rémission au cours du suivi • IU principalement par impériosité (40-80%), IU mixte (30%), IUE (< 10%) (

8. Facteurs de risque et affections morbides concomitantes - prévalence plus importante dans les groupes à mobilité réduite, aide à la marche, ATCD de chute, alitement, troubles cognitifs, altération de la dextérité - fréquence élevée de troubles mictionnels associés - ATCD d’AVC (IU représente un facteur pronostique des AVC) - troubles cognitifs, démence, dépression, syndrome parkinsonien, prises médicamenteuses (Antidépresseurs, antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques) - diabète - constipation - troubles du sommeil (Syndrome d’apnée du sommeil?) - ATCD obstétricaux et de chirurgie pelvienne (Hystérectomie, cure de prolapsus) - ATCD de chirurgie prostatique (< 1% pour les adénomes, 8-10% pour PRE)

9. Étiologies et mécanisme de IU par impériosité Attention: pas de corrélation systématique avec la cystomanométrie Fréquence élevée des cystomanométrie normale: vessie hyperactive/irritable/instabilité vésicale Cystomanométrie anormale: instabilité détrusorienne, parfois pas de symptomatologie d’impériosité Hypersensibilité vésicale, petite vessie/grande vessie, envies permanentes

10. Causes: • locales: infection/inflammation par carence hormonale +++, CE, Tumeurs, • régionale: infection/inflammation de contact/ prostate, prolapsus (vessie/utérus) • générale: Neurologique • post-AVC : importance corrélée avec l’étendue de la lésion, diminution avec le temps+++ (secondaire à une lésion directe des zones inhibitrices du centre cérébral ou d’une interruption partielle des connexions corticales) • sténose du canal rachidien: cervicale => hyperactivité détrusorienne, lombaire => hyperactivité/hypoactivité • Maladie de Parkinson: traduction systématique au bilan de contractions vésicales désinhibées sauf si rétention chronique (dyssynergie associée, prise d’anticholinergique) ou prise d’anticholinergique) • À part=> évaluation précise de la qualité de la vidange vésicale et de la symptomatologie obstructive • Si résidu, traiter le trouble de vidange en premier ( chirurgie prostatique, cure de prolapsus, sondage + anticholinergique)

11. IU par effort par Hyrpermobilité cervico-uréthrale (présentation moins fréquente de IUE pure par rapport à la femme plus jeune) Insuffisance sphinctérienne : ATCD de chirurgie vaginale (colposuspension…), lésions de dénervation post-chirurgicale, d’atteinte rachidienne (sténose lombaire, hernie discale), ATCD de chirurgie prostatique Pas toujours retrouvée à l’examen: absence de reproduction des conditions quotidiennes, mauvaise anamnèse, contraction des muscles pelviens pendant l’examen

12. IU par regorgement Fuites postmictionnelles, association à des signes irritatifs ou obstructifs Par hypoactivité détrusorienne Par obstruction sous-vésicale Prise médicamenteuse Fécalome (boucle réflexe) Troubles neurologiques (diabète, lésions médullaires basses) Post-chirurgicale (fronde, cure de prolapsus)

13. Prise en charge (1) • Privilégier au maximum le maintien à domicile => adapter l’offre de soins +++ • Sujets en soins chroniques, IU est fréquemment associée à d’autres comorbidités avec une altération des fonctions cognitives et sensitives • Évaluation de l’état mental (MMSE), de l’état physique => niveau de compréhension, participation active au programme de soins • clinique: état des muqueuses, statique pelvienne, prostate, qualité du périnée • importance du calendrier mictionnel et de la recherche d’un résidu et d’une dysurie +++ • but: pas forcément la continence stricte mais l’amélioration de la gêne et de la qualité de vie par réduction des épisodes d’IU

14. Prise en charge (2) Thérapie comportemental:(possible si coopération) - éducation mictionnelle - évaluation des apports hydriques, meilleure répartition sur la journée, restriction vespérale - adaptation de l’habitat et de l’habillement Thérapie rééducative: - par biofeedback (coopération +++) de renforcement ou de relaxation selon l’IU - par des exercices musculaires du plancher périnéal ? - par électrostimulation ( passif) transcutanée surtout en cas d’IU par impériosité, magnétique

