TULEMUSTASU EILE, TÄNA, HOMME

1. TULEMUSTASU EILE, TÄNA, HOMME Le Vallikivi EPS TT töögrupi liige Mai 2007

2. Tulemustasu ajalugu: • Alates 2003 aastast on EPS ja õppetooli eestvedamisel üritatud käivitada perearstide hindamist kokkulepitud indikaatorite alusel. • Koostöös EHKga on koostatud kvaliteediindikaatorite hindamise süsteem. • Kvaliteediindikaatorid jaotatud 3 gruppi: ennetus, krooniliste haigete jälgimine ja perearsti poolt tehtavad protseduurid/eripädevus

3. Tulemustasu ajalugu 2 • Tulemustasu „kärbunud oks”: SVH ennetamise projekt aastateks 2002-2006 • Projekt laienes 2005 aastal kõigile perearstidele, plaanis uurida kuni 45100 inimest, s.o.55 inimest per perearst (RR määramine, SVH riski määramine kolesterooli ja veresuhkru analüüs, vajadusel EKG • Teostatav pearaha raames, uuringud eraldi, perearstidelt aruandlus SVH ennetamise programmile.

4. Tulemustasu ajalugu 3 • Vabariigi valitsuse 17.01.2005 määrus nr. 3 lisab „EHK tervishoiuteenuste loetellu” koodi 3061 lisatasu perearstile haiguste ennetamise ja krooniliste haiguste jälgimise ning ravi tulemuslikkuse eest. • Määrus jõustub 01.01.2006 (perearstid hakkavad esitama uute koodidega raviarveid), ja kohaldataks 01.07.2007

5. Perearstid ja tulemustasu • 2006. aastal liitujaid 500 • 2006 aasta tulemustasu kriteeriumid täitis 800-st 30 ! perearsti, nendest 9 ! 100% Kas häda on süsteemis või töötavadki Eestis väga halvad arstid?

6. 2006 aasta tulemustasu 1,0 täitjad • „Helistasin õhtuti pärast tööd patsientidele.” • „Tegin selle töö ära täiesti üksi.” • „Erakordselt suur lisatöö oli kõige kirjapanemine.” • „Täitmine õnnestus tänu sellele, et oli eraldi inimene, kes sellega tegeles (resident).” • „Võtsime tööle spetsiaalselt eraldi inimese”

7. Tulemustasu töögrupi sünd: • Ettepanek töögrupi loomiseks detsember 2006, töögrupi moodustamine grupp kevad 2007 • Töögrupi liikmed: EPS: Eret Jaanson, Ruth Kalda, Anneli Rätsep, Le Vallikivi, Eero Merilind; Külalisesinejad: Madis Tiik, Diana Ingerainen, Virge Ottis Eesti Haigekassa: Mari Mathiesen, Helvi Tarien, Janika Viilup, juriidikast Vaike Näripea, Ragnar Kass, IT lahendused: Katrin Västra

8. Tulemustasu töögrupp • Igakuised koosolekud/läbirääkimised 2 poole vahel, vahepeal töö sektsioonides. • Teemavariatsioonid ideoloogiast (paternalistlik meditsiin versus kodaniku omavastutuse kasvatamine, lausdispanseerimine versus terviseteadlikkuse kasv) detailide ja terviklahendusteni

9. Tulemustasu eesmärk 1.Soodustada perearste aktiivselt tegelema haiguste ennetustööga, mis väldiks edaspidiselt suuri kulutusi seoses nende haiguste raviga ning inimeste varajast töövõime kaotust, invaliidistumist või surma 2. nakkushaiguste leviku tõkestamine, mille puhul on oluline populatsioonis teatud kindla vaktsineerituse taseme saavutamine ja hoidmine 3. tagada kroonilise kuluga haiguste puhul haigete efektiivsem jälgimine, et vältida tüsistuste tekkimist 4. motiveerima perearste osutama kindlustatutele laiapõhjalisemat tervishoiteenust

