Intervenção Percutânea em Estenose Valvar Pulmonar

1. Intervenção Percutânea em Estenose Valvar Pulmonar MárcioAlves de Urzêda, MD, MSc

2. EstenoseValvarPulmonar • Definição: Obstruçãocongênita ao esvaziamento do VD. • 7-9% da cardiopatiascongênitas ao nascimento • Classificação: • Infundibular (Subvalvar) • Valvar • Anelvalvar • Supravalvar (TP ou ramos)

3. EstenoseValvarPulmonar(Anatomia e fisiopatologia) • Estenosepulmonartipovalvar: • Valvatricúspide na maioria das vezes; • Fusãocomissural: em cúpula-orifícios de tamanhosvariáveis; • Espessamentovalvar: raramentecalcificação • Formação de gradiente VD/TP e hipertrofia do VD; • O infundíbuloreage com hipertrofia (Podendoformaruma ``câmarainfundibular``)

4. EstenoseValvarPulmonar(Anatomia e fisiopatologia) EstenoseValvar

5. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Via V. Femoral; • Medidas de pressão e coleta de sanguenascavidades (Lehman); • Acesso arterial via Forame Oval Patente ou por puncão de A. Femoral; • 2ml/Kg de contraste por injeção; • Indicadonoscasos de moderada a acentuadarepercussãohemodinâmica: • Játriadapelo ECO.

6. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Complicações: • Inerentes ao cateterismo: • Perfurações, infiltrações, arritmias… • Hipoxemia e depressãorespiratória: • Estenosescríticas.

7. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Oximetria: • Semalterações na estenoseisolada; • Na estenosesevera, com Insuf. Tricúspide e F.O. patente, hádessaturação arterial. • Manomentria:

8. EstenoseValvarPulmonar • Dilataçãopós-estenótica: • Nãoguardarelação com a severidade da estenose. • Relaxamentoinfundibulardiastólico

9. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Estenosevalvar por hipoplasia valvar: • Cúspidesespessadas, hipoplásicas, mas semfusãocomissural; • A visãoangiográficanão é de cúpula. • Associada a • Sind. Noonan, Williams e Alagille

10. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Estenose de ramos: • Imagens de coarctaçõesmúltiplas

11. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Estenoseinfundibularisolada: • Rara e costumaassociar-se com CIV • Etiologiacongênita ou adquirida (Hipertrofia de septoinfundibular). • Estreitamentoinfundibularquenão se altera na diástole • Aparatovalvar, TP e ramossãonormais.

12. EstenoseValvarPulmonar(Estudohemodinâmico) • Estenose de via de entrada de VD: • Bandasmuscularesanômalas; • Falha de enchimento por baixo da cristasupraventricular • Frequentementeassociada a CIV • O VE exibegraus diferentes de hipertrofiaseptal

13. EstenoseValvarPulmonar(Tratamento) • 1953: Rubio Alvares-dilatação por sondaureteral; • 1982: Kan et al introduziramtécnica de valvoplastiapulmonar por balão (aindamantida) • Indicações: • Semelhantes ao tratamento cirúrgico; • Independe da idade ou de sintomas; • Gradientesistólicopico a pico de 50mmHg ou instantâneomáximo ao ECO de 70mmHg.

14. EstenoseValvarPulmonar(Tratamento) • O sucessodepende da anatomia da valva (fatormaisimportante) e da relaçãobalão/anel: • Estenosevalvartípica, cupuliforme; • Cúpulasflexíveis • Se texturamostrarfibrose, calcificaçãocomissural: o balão pode rasgar as cúspides. • Estenoses supra e subvalvaresnãorespondem ao balão.

15. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) • Anestesiageral em lactentes e crianças. Sedaçãoconsciente no adulto; • Acessos (V. Femoral, axilar, umbilical, trans-hepático e jugular) • Guias 0,35-0,38` extra-stiff de troca • Lehman: curvas de pressão; • Angiografia (Berman): OAD 20ᵒ e cranial 35ᵒ + lateral esquerda 0ᵒ 0ᵒ 0ᵒ

16. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) Gradientesacentuados 0ᵒ 0ᵒ 0ᵒ

17. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) Seleção do balão: • Observardiâmetrosistólico entre ospontos de inserção das cúspidespulmonares na parede arterial; • Relaçãobalão/anel: 1,2/1 ou 1,3/1 • Posicionamento e insuflação do balão (ampulheta e seudesaparecimento) • Se anel>20mm: técnica de duplobalão (relaçãobalão/anel: 1,5/1 a 1,6/1) 0ᵒ 0ᵒ 0ᵒ

18. EstenoseValvarPulmonar Duplo balão (Menos alterações hemodinâmicas) (Tecnicamente mais difícil) Balão único (Mais alter. hemodinâmicas) (Tecnicamente mais fácil) Multitrack (Menos alter. hemo.) (Mais caro)

19. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) Comprimento do balão: • Neonatos: 2cm; • Pediátricos: 3cm; • Adolescentes e adultos: 4-5cm Balõeslongospodemlesar a valvatricúspide e TP (insuficiênciavalvar e bloqueios do sistema de condução e aneurisma de TP)

20. EstenoseValvarPulmonar Diâmetro do balão: (Relaçãobalão/anel) • ideal: 1,2; • >1,5:danifica aparelho valvar e espasmoinfundibular (Melhora com ᵝ-bloq.; • <1: altastaxas de reestenose e retorno do gradiente Cirurgia x valvoplastia com balão: (meta-análise)-Rao et al. Baloon Pulmonary Valvuloplasty. ClinCardiol, 12:55, 1989 Reestenose: 5,6% x 14,1% Insuf.pulm.mod.:40% x 10% Mortalidade: 3-14% x zero

21. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) ᵒ EP típica e intensareaçãoinfundibular EP típica EP crítica Estudopré-dilatação

22. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) ᵒ Dilatação (Bradicardia, hipotensão,dessaturação)

23. EstenoseValvarPulmonar(Técnica) ᵒ Visualização (OAD e OAE)

24. EstenoseValvarPulmonar(Resultado final) • Sucesso: >92% • Gradiente residual <30mmHg: • Gradientesmaioressãopreditores de reestenose. • Insuficiênciapulmonardiscreta (80% dos casos) • Menorestaxasnoscasossuprassistêmicos (reaçãoinfundibularacentuadaassociada)

25. EstenoseValvarPulmonar(Seguimento) • Pós-operatório: • Eco-doppler: gradiente residual • Rx tórax: Excluir edema pulmonar, pneumotórax e derrames • ECG: pode persistirsobrecarga de VD • 6meses: • Eco-doppler: gradiente residual final (desaparecimento de espasmoinfundibular)