Caso Clínico 4

1. I Curso Síndromes Linfoproliferativos Crónicos Caso Clínico 4 Linfoma marginal. MALT pulmonar. MALT gástrico Dr. Carlos Panizo Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

2. Historia Clínica Paciente de 82 años. Antecedentes familiares Padre fallecido por cáncer de pulmón a los 66 años. Madre fallecida a los 79 años por cáncer hepático. Antecedentes personales Alérgica a Eritromicina y Loratadina. No diabetes mellitus. Hipertensión arterial que no trata. Episodios sincopales de los cuales no se ha encontrado la causa. Cesárea hace 50 años. Tratamiento actual: Primperán, Rexer flas, Pantecta 40mg.

3. Historia Clínica Anamnesis por aparatos Refiere regular estado general. Hiporexia marcada, con pérdida de 5 kilos de peso. No sudoración profusa ni fiebre. Epigastralgia. Estreñimiento (última deposición hace 6 días). No clínica hemorrágica ni infecciosa. No prurito. No sintomatología respiratoria ni cardiovascular. Edemas en EEII.

4. Analítica Analítica 04/06/09 12:21 s-Bilirrubina: Total: 0,42 mg/dL; Directa: 0,12 mg/dL; Indirecta: 0,30 mg/dL. s-AST (GOT): 13 UI/L; s-ALT (GPT): 5 UI/L; s-Fosfatasa alcalina: 73 UI/L; s-Lactato deshidrogenasa (LDH): 372 UI/L; s-g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 6 UI/L. p-Creatinina: Creatinina: 1,5 mg/dL. p-Creatinina: MDRD: 35 mL/min/1,73 mE2. p-Ionograma: Sodio: 133 mEq/L; Potasio: 4,4 mEq/L; Cloruro: 101 mEq/L; CO2_total: 21,8 mEq/L; Anion restante: 10,2 mEq/L. p-Creatinina: Creatinina: 1,4 mg/dL; Índice Cockroft: 33 mL/min; MDRD: 38 mL/min/1,73 mE2.

5. Analítica HEMOGRAMA: Hematíes: 3,28 10E12/L; Hb: 8,1 g/dL; Hto: 28,2 %; VCM: 86,0 fL; HCM: 24,7 pg; CHCM: 28,8 g/dL; RDW: 16,6 %; Plaquetas: 239 10E9/L; VPM: 8,8 fL; PDW: 14,3 %; PTC: 0,2 %; Leucocitos: 5,9 10E9/L; Neutrófilos: 69,4 %; Neu: 4,12 10E9/L; Linfocitos: 16,2 %; Lin: 0,96 10E9/L; Monocitos: 12,2 %; Mon: 0,72 10E9/L; Eosinófilos: 1,8 %; Eos: 0,11 10E9/L; Basófilos: 0,4 %; Bas: 0,02 10E9/L. T. Protrombina: Tiempo: 11,2 s; P.: 103,1 %; INR: 1,0. TTPA: Segundos: 25,0 s; Razón: 0,8. s-Proteína C reactiva: 8,0 mg/dL; Procalcitonina: 0,14 ng/mL. s-Bilirrubina: Total: 0,27 mg/dL; Directa: 0,11 mg/dL; Indirecta: 0,16 mg/dL. s-AST (GOT): 10 UI/L; s-ALT (GPT): 5 UI/L; s-Fosfatasa alcalina: 72 UI/L; s-Lactato deshidrogenasa (LDH): 289 UI/L; s-g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 7 UI/L.

6. CUESTIONES • En la historia clínica de un paciente afecto de enfermedad de Hodgkin es frecuente la aparición de: • Pérdida de más de 10 kg de peso en 6 meses • Fiebre y sudoración nocturna • Adenopatías de localización múltiple • Prurito intenso y lesiones de rascado • Todas las respuestas son correctas • Entre las alteraciones de laboratorio que es frecuente aparezcan en un enfermo afecto de enfermedad de Hodgkin se incluyen: • Aumento de la velocidad de sedimentación y de reactantes de fase aguda • Eosinofilia y linfopenia • Aumento de LDH • Infiltración de la médula ósea • Todas estas alteraciones pueden estar presentes

7. TAC

8. GASTROSCOPIA Resumen: Neoplasia gástrica que se extiende desde la región subcardial hasta tercio proximal de antro sobre todo por cara posterior gástrica, infiltrando de forma profusa la grasa perigástrica con signos sugestivos de carcinomatosis peritoneal focal. Pequeñas adenopatías peritumorales de aspecto sospechoso. Presencia de una pequeña lesión quística en la región más apical del proceso uncinado del páncreas. Microlitiasis móviles en vesícula biliar.

9. ECOENDOSCOPIA

10. CUESTIONES • Comentar el estadiaje de esta paciente • Comentar los factores pronósticos

11. Estudio histológico

12. Estudio histológico • En la biopsia se observa una lesión linfoepitelial. • ¿Qué diagnóstico le sugiere? • ¿Qué estudios añadiría? • ¿Qué propuesta terapéutica?

