KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TÜRK TORAKS DERNEĞİ OKULU V. KIŞ OKULU

1. KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH)TÜRK TORAKS DERNEĞİ OKULUV. KIŞ OKULU Prof. Dr. M. Sinan ERGİNEL 24-28 Ocak 2006 İzmir-Selçuk / Sürmeli Otel

2. SORU Soru 1. KOAH tanısında aşağıdakilerden hangisi mutlak yer almalıdır? • Progressif ve inflamatuar yanıt • Hava akımı sınırlanması / tam reversible değil • Toksik partikül ve gaz inhalasyonu • Hepsi

3. KOAH Tanımı • KOAH; tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalıktır. • Hava akımı sınırlanması genellikle ilerleyicidir ve akciğerin zararlı partikül ve gazlara karşı anormal inflamatuar yanıtıyla ilişkilidir. GOLD Executive Summary, NIH, 2003

4. SORU Soru 2. KOAH’ın kronik bronşit ve amfizem ile ilişkisi nasıl açıklanabilir? • KOAH, kronik broşit ve amfizemi içerir, ancak bunlarla sınırlı değildir. • KOAH, kronik bronşit ve amfizeme bağlı değildir. • KOAH, kronik bronşit ve amfizemden sadece biri ile ilişkili olabilir. • KOAH, kronik bronşit ve amfizemi aynı anda birlikte kapsar.

5. Venn Diagramı Amfizem Kronik Bronşit 2 1 11 5 KOAH 4 3 8 6 7 Hava Akımı Obstrüksiyonu 9 10 Astım

6. Tanımlama: Kronik Bronşit ve Amfizem Kronik Bronşit: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının, belirgin fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı ile anormal ve kalıcı genişlemesidir. (Sentrilobuler, Panlobuler)

7. KOAH Epidemiyolojisi • Ciddi bir morbidite ve mortalite nedenidir. Önlenebilir, ancak ihmal edilmiş durumdadır. • Toplumlarda tanı almamış hastalar vardır. • Uygun ve yeterli şekilde tedavi edilmeyen hastalar çoktur. • Türkiye’de durum diğer ülkelerden farklı değildir. GOLD Executive Summary, NIH, 2003 Toraks Derneği KOAH Tanı ve Tedavi Rehberi, 2003

8. KOAH Prevalansı Dünya Genelinde KOAH Prevalansı Küresel Hastalık Yükü Çalışması (1990, WHO-WB) 9.34/1000 10 7.33/1000 8 6 4 2 0 Erkekler Kadınlar GOLD Executive Summary, NIH, 2003

9. Türkiye’de KOAH Prevalansı 40 Yaş Üstü KOAH Prevalansı Etimesgut Çalışması, 1976 • Elimizdeki veriler ülkemizde yaklaşık 5 milyon KOAH hastası bulunduğunu düşündürmektedir. • Türkiye’de KOAH gelişiminde sigara içimine ek olarak tezek kullanımı, keten-kenevir işçiliği, odun sobası kullanımı ve asbeste maruz kalmanın rolü konusunda çalışmalar sürmektedir. 25 %20.1 20 15 %8.2 10 5 0 Erkekler Kadınlar KOAH Çalışma Grubu, Toraks Dergisi, Ağustos 2003

10. Adana ilinde 40 yaş üstü yetişkinlerde KOAH Prevalansı (Ön Rapor) BOLD-Adana Çalışması, 2004

11. Yaşa Göre Uyarlanmış Ölüm Oranlarında % Değişim(ABD,1965-1998) 3.0 Koroner Kalp Hastalığı İnme Diğer Serebrovasküler Hastalıklar KOAH Diğer bütün nedenler 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –%59 –%64 –%35 +%163 –%7 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 http://www.goldcopd.com. Translations of selected GOLD documents and resources/GOLD teaching slide set/slide 7

12. 2020’de tüm solunum hastalıkları içinde en çok öldüren hastalık KOAH olacaktır.