10. Tulemustasu peaks • Tagama süsteemi pideva arengu • Motiveerima mitte AINULT läbi töörõõmu ja patsiendi hüvangu • Hõlmama võimalikult palju tegevusi, millel on mõju inimese tervisele. • Võimaldama fikseerida muudatusi, mis on toimunud selle rakendamise tagajärjel s.t. muudatusi kindlustatute tervise kvaliteedis • Võimaldama perearstile endale oma töö hindamist nii lühi- kui pikaajalises perspektiivis • Võimaldama Haigekassal kontrollida sisendite otstarbekat kasutamist Märksõnad: eesmärgipärasus, funktsionaalsus, kulutõhusus, läbipaistvus, õiglus

11. Tulemustasu 2007 • 2007 aastal liitujaid 453 • 2007. aasta esialgsed tulemused: 60 perearsti koefitsendiga 1,0 66 perearsti koefitendiga 0,8 100 perearsti piiripealsed. • Mitteosalenud arstidest 144 saaks I ja III osa põhjal tulemustasu. • 2008 TT-ga liitujaid 594

12. TT areng 2006 kuni 2009I osa: Laste ennetus • Eraldi kodeeritud iga vaktsineerimiskord (abcd), lisandus HIB vaktsiin 9028 • Respekteeritakse vaktsineerimisest keeldumist vanema otsusena, mitte arsti töö puudujäägina • Kui haldusterritoriaalsetel põhjustel vastavas nimistus lapsi ei ole, loetakse vastava osa punktid 100% täidetuks • Hõlmatuse protsent 90% koolieelse tervisekontrolli puhul

13. TT areng 2006 kuni 2009I osa: Laste ennetus Vaidlusteema: Kas laste mujalteostatud vaktsineerimised (välisriikides, erapediaatritel) võiks samuti raviarvetele kodeerida, kui on olemas vastav ülevaade? Näiteks Riigikonrolli 2005. aasta audit eelkooliealiste laste tervishoikorralduse kohta näitas, et raviteenuste arvet ei olnud esitatud 14% alla 1-aaastastest, 3% 1 aastastel ja 5% 2-aastastel lastel. Ei võiks, antud arst pole neid ise teostanud ja ei tohiks seetõttu ka selle eest boonust saada. Samas – kodeeritakse iseteostatud vaktsineerimisena vaktsineerimiskabinettides teostatud immuniseerimised ning sünnitusmajas saadud I HBV vaktsiin. Kompromisslahendus: kui vajalik hõlmatusprotsent ei ole saavutatud, siis mujal vaktsineeritud laste vaktsineerimised ära näidata tulemastasu apellatsioonis

14. TT areng 2006 kuni 2009 I osa: Laste ennetus • Eesmärk tulevikku: meelitada Haridusministeeriumi edastama anud aastal I klassi minevate laste nimekirja veidi varem, kui sama aasta detsembriks

15. TT areng 2006 kuni 2009 Täiskasvanute ennetus • SVH sihtgrupp nüüd 40-60, alates 2007 on SVH ennetus populatsiooni, mitte projektipõhine, lisalepingut ei sõlmita. • osade indikaatorite muutmine 2- ja 3-aastasteks • pearaha arvelt teostatavateks uuringuteks jäid ainult hemogramm, uriinianalüüs testribaga ja veresuhkur • kood 9040 kõrgema ja madalama riskiga patsientide eristamiseks (SCORE >5%, üldkolesterool kõrgem kui 5,0mmol/L) • kaasatud pereõde – iseseisev vastuvõtt koodiga 9015 • PAP isevõetuna analüüs perearsti eripädevuste osasse • Mammograafia (naistele vanuses 50-59) või emakakaela vähi (naistele vanuses 30-59) sõeluuringu sihtgruppi kuuluvate naiste nimekiri TORUs, kuid kohalkäinud naiste % enam perearsti TT ei mõjuta • Uuringufondi tõus 20,5%  32%