15. Prise en charge (3) Thérapie pharmacologique:surtout dans le cadre des IU par impériosité => anticholinergiques - oxybutynine (EI fréquents) - toltérodine 2m (1cp*2/j à distance des repas) Attention: risque de confusion, peut majorer le résidu, médication souvent lourde À part => oestrogénothérapie locale Protection - Sondages: - choix doit tenir compte de l’efficacité d’absorption des urines et/ou des selles, facilité d’utilisation, discrétion, prix et choix du patient - en cas de sondage, préférer le KT intermittent par auto- hétéro (ne pas traiter la bactériurie asymptomatique) Chirurgie: fronde sous-urétrale, injection intra-urétrale, SUA

16. Fertilité de l’homme vieillissant • Désir de procréer plus tardif • Causes d’altération de la fertilité masculine sont très hétérogènes: • diminution de l’activité sexuelle avec augmentation de l’IE • diminution de la fécondité de la partenaire avec l’âge • Augmentation des affections chroniques , des prises médicamenteuses • Diminution des paramètres spermatiques ? Et des fonctions endocrines ? avec le vieillissement

17. Vieillissement testiculaire • Activité endocrine-gonadotrope: par baisse de la production de testostérone et de SBP • Activité exocrine- spermatogenèse: par baisse de l’inhibine B (augmentation FSH) • Appauvrissement de la vascularisation, réduction du nombre de cellules de Leydig et de Sertoli, altération de la barrière hémato-testiculaire • Accumulation de collagène dans les enveloppes avec augmentation de la fibrose tissulaire • Diminution relative du volume du parenchyme testiculaire • => Grande variation interindividuelle +++

18. Évolution des paramètres spermatiques avec l’âge • Diminution du volume spermatique • Stabilité ou diminution de la concentration spermatique • Diminution de la mobilité (0,6%/an, 12% de 30 à 50 ans) • Augmentation de la tératospermie (0,9%/an, 18% de 30 à 50 ans) • (Auger, N.Eng. J. Med. 1995) • Parallélisme entre la diminution de la fertilité avec l’âge et les altérations des paramètres spermatiques

19. Couples pris en charge en AMP ¼ homme > 40 ans contre 1/10 femmes baisse du taux de réussite des IIU avec sperme de conjoint > 35 ans augmentation des indications d’ICSI avec l’élévation de l’âge paternel pas de modification du taux de succès en ICSI mais nette diminution en FIV classique ( 20,39% pour le groupe de 30-34 ans à 15,44% si > 45 ans) FIV classique: baisse significative du taux de fécondation,du taux de grossesse et augmentation des FCS (La rochebrochard, Reprod.Hum.Horm., 2002)

20. Anomalies congénitales liées à l’âge paternel 1 - Anomalies chromosomiques Avec les anomalies de nombre : reste discuté (trisomie 21, syndrome de Klinefelter) Avec les anomalies de structure: nette augmentation avec l’augmentation de l’âge paternel 2- Syndromes dominants et récessifs (achondroplasie, syndrome de Marfan, PKR…) en augmentation significative chez les hommes de plus de 40 ans 3- altérations fonctionnelles Moins bons résultats aux tests de QI chez des enfants nés de pères âges (courbe en cloche avec sommet correspondant à la trentaine)

21. HBP: Augmentation bénigne du volume de la prostate par hypertrophie et hyperplasie glandulaire, musculaire et stromale • Affection très fréquente+++ • Limite entre physiologique et pathologique? • Obstacle et/ou TM • 65 ans: > 30% présentent des TM => altération de la qualité de vie • Cause d’obstruction la plus fréquente chez l’homme âgé • Pb: prise en charge des complications de HBP

22. Prévalence: - 50% à 50 ans - 90% à 90 ans , séries autopsiques pas de notion d’IPSS Sur pop.> 65 ans, prévalence de 35% de sujets présentant des TM TM: - 55 ans => 25% avec diminution du jet, - 75 ans => 50%