14. KOAH’da Küresel Yük 1990 2020 Mortalite 6. sık neden 3. sık neden Morbidite 29.1 x 106 (12. sıra) 57.6 x 106 (5. sıra)(DALY) DALY: Erken ölümler ve solunumsal sakatlık nedeniyle yaşamdan kaybolan yılların toplamı GOLD Executive Summary, NIH, 2003

19. Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın Cinsiyete Göre % dağılımı UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

20. Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın Kent ve Kırsal Alanlara Göre % dağılımı UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

21. Türkiye Ulusal Düzey 2000 Yılında Erkek ve Kadınlarda Kronik Solunum Sistemi Hastalıklarına Bağlı Gelişen Ölüm Sayılarının 2010, 2020, 2030 Yılında Beklenen Ölüm Sayıları İle Karşılaştırılması UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

22. 2006-Türkiye / KOAH Özeti • Tütün kullanımı yaygın: > 18 yaşta Erkek: % 57.3, Kadın: % 25.2 (Ort: % 40) • İç/dış ortam kirliliği önemli bir etken (% 50) • İşyeri sağlığı ile ilgili önlemler yeterli değil • 40 yaş üstü nüfusda KOAH prevalansı % 20 • Hastalık 3. ölüm nedeni • Yaklaşık 5 milyon KOAH’lı hasta var • Her yıl 26 bin kişi KOAH nedeniyle ölüyor • Hastalığın maliyeti 1.5-2 milyar $

23. KOAH Yükü Niçin Artıyor ? • Tütün kullanımındaki artış (Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda) • Gelişmekte olan ülkelerde toplumun yaş yapısındaki değişikliklik (Giderek daha fazla nüfus KOAH yaş grubunda)

24. KOAH’da Doğal Gelişim 100 Sigara içmeyenler 75 Sigaraya duyarlı içiciler (KOAH) Sigarayı bırakmış olanlar (45 yaşında) FEV1 (beklenenin yüzdesi) 50 Sakatlık Sigarayı bırakmış olanlar (65 yaşında) 25 Ölüm 0 25 50 75 Fletcher C, Peto R. Br Med J 1977; 1:1645-1648

25. A: Normal eğri; FEV1 adolesan döneme kadar artmakta (yükselme dönemi) 12-35 yaş arası stabil seyretmekte (plato dönemi) ve 35 yaşdan sonra düşme dönemiB: Çocukluk dönemindeFEV1 artışındaki yetersizlik ve sonuçta adolesan döneme düşük FEV1 ile girilmesiC: Plato döneminin kısalması ve FEV1’deki azalmanın erken yaşta başlamasıD: Yetişkinlik döneminde FEV1’deki azalmanın hızlanması FEVı, 20 yaşındaki normal düzeyin %’si Yaş (yıl)

26. Patogenez • KOAH patogenezinderol oynayan başlıca mekanizmalar: • Kronik İnflamasyon • Proteinaz / Antiproteinaz Dengesizliği • Oksidatif Stres GOLD Executive Summary, NIH, 2003

27. Kronik Bronşit Bronşiyolit Küçük Havayolu Hastalığı Amfizem Normal Anormal

28. Zararlı partikül ve gazlar Akciğer inflamasyonu Proteinaz/Antiproteinaz dengesizliği Oksidatif yük KOAHpatolojisi KOAH’da Patogenetik Süreç Konakçı faktörleri Antiproteazlar Antioksidanlar Tamir Mekanizmaları

32. SORU Soru 5. Kronik hava yolu inflamasyonu hangi hastalık(lar)da altta yatan kompanentdir? • Sadece KOAH • Hem astım hem KOAH (inflamasyon tipleri farklı) • Sadece KOAH • Hem astım hem KOAH (inflamasyon tipleri aynı)

35. SORU Soru 7. KOAH’ da pato-fizyolojik değişiklik nedir? • Hava akımı sınırlanması ve pulmoner hiperinflasyon • Gaz değişim anormallikleri ve komplikasyonları • Mukus hipersekresyonu ve silier disfonksiyon • Tüm yanıtlar doğrudur

36. KOAH’da Patofizyoloji • Mukus hipersekresyonu ve siliyer fonksiyon bozukluğu • Hava akımı kısıtlanması ve hiperinflasyon • Gaz değişim anormallikleri • Pulmoner hipertansiyon • Sistemik etkiler

37. SORU Soru 3. GOLD’a göre KOAH’ın şiddetine göre sınıflaması hangi temele dayanır? • Hastalığın süresine • Klinik semptomlara • Hekimin tanısına • Spirometre ile ölçülen hava akımı kısıtlanmasının derecesine • Spirometre ile ölçülen (postbronkodilatör) hava akımı kısıtlanmasının derecesine