13. DIAGNOSTICO EVOLUCION Finalmente se alcanzó el diagnóstico de síndrome linfoproliferativo, de tipo linfoma no Hodgkin de zona la marginal asociado a mucosas (linfoma MALT). TRATAMIENTO Con diagnóstico de LINFOMA MALT ENDOBRONQUIAL, IPI bajo. Se propuso tratamiento según esquema RITUXIMAB (375 mg/m2 día 1) y BENDAMUSTINA (90 mg/m2 días 1 y 2) cada 28 días. La paciente recibió tratamiento entre el 11 de mayo y el 27 agosto de 2011, con tolerancia excelente, con un total de 4 ciclos.

14. Estudio histológico Aprovechando la broncoscopia se tomaron varias muestras para estudio por Anatomía Patológica. El material de la punción-biopsia corresponde a dos bloques celulares en los que se reconoce la presencia de mucosa bronquial con un epitelio conservado. Inmediatamente por debajo, se observa un infiltrado linfocitario muy extenso que borra todas las estructuras normales de la pared bronquial. Son linfocitos de pequeño tamaño que destruyen algunas glándulas bronquiales. Las células descritas muestraninmunorreactividad intensa para antígeno leucocitario común, CD-20 y Bcl-2. El CD-5 y el CD-3 muestran inmunorreactividad en los linfocitos acompañantes. Ciclina-D1, CD-10 y Bcl-6 son negativos. Se procedió a la extracción de ADN del material citológico; la muestra presenta reordenamiento clonal del gen IgH.

15. Historia Clínica Varón de 65 años que acude en abril de 2011 a la consulta de Neumología por presentar tos intensa y persistente. En la anamnesis el paciente refiere desde hace unos 6 meses episodios de tos de inicio abrupto que cursan con aumento de la disnea, dificultad para la expectoración y en ocasiones incluso sensación de síncope. En la exploración física no se observan alteraciones patológicas. El paciente había sido valorado por el Sevicio de Neumología hacía unos años por presentar entonces tos crónica en relación con reflujo gastroesofágico. En ese momento se realizaron pruebas de función respiratoria que fueron normales (FEV1 3300 mL-104%). Ante la sospecha de ser nuevamente el reflujo la causa probable de la tos, se realizó exploración fibroendoscópicanasofaringolaríngea en la que se comprobó la existencia de escasos signos inflamatorios relacionados con la enfermedad faringolaríngea por reflujo gastroesofágico, por lo que se descartaba que éste fuera el origen de la tos.

16. Historia Clínica ANTECEDENTES PERSONALES Fumador de 3 paquetes al día hasta hace 20 años. Hipertensión arterial. Hipercolesterolemia. Diabetes mellitus tipo 2 Intervenido de hiperqueratosis de cuerda vocal en 2008 Reflujo gastroesofágico con esófago de Barrett en tratamiento Medicación habitual: Parapres 32 1-0-0 (desde hace 1,5 – 2 años), Pantecta 40 1c/d, Zantac 150 c / 12h, Metformina 1-0-1, Prevencor 20 0-0-1.

17. Analítica Analítica 09/05/11 s-Ácido úrico: 5,7 mg/dL. s-Bilirrubina: Total: 0,50 mg/dL; Directa: 0,17 mg/dL; Indirecta: 0,33 mg/dL. s-AST (GOT): 11 UI/L; s-ALT (GPT): 14 UI/L; s-Fosfatasa alcalina: 43 UI/L; s-Lactato deshidrogenasa (LDH): 185 UI/L; s-g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 23 UI/L; s-Proteínas: 7,3 g/dL. p-Creatinina: Creatinina: 1,0 mg/dL; MDRD: 79 mL/min/1,73 mE2. s-Proteinograma: Albúmina: 62,9 %; Albúmina: 4,59 g/dL; Alfa1: 2,6 %; Alfa1: 0,19 g/dL; Alfa2: 10,4 %; Alfa2: 0,76 g/dL; Beta: 12,3 %; Beta: 0,90 g/dL; Gamma: 11,8 %; Gamma: 0,86 g/dL; Cociente Albúmina/Globulina: 1,70; Total: 7,30 g/dL. s-ß 2 Microglobulina: 2110 µg/L. s-Inm. IgG. IgA. IgM. IgD: IgG en suero: 1060 mg/dL; IgA en suero: 377 mg/dL; IgM en suero: 78 mg/dL; IgD en suero: 5 UI/mL.