16. TT areng 2006 kuni 2009 Täiskasvanute ennetus • Küsimus laiale ringile: Mida me kogutud tarkusega peale hakkame? 3 TT aastaga on sihtgrupil 40-60 ring peal, osa neist on leidnud tee kroonikute hulka. Kas me läheme ülejäänutega uuele ringile? Kas kõrg – ja madalriski patsientidde eristus võiks olla efektiivsem ja nende edasine käitllus erinev? • Kas me vajame sellesse gruppi veel lisaindikaatoreid? • Tõrjutud indikaatorid (märksõnad halb mõõdetavus): suitsetamisest loobumise nõustamine, kaalu langetamine. (Mitu kg/m2 on võimeline langetama perearst 15 minutiga?) • Probleem: Süsteem dubleerib osalt töötervishoikontrolli, millest nii perearstil kui ka HK-l puudub igasugune ülevaade.

17. TT areng 2006 kuni 2009 II osa: Kroonilised haiged • Hõlmatusprotsentide toomine realsusega kooskõlla : eelmise aasta tulem + 10% (vrdl. esialgu teostamatu 90%) • Kaasatud pereõde – iseseisev vastuvõtt koodiga 9015 • Kui perearsti nimistus on HT või DM II haigeid rohkem kui 2x Eesti keskmisel, siis korrutatakse punktid koefitsendiga 1,5. Kui kroonilisi haigeid nimistus pole ka HK-le esitatud eriarstide arvetel, siis jääb koefitsiendiks 1,0 • Silmapõhjade uuring eemaldatud indikaatoritest analoogselt PAP-testi ja mammograafiaga • Osade indikaatorite muutmine 2- ja 3-aastasteks

18. TT areng 2006 kuni 2009 II osa: Kroonilised haiged • Pearaha arvelt teostatavateks uuringuteks jäid ainult hemogramm, ESR, uriinianalüüs testribaga ja veresuhkur • Hüpertoonia astmete asemel stratifitseerimine, mis kajastub ka raviarvetel nii perearstidel kui eriarstidel • DM II haigetel kodeeritakse Hb1ac >7,5% koodiga 9050 • Lisaks laaditud hüpotüreoosi – ja infarktihaigete nimekirjad • 2009 Hüpotüreoosi haigetel indikaatoriks TSH määramine • 2009 Infarktihaigetes S-Glc ja kolesterooli määramine

19. TT areng 2006 kuni 2009 II osa: Kroonilised haiged • Tõrjutud inikaatorid (märksõnad halb mõõdetavus): insult, astma, KOK, marevniseeritud haiged,vaimne tervis, I tüübi diabeet. • Plaan pikemas perspektiivis: uute krooniliste haiguste lisamine, uute diagnostikaindikaatorite lisamine, ravi efektiivsust peegeldavate indikaatorite lisamine (digiretsepti rakendumisel). Lõpetada krooniliste haiguste nimekirjade laadimine – kroonikuteks loetakse kõik need patsiendid, kellel on vastav diagnoosikood esinenud eriarsti või perearsti poolt HK-le esiatatud 3 viimase aasta 3-l raviarvel • Vaidlusteema: kui patsient on läbinud ettenähtud uuringud eriarstil, siis kas seda ei võiks samti arvesse võtta tehtud tööna ninga kodeerida raviarvetele 0-koefitsentidega, vältimaks uuringute dubleerimist – HK vastuseis – perearst ei saa boonust töö arvel, mida konkreetselt tema pole teinud. Kompromiss: 2- ja 3 aastased indikaatorid – selles ajavahemikus peaks perearst oma kroonikut vähemalt korra nägema ja talle analüüsid-uuringud tegema.

20. TT areng 2006 kuni 2009 III Perearsti eripädevus • Punkte annab koodi teatav arv kasutuskordi: pisikirurgiat vähemalt 40 korda, günekoloogia 10 korda, raseduse jälgimine 8 koodikasutust • Epitsüstostoomi vahetus protseduuride hulgast väljas, lisandusid aga lisandus kipslahase asetamine, õõne punktsioon • Olulised pereõe ja perearsti koolitustunnid 60 tundi aastas • Probleem: antud miinimumhulk protseduuride kasutuskordi ei taga piisavat kogemust ega manuaalset võimekust. Kuid algajale on abiks seegi.

21. Tänan tähelepanu eest!