Traitement chirurgical du pneumothorax spontané

1. Traitement chirurgical du pneumothorax spontané Enseignement DESC chirurgie cardio-thoracique Rennes 10 et 11 Mars 2006 Sébastien FRANCO – CHU Poitiers P. Corbi – P.Menu – P.Dumont

2. Classification clinique Spontané - Primaire : absence de pneumopathie connue - Pneumopathie sous-jacente connue - Cataménial : en conjonction avec la menstruation Traumatique - Iatrogène - Non iatrogène : - traumatisme thoracique à pénétration - traumatisme thoracique non pénétrant

3. Fréquence / Age

4. Pneumothorax