38. KOAH’ın Derecelendirilmesi Şiddeti Postbronkodilatör FEV1 %beklenen FEV1/FVC Risk altında >0.7 >80 Hafif KOAH <0.7 >80 Orta KOAH <0.7 50-80 Ağır KOAH <0.7 30-50 Çok ağır KOAH <0.7 <30 COPD-ATS-ERS Task Force, NEJM, April 2004

39. SORU Soru 4. GOLD’a göre hekim; KOAH tanısını ve spirometre uygulamasını kimlerde düşünmelidir? • 65 yaş üstü tüm kişilerde • Astım tanılı tüm hastalarda • KOAH aile öyküsü mevcut tüm kişilerde • Sigara içimi dahil risk faktörlerine maruz kalma öyküsü olan tüm kişilerde

40. Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reversibilite testi KOAH Tanısı ve/veya

41. KOAH İçin Risk Faktörleri Çevresel Faktörler Kişiye Bağlı Faktörler Sigara içimiGenetik faktörler (-1 antitripsin eksikliği vb.) RiskMesleksel toz ve kimyasallar Faktörleri Hava kirliliğiHava yolu hiperreaktivitesi İnfeksiyonlar Akciğer gelişimini etkileyen faktörler (düşük doğum ağırlığı gibi) Sosyo-ekonomik faktörler GOLD Executive Summary, NIH, 2003

42. SORU Soru 6. KOAH için en önemli risk faktörü hangisidir? • Genetik predispozisyon • Sigara içimi • Havayolu aşırı duyarlılığı • Altta yatan hava yolu inflamasyonu

43. SORU Soru 11. KOAH gelişiminde çoğunlukla ilk görülen semptom hangisidir? • Dispne • Öksürük • Balgam çıkarma • FEV1’de azalma

44. SORU Soru 12. KOAH olgularının çoğunda hangi semptom tıbbi incelemenin başlamasına neden olur? • Wheezing • Dispne • Balgam çıkarma • Kronik öksürük

45. KOAH Tanısı-1 Kronik Aralıklı ya da her gün öksürük Sıklıkla gün boyu; seyrek olarak sadece geceleri Kronik Kronik balgam çıkarmanın her şekli KOAH balgam göstergesi olabilir GOLD Executive Summary, NIH, 2003

46. KOAH Tanısı-2 Nefes İlerleyicidir (zamanla kötüleşir) darlığı Kalıcıdır (her gün var) Hasta tarafından tarifi: Nefes alamıyorum Zor nefes alıyorum Hava yetmiyor Göğsümde ağırlık/sıkışıklık hissediyorum Göğsümde baskı var Egzersiz ile kötüleşir Solunum sistemi infeksiyonları sırasında kötüleşir GOLD Executive Summary, NIH, 2003

47. KOAH Tanısı-3 Risk faktörleri Sigara kullanımı ile bağlantılı öykü Mesleksel toz ve kimyasallar Evde yemek pişirme ve ısınma sırasında oluşan duman GOLD Executive Summary, NIH, 2003

48. SORU Soru 10. KOAH için semptom gelişim paterni nasıl tanımlanır? • Kronik öksürük, balgam çıkarma ve dispne eş zamanlı ortaya çıkar • Dispne, kronik öksürük ve balgam çıkarmadan önce oluşur • Kronik öksürük ve balgam çıkarma dispneden önce meydana gelir • KOAH için semptom gelişim paterni bilinmemektedir

49. Fizik Muayene Bulguları Erken dönem • Ekspiryum uzunluğu • Zorlu ekspirasyonda wheezing • Göğüs ön-arka çapı Û (fıçı göğsü) • Göğüs kafesi ekspansiyonunda Ü • Sonorite Û • Solunum sesleri Ü • Ronküsler • Kalp seslerinin derinden duyulması • Büzük dudak (pursed lip) solunumu • İnterkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme • Juguler venöz dolgunluk • Karaciğerde büyüme ve hassasiyet • Siyanoz • Periferik ödem Hastalık geliştiğinde Terminal dönemde

50. KOAH’da Laboratuar • Tüm hastalara uygulanacak testler • Spirometri • Bronkodilatasyon testi • Akciğer grafisi • Seçilmiş hastalara uygulanacak testler • Alfa-1 antitripsin eksikliği • Statik akciğer volümleri • Difüzyon testi • Kan gazları • Egzerzis testi • Solunum kas fonksiyonu • PAB Ölçümü ve sağ ventrikül fonksiyonu • Bilgisayarlı tomografi • Polisomnografi