18. Analítica HEMOGRAMA: Hematíes: 4,20 10E12/L; Hb: 12,1 g/dL; Hto: 39,3 %; VCM: 93,6 fL; HCM: 28,7 pg; CHCM: 30,7 g/dL; RDW: 14,2 %; Plaquetas: 328 10E9/L; VPM: 9,2 fL; PDW: 50,5 %; PTC: 0,3 %; Leucocitos: 7,6 10E9/L; Neutrófilos: 66,4 %; Neu: 5,05 10E9/L; Linfocitos: 20,7 %; Lin: 1,57 10E9/L; Monocitos: 7,1 %; Mon: 0,54 10E9/L; Eosinófilos: 3,0 %; Eos: 0,23 10E9/L; Basófilos: 0,8 %; Bas: 0,06 10E9/L; Luc: 2,0 %; Luc #: 0,2 10E9/L. Velocidad de sedimentación: VSG 1ª hora: 56. Reticulocitos: 38,00 10E9/L; Morfología de Sangre periférica: Discreta anisocitosis con tendencia microcítica e hipocrómica. 11/05/11 s-Glucosa: 213 mg/dL; s-Calcio: 8,9 mg/dL. p-Ionograma: Sodio: 141 mEq/L; Potasio: 4,4 mEq/L; Cloruro: 112 mEq/L; CO2 total: 23,6 mEq/L; Anion restante: 5,4 mEq/L. p-Urea: 0,40 g/L. Serol. Hepatitis B. Antígeno HBs (Australia): Resultado: Negativo. Serol. Hepatitis B. AntiHBs: Resultado: Negativo. Inferior a 2 mUI/ml. Serol. Hepatitis C. AntiVHC: Resultado: Negativo. Serol. de VIH 1-2 (Ag+Ac) Suero: Resultado: Negativo.

19. TAC ESPIROMETRIA CON BRONCODILATADOR En la espirometría llamaba la atención la alteración ventilatoria obstructiva moderada, pero sobre todo el descenso del 43% del FEV1 respecto a una espirometría previa que se había realizado hacía 5 años. En aquel momento el FEV1 era de 3300 mL (104%), y en el momento actual de 1880 mL (62%).

20. TAC

21. BRONCOSCOPIA BRONCOSCOPIA En la broncoscopia se observó la presencia de una estenosis concéntrica a la salida de LSD que impide el paso del broncoscopio con imagen de autofluorescencia patológica (ver imagen). La mucosa del resto del árbol bronquial muestra signos de broncopatía crónica. Se recogieron muestras para cultivos (virológicos, bacterianos y fúngicos) y para estudio de mycobacterias. Resultado: Cultivo Aspirado Bronquial bacteriológico: Proteusmirabilis y Pseudomonasaeruginosa. Negativo para Mycobacterium tuberculosis. Cultivo micológico negativo.

22. CUESTIONES • Comentar el estadiaje de esta paciente • Comentar los factores pronósticos

23. Estudio histológico

24. Estudio histológico Aprovechando la broncoscopia se tomaron varias muestras para estudio por Anatomía Patológica. El material de la punción-biopsia corresponde a dos bloques celulares en los que se reconoce la presencia de mucosa bronquial con un epitelio conservado. Inmediatamente por debajo, se observa un infiltrado linfocitario muy extenso que borra todas las estructuras normales de la pared bronquial. Son linfocitos de pequeño tamaño que destruyen algunas glándulas bronquiales. Las células descritas muestraninmunorreactividad intensa para antígeno leucocitario común, CD-20 y Bcl-2. El CD-5 y el CD-3 muestran inmunorreactividad en los linfocitos acompañantes. Ciclina-D1, CD-10 y Bcl-6 son negativos. Se procedió a la extracción de ADN del material citológico; la muestra presenta reordenamiento clonal del gen IgH.

25. Estudio histológico • En la biopsia se observa una lesión linfoepitelial. • ¿Qué diagnóstico le sugiere? • ¿Qué estudios añadiría? • ¿Qué propuesta terapéutica?

26. DIAGNOSTICO EVOLUCION Finalmente se alcanzó el diagnóstico de síndrome linfoproliferativo, de tipo linfoma no Hodgkin de zona la marginal asociado a mucosas (linfoma MALT). Ante este diagnóstico el paciente fue derivado a la consulta de Hematología para completar estudio de extensión e iniciar tratamiento. Se solicitó analítica completa, se completó el estudio de TAC y se realizó biospsia de médula ósea. El estudio de extensión no reveló datos de afectación por linfoma a ningún otro nivel. TRATAMIENTO Con diagnóstico de LINFOMA MALT ENDOBRONQUIAL, IPI bajo. Se propuso tratamiento según esquema RITUXIMAB (375 mg/m2 día 1) y BENDAMUSTINA (90 mg/m2 días 1 y 2) cada 28 días. El paciente recibió tratamiento entre el 11 de mayo y el 27 agosto de 2011, con tolerancia excelente, con un total de 4 ciclos. Dado que los cultivos microbiológicos bacterianos en la broncoscopia resultaron positivos, el paciente recibió tratamiento durante 15 días con Amoxicilina-Clavulámico. Posteriormente ni realizó tratamiento antibiótico profiláctico ni presentó procesos infecciosos que lo requirieran. Tampoco presentó citopenias a lo largo de todo el tratamiento. Tras el cuarto ciclo (septiembre de 2011) se realizó reevaluación de la enfermedad en la que se observó remisión completa, con resolución total de la sintomatología y de las lesiones traqueales y bronquiales. Desde entonces realiza revisiones periódicas cada 3 meses sin evidencia de enfermedad hasta el momento actual.