Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir

1. TürkNefrolojiDerneğiNefrolojiKışOkulu 2009Nevşehir Müjdat YENİCESU Dz.Tbp.Alb. GATA, Ankara Kalıcıvaskülergirişyolununömrününasıluzatabiliriz?

2. HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? • DİYALİZ ETKİNLİĞİ • MORTALİTE • MORBİDİTE • HASTANIN TEDAVİ UYUMU • DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ • UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI • ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM • KOORDİNATÖR NEFROLOG ? • SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ • YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI • MALİYET

3. Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortaliteAJKD,2003 Sağ kalım olasalığı Diyaliz günleri

4. Hemodiyalizolgularındadamaryolu tipi ilemortaliteilişkisihakkındaaşağıdakiifadelerdenhangisidoğrudur? AVF olgularındatünellikateterliolgularagörekardiovaskülerölümdahasıkgörülür. Hemodiyalizolgularındamortaliteiledamaryolu tipi arasındailişkiyoktur. Diabetikvenondiabetiklerdetünellikateterkullanımıdahayüksekmortaliteilebirliktedir. AVG özelliklenondiabetikolgulardadahayüksekmortaliteoranlarıilebirliktedir. İnfeksiyözmortaliteüzerindedamaryolutipininetkisidiabetikvenondiabetiklerdebenzerbulunmuştur.

5. HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR? • Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. • Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. • Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. • Uzun ömürlü olmalıdır. • Komplikasyon oluşturmamalıdır. • Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.

7. AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ 27 34 Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005) 39 AJKD 2007; 4:612-21 2005 TÜRKİYE 2005 2006 AVF %88,7 %85,7 AVG % 2,7 %3,2 TK %6,9 DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997 Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006

8. TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLABİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININEN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

9. HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ(STRATEJİ) STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ.

10. SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMASI

13. CİDDİ KALP YETMEZLİKLİ OLGULARA BRAKİAL AVF OLUŞTURULMASI

14. 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta, • Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide, • Ön kol arterielnabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm, • Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, • Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumdaultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor. KRİTİK ÖRNEK OLGU NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ? a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri c) Brakial AVF, AVG d) Ön kola AVG

15. GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

16. HEMODİYALİZ AMAÇLI SÜREKLİ BİR DAMAR YOLU OLUŞTURULMASINDA BAŞARI HEMODİYALİZCİ NEFROLOG İLE DAMAR YOLUNU OLUŞTURACAK HEKİM ARASINDA DİYALOĞU GEREKTİRİR.

17. HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 2. HASTANIN HAZIRLANMASI Damaryolukorumavehazırlamaprogramı Kan örnekleriiçin el sırtlarıkullanılmalı (“DUR posterleri, etiketleri”) Gereksizvesıkkantestiistenmemeli Önkolvenleriiçindilatasyonekzersizleriuygulanmalı SCV kateterizasyonundansakınılmalı

18. HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 3. DAMAR YOLU NE ZAMAN OLUŞTURULMALI AVF (6 ay) AVG (3-6 hafta), (*) Kateter PD kateteri (2 hafta), (*)

19. HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 3. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Anamnez Fizikmuayene Üstekstremiteartervevenlerinin Doppler US Santralvenlerindeğerlendirilmesi

20. DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER? Hangi elini kullanıyor Öncesinde santral venözkateter kullanılmış mı? Pacemaker kullanılmış mı? Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı? Diabetvar mı? Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu? Koagülopatisi var mı? Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu? Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı? Canlı donöründentransplant şansı var mı? Sağkalımsüresineetkilieşlikedenhastalıklarıvarmı?

21. DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE ÖZELLİKLERİ • Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli, • Her iki ele Allen testi uygulanmalı, • Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli, • Ödem kontrolü yapılmalı, • Her ikiüstekstremitenin çapı karşılaştırılmalı, • Kollateralvenlerin kontrolü yapılmalı, • Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli, • Turnike uygulayarak venöz yapı palpeedilmeli.(venözharitalama)

22. HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 4. AVF OLUŞTURULMASI, OLGUNLAŞMASI VE KULLANILMASI

23. BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI • Fizik muayene • Arteriel nabız (Allen testi) • Ven (turnike,haritalama, distensibilite) • Ultrasonografi • Başarısızlık oranı • Sadece FM, %25 • US, %6 • Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında • RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e) • Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e) • Olgunlaşma oranı • ↓ (%73 den %57 e) • Arteriografi • Venografi Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222 “A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307 “Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445

24. AVF ÜN OLGUNLAŞMASI • Olgunlaşmagenellikle 6-8 haftaiçerisindetamamlanır. • Olgunlaşmaiçinmaksimum 4 ay beklenir. • Olgunlaşmayı gösteren 6 lar kuralı; • Akım>600 ml/dk • Çap>0.6 cm • Derinlik<0.6 cm, sınırlar ayırd edilebilir olmalı • Düzenliönkolegzersizleri (turnike +/-) • Venözyandallarınbağlanması.

25. EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNUARTIRIR MI? • EVET • HAYIR • BELKİ -ASAIO Feb 2003 -AmericanJournal of MedicalSciences 2003

26. EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNUARTIRIR MI? >5 gün <15 dakika 4 kez/gün

27. AVF ÜN KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR? • İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır. • Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür. • Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir.

28. ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR. Kidney International (2003) 63, 323–330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

29. Kanülasyon öncesi lokal anestezi • İntradermallidocaine • Ethylchloridespray • Topikal anestetik kremler

31. KANÜLASYON UYGULAMASI ARTER KANÜLÜ VENÖZ KANÜL

33. Hemodiyaliz hemşiresi kanülasyon öncesi niçin palpe eder? • Thrill var mı?(thrill yoksa kanülasyona geçilmez,steteskop ile oskültasyon yapılır.) • Üfürümün şiddeti değerlendirilir.

35. % 2 likklorheksidinglukonat/%70 isopropilalkol % 70 likalkol % 10 lukpovidoniyot

36. KANÜLASYON TEKNİĞİ Üst kola turnikeuygulanır. • İp merdiven • (rope ladder) • Düğmeiliği (buttonhole) • Alan ponksiyon

37. Yerseçimindeipmerdivenyöntemi

39. Düğme iliği yöntemiile kanülasyon

40. Alan ponksiyon-Düğme iliği

41. 25° 45◦ AVF AVG

44. Secure wings Sterile gauze or adhesive bandage over insertion site Chevron to prevent dislodging Additional tape as needed

47. NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROSİS

48. DAMAR YOLU FONKSİYONUNUN İZLENMESİ Damaryoluproblemlerininerkentanıvetedavisiyeterlihemodiyalizdozununkorunmasınısağlayarakmortalitevemorbiditeyiazaltır.

50. DAMAR YOLUNUN VENÖZ TARAFINDA DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI (DAMAR YOLU DİSFONKSİYONUNUN BELİRTİ VE BULGULARI) Venözbasınç artışı, Kolda ödem, Kollateralvenleringelişmesi, Kanülasyoniçinturnikeningerekmiyorolması, Thrill veyaüfürümkarekterindedeğişiklik, Resirkülasyonda artış, diyaliz etkinliğinde ↓, Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme, Tekrarlayanpıhtılaşmaproblemi, Kanülasyongüçlüğü (striktür) Tromboz gelişimi ile fistül kaybı.