23. HBP : développement au niveau da la ZT par lobes latéraux et lobe médian • Deux mécanismes d’obstruction: • - processus mécanique: hyperplasie glandulaire et stromale sous forme de lobes • - processus dynamique: hyperplasie musculaire lisse, fibres alpha-adrénergique • pas de corrélation entre l’apparence d’obstruction endoscopique et les TM • Pas de corrélation entre volume et symptômes • Augmentation du volume avec l’âge mais pas d’augmentation des symptômes avec l’âge chez un individu donné • Nycturie et modifications du jet: facteurs prédictifs principaux de la nécessité d’avoir recours à une prise en charge de HBP

25. Traitements de l’HBP • Révolution de la prise en charge par pharmaco et TURP +++ • Buts: • Amélioration des TM, • Amélioration de la qualité de vie • Prévention des complications À partir de 40-50 ans, environ 20 à 30 % devront avoir recours à une prise en charge (chirurgicale) de l’HBP

26. Traitement de HBP Surveillance si IPSS faible Médical: - alpha-bloquants - 5 alpha-réductases - association - phytothérapie Chirurgie: - ICP/ RTUP / AVH - Électrovaporisation/laser/ thermothérapie - Stents prostatiques

27. CANCER de PROSTATE Cancer de la prostate Problème majeur de santé publique avec 9% des décès par cancer chez l’homme Augmentation de l’incidence et de la mortalité secondaire à l’allongement de la durée de vie Augmentation de l’incidence par utilisation du PSA (dépistage ?) Question : qui dépister et qui traiter ? Présentation multiple, stratégie thérapeutique diffère selon le stade (TNM), le score de Gleason, PSA, patient (âge, espérance de vie, comorbidité, ECOG), caractère symptomatique et habitude du traitant

28. Données épidémiologiques nord-américaines: • - en 1980: < 10% d’hommes de 80 ans ont bénéficié d’un traitement curatif • en 1991: ≈ 25% • Incidence et traitement ,> 75 ans au diagnostic, entre 1973 et 1992: • - * 3 dans le diagnostic tous les stades sauf métastatique • - % stable de BAC • - augmentation des traitements curatifs • Age : facteur pronostique indépendant?, non agressivité du cancer est indépendant de l’âge du patient • Taux de survie à 10 ans après le diagnostic: 70% quel que soit l’âge • (Geriatric Urology, Urologic Clinics 1996) • Dépistage: uniquement chez les sujets candidats (et qui auront un bénéfice) à un traitement curatif • Avant de traiter: question => qualité de vie du patient

29. Généralités:

30. ,( tendance à < chez homme jeune: < 2.5)

31. Ponctions biopsies prostatiques:

34. Prise en charge:

35. Traitement curatif: • 1- Chirurgie: Prostatectomie radicale élargie • laparo/coelio • curage ilio-obturateur (selon protocole) • ablation prostate-VS-ampoules déférentielles => anastomose urétro-vésicale • 2- RTE conformationnelle externe (65 GY) • Curiethérapie (grains radioactifs in situ) • => réduit le volume irradié Cystite radique rectite radique impuissance complications Incontinence urinaire Sténose (anastomose,urètre)

36. Traitement palliatif: basée sur hormonodépendance du cancer => hormonothérapie

37. par les analogues LH-RH et/ou Anti-androgénes périphériques stéroidiens ou non => castration chimique réversible • par le chirurgie=> pulpectomie bilatérale • problèmes: baisse libido, impuissance • bouffées de chaleur, gynécomastie Evolution inéluctable vers hormonorésistance par réascension du PSA: -hormonothérapie de seconde lignée - chimiothérapie (protocole en cours)

38. Les infections urinaires du sujet âgé se caractérisent par : • Leur accroissement de fréquence après la cinquantaine, surtout chez l'homme qui, dans les tranches d'âge les plus hautes rejoint celle de la femme. • Leur symptomatologie souvent fruste. En effet, si la cystite aiguë se rencontre chez la femme à tout âge, en cas de pyélonéphrite, le tableau clinique est rarement typique chez le vieillard. • L'existence de causes urologiques ou digestives favorisant la stase et l'infection adénome prostatique, sténose uréthrale, lésions de cystite chronique, lithiase vésicale, sonde à demeure, fécalome, sigmoïdite. • La très grande fréquence des infections nosocomiales en milieu hospitalier et institutionnel