1 / 65

Nowotwory związane z infekcją HIV

Nowotwory związane z infekcją HIV. Grażyna Cholewińska „Vistula 2006” - Dębe 2006. Nowotwory w HIV. DEFINIUJĄCE AIDS NIEDEFINIUJĄCE AIDS ________________________________________________________ mięsak Kaposiego rak odbytu

livana
Download Presentation

Nowotwory związane z infekcją HIV

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nowotwory związane z infekcją HIV Grażyna Cholewińska „Vistula 2006” - Dębe 2006

  2. Nowotwory w HIV DEFINIUJĄCE AIDS NIEDEFINIUJĄCE AIDS ________________________________________________________ • mięsak Kaposiego rak odbytu • chłoniak nieziarniczy rak płuca • rak szyjki macicy rak wątroby ziarnica złośliwa

  3. Kaposi sarcoma

  4. Kaposi sarcoma (K.S.) Czynnik przyczynowy KS: • Human herpes virus typ 8 (HHV-8) Transmisja drogą seksualną, przez krew,ślinę • Wiele mies. przed kliniczną manifestacją KS jest wiremia HHV-8 → p/ciała specyficzne

  5. K.S. – prognoza i stadia choroby KS towarzyszące infekcji HIV – stadia chorobowe wg ACTG, 1997, z modyfikacją Nasti 2003 (CD4 nie ma znaczenia prognostycznego u pacjentów z HAART)

  6. KS – standard diagnostyczny(wstępna diagnostyka) • Dokładne zbadanie skóry, śluzówek j. ustnej i genitaliów • Badanie węzłów chłonnych (fizykalne, USG) • USG narządów j. brzusznej • Endoskopia p. pokarm (ocena śluzówki) • RTG płuc • CD4, HIV-RNA

  7. KS – standard diagnostyczny(szczegółowa diagnostyka) Zmiany typowe KS w hist-pat: • Często cechy zapalne typu epidermidis • Szczelinowate przestrzenie z czasem unaczynione • Obecność procesu angiogenezy w obrebie zmiany KS • Złogi hemosyderyny • Nacieki limfocytarne • Owalne lub kolczaste komórki nowotworowe

  8. K.S. w dobie HAART • pre-HAART: przeżycie poniżej 1 rok od diagn. • era HAART: możliwość stabilizacji choroby możliwość całkowitej remisji

  9. K.S. w dobie HAART W leczeniu K.S. • HAART jest terapią I linii • Kombinowana terapia: - krioterapia - naświetlanie - Immunoterapia (IFN alfa) • Klasyczna chemioterpia: - liposomalna Anthracyclina

  10. K.S. w dobie HAART • Poprawa warunków leczenia Chem spowodowana wzrostem komórek CD4 • Większa tolerancja leków p/nowotworowych

  11. K.S. – leczenie z wyboru • pegylowana liposomalna Doxorubicina co 2-3 tyg d: 20 mg/m² - remisja u 60-80% • liposomalna Daunorubicina co 2 tyg d: 40mg/m² - daje najmniejszy % remisji (Krown 2004, Rosenthal 2002, Osoba 2001, Cheng1999)

  12. Problemy leczenia K.S. • Działania toksyczne chemioterapii - efekt myelotoksyczny - supresja u. immunologicznego - dz. kardiotoksyczne pogarszają stan kliniczny infekcji HIV

  13. Immunoterapia w K.S. • IFN nie jest obecnie w standardowych reżimach leczenia KS u p.HIV/AIDS - bo powinny być stosowane b. wysokie dawki (pow. 30 mln IU/dz), a te dają dz. niepożądane, zwłaszcza z HAART -zwykle stosuje się d: 3-6 mln IU s.c. -3x tyg, a te mogą być subotymalne dla guza KS, choć częściowe remisje obserwuje się po kilku tyg.

  14. Monitorowanie leczenia KS i „follow-up” Po uzyskaniu częściowej lub całkowitej remisji - gdy CD4 >400 k/mL i niska wiremia HIV dokładna obserwacja kliniczna i badania kontrolne w odstępach co 3 mies kontrola zmian narządowych (płuca, p.pok.) co 6-12 mies.

  15. Chłoniaki

  16. W rozwoju chłoniaków potwierdzono zależność onkogenną wielu wirusów: EBV, HHV-8, SV-40, inne

  17. Chłoniaki u pacjentów z HIV/AIDS

  18. Rokowanie w chłoniakach • pre-HAART: przeżycie 6-9 mies. • era HAART: wydłużenie okresu przeżycia remisje nawet całkowite wydłużenie okresu do nawrotu

  19. NHL – klasyfikacja Ann Arbor

  20. NHL – diagnostyka • Szybka diagnostyka hist-pat węzła • Biopsja szpiku • Biopsja narządowa Ze względu na szybką progresję, diagnostyka powinna być w ciągu 1 tygodnia !

  21. Leczenie NHL CHOP 21 Cyklophosphamid Hydroxydoxorubicina ( Adriamycyna) Oncovin ( Vincristina) Prednisolon • Badania wykazały, że żaden inny zestaw Chem nie jest bardziej skuteczny w leczeniu NHL • Zwykle stosuje się 4 – 6 cykli • Zastosowanie Chem wg protokołu jest możliwe gdy: - poziom leukoctów > 3.000 / mm3 - PLT > 80.000 / mm3

  22. Monitorowanie leczenia NHL (CHOP) • Zaleca się rutynowo w 4 i 13 dniu cyklicznego leczenia Chem podawanie Neupogen 300/480 ug s.c./dz w celu redukowania neutropenii _______________________________________ • Niektórzy zalecają profilaktykę Ko-trimazol jako adjuwant terapii niezależnie od liczby CD4

  23. Monitorowanie leczenia NHL (CHOP) • W czasie trwania Chem – 2 x w tygodniu: - badanie fizykalne - morfologia, parametry nerkowe, wątrobowe - codzienny pomiar temp. • Po 2 cyklach Chem – ocena skuteczności - ocena wielkości guza/węzłów chłonnych - bad. biochemiczne - kontrolna biopsja szpiku - CT narządów wewn - jeśli potrzeba • Jeśli obserwuje się remisję chłoniaka – „restarting” Chem - badania kontrolne w interwałach co 3 mies. - po 1 roku od remisji – kontrola co 6 mies.

  24. Zastosowanie monoklonalnych p/c CD 20 • Na razie wiadomo, że zastosowanie monoklonalnych p/c CD 20 u pacjentów z AIDS daje złe efekty • Rituximab u pacjentów HIV/AIDS jest stosowany tylko w bad. klinicznych

  25. Chemioterapia + HAART w NHL • Badania pokazują, że poprawia się tolerancjaChem po włączeniu HAART(Powels 2002, Sporano 2004) ↓ • To pozwala na zastosowanie bardziej intensywnych reżimów Chem ↓ - HAART + Doxorubicina zastąpiona przez lipos. Caelyx - HAART + wyższa dawka Cyclophosphamidu - HAART + wraca się do schematów Cyclo, Doxo, Etoposid - HAART + M-BACOD + G-CSF - HAART + EPOCH Remisja możliwa w 50 -75 %

  26. Inne metody leczenia NHL • Przeszczepianie Stem cell możliwe u pacjentów HIV/AIDS ale w chłoniakach o wysokim stopniu złośliwości Chem + HAART – jest u tych pacjentów lepiej tolerowana i daje lepsze wyniki(Krishman2004, Gaborre2004, Kang2002) - wykonano około 50 przeszczepów - są problemy logistyczne

  27. Wybór schematu HAART nie jest łatwy ! d4T ddC } ryzyko polyneuropatii ddI ( Vincristina !) ale są mniej myelotoksyczne niż ZDV PI’s NNTRI’s } wpływają na metabolizm Cyclophosphamidu i in cytostatyków → stężenia podprogowe

  28. Wybór schematu HAART nie jest łatwy ! U pacjentów „naive”: możliwa jest kombinacja Abacavir/Tenofovir + 3TC + NNTRI

  29. Pierwotny chłoniak mózgu (Primary CNS Lymphoma)

  30. PCNS-L diagnostyka • Badanie neurologiczne • CT, NMR mózgu ( gdy zmiana >2 cm) • Status immunol., HIV-RNA • Dno oka • N.lędźwiowe: bad. ogólne EBV-DNA • Biopsja mózgu

  31. PCNS-L leczenie • u HIV (-): - naświetlanie - sterydy (Dexamethasone 8mg 3xdz) } remisja - methotrexate (MTX) zwykle po 12-18 mies. • u HIV (+): - pre HAART: tylko naświetlanie; przeżycie 0,9-3 mies. - era HAART: przeżycie wieloletnie możliwe opisywana była remisja po samym HAART obecnie: HAART + naświetlanie HAART + MTX + Leukovorin d:3g/m² co 14 dni

  32. PCNS-L leczenie W każdym przypadku, niezależnie od wyboru terapii, zaczyna się leczenia od HAART ( rekonstrukcja immunol.)

  33. Choroba Hodgkina (H.D.)

  34. Choroba Hodgkina ( Hodgkin Disease) • u pacjentów HIV(+) – 5 -10 x częściej niż HIV(-) • Rokowanie: pre- HAART: przeżycie 15-20 mies. odpowiedź na Chem - umiarkowana era HAART: przeżycie 2-letnie 84 %

  35. Leczenie H.D. • Z wyboru: HAART + ABVD Adriamycina Bleomycyna Vinblastina DTIC (dacarbazine) lub HAART + bardziej intensywny BEACOPP ( bardziej toksyczny)

  36. HPV i rak inwazyjny szyjki macicy u kobiet HIV(+)

  37. Występowanie raka szyjki macicy u kobiet HIV(+) jest 2 x częściej niż u kobiet HIV(-) 10,4/1000 vs 6,2/1000

  38. HPV i rak inwazyjny sz.m. u kobiet HIV(+) • Na świecie – 630 mln. nosicieli HPV • HPV – uznany za ko-infekcję HIV • HPV jest czynnikiem przyczynowym: - brodawczak zewn. narządów płciowych – typ 6, 11 - nabłonkowy rak inwazyjny szyjki macicy – typ 16,18

  39. HPV – historia, kamienie milowe • 1949 - wykrycie cząsteczek wirusa w brodawczaku • 1965 - wykrycie DNA wirusa HPV • 1975 - sformułowanie hipotezy, że rak szyjki macicy jest spowodowany przez HPV • 1982 - wykrycie różnych typów wirusa, w tym typ 16,18 i in. • 1991 - otrzymanie cząsteczek wirusopodobnych (VPL) używanych do wytwarzania szczepionki i wykazanie ich skuteczności w zapobieganiu zakażeniu HPV u zwierząt • 2002 - pierwsze wyniki skuteczności szczepionki u ludzi • 2005 - wykazanie w badaniach klinicznych 100% skuteczności szczepionki przeciw HPV 6, 11, 16, 18 • 2007 - prawdopodobnie wprowadzenie w Polsce szczepionki p/HPV

  40. HPV i rak inwazyjny sz.m. - diagnostyka

  41. HPV i rak inwazyjny sz.m.- monitorowanie Pap test wynik postępowanie - Nieokreślony - powtórzyć • Stan zapalny - ocena infekcji, leczenie,powtórzyć Pap po 3 mies • ______________________________________________________________________ • Atypia (ASCUS) • ACS-US - powtarzać Pap co 4-6 mies X 2 lata do osiągnięcia • ACS-H 3 negatywnych wyników lub kolposkopia • ________________________________________________________________________ • Niski stopień Squamous • Innraepithelial lesion (LGSIL, CIN1) -kolposkopia i biopsja lub Pap co 4-6 mies • -zalecane powtarzanie kolposkopii 1 x/rok • ________________________________________________________________________ • Wysoki stopień HG SIL lub CIN2, - kolposkopia i biopsja, leczenie (wycięcie) • CIN 3 - konizacja szyjki • ________________________________________________________________________ • Invasive carcinoma (Ca in situ) - leczenie chirurgiczne,onkologiczne,naswietl.

  42. HPV i rak inwazyjny sz.m. i HAART • HAART nie hamuje progresji procesu inwazyjnego w przebiegu infekcji HPV bad. francuskie: HAART powoduje regresję zmian dysplastycznych • U większości kobiet leczonych HAART stwierdza się obecność HPV-DNA, co dowodzi istnienia przewlekłej infekcji, pomimo skutecznego leczenia ARV przedłużenie życia p’tów z HIV/AIDS – niebezpieczeństwo reaktywacji przetrwałego zakażenia HPV

  43. Prewencja HPV • Prezerwatywa – nie jest w pełni skuteczna zaleca się używanie, dla częściowej protekcji nabłonka • Szczepionki profilaktyczne !!! przyjmuje się, że przy globalnym zastosowaniu szczepionek p/HPV -zapadalność na inwazyjnego raka sz. m. obniży się o 90 % -liczba zgonów z powodu Ca – obniży się o 95 %

  44. Szczepionki profilaktyczne • GARDASIL (MSD) – 4 walentna, rekombinowana - p/HPV typ 6, 11, 16, 18 - w 100% protekcja p/CIN 2/3, AIS bad: 12 tys kobiet z 13 krajów (PL) - zgłoszony do rej. FDA w 2005 - szczepienie: dziewczynki i chłopców pow. 12 rż • CERVARIX (GSK) – szcz. z adjuwantem AS 04 (dobrze stymuluje odpowiedź immun. - p/ciała wytworzyło 100% - wysoki poziom p/c po 3 latach (>1000U) - dziewczynki 10 rż, przed aktywnością sex ( zapobieganie pierwotnej infekcji)

  45. Rak odbytu

  46. Podziękowanie Dr E. Małolepsza Dr E. Jabłonowska Dr A. Kalinowska-Nowak Dr A. Witor Dr A. Platowski Dr J. Gizińska Dr J. Kozłowska Dr B. Szetela Dr G. Barałkiewicz Dr A. Wiercińska-Drapało Dr M. Lemańska

  47. Rak odbytu –( Anal Cancer) • Do zakażenia odbytu onkogennymi typami HPV dochodzi drogą kontaktów seksualnych, szczególnie biernych kontaktów seksualnych • wirus może pozostawać bezobjawowo na błonach śluzowych • lub pojawia się stan przednowotworowy

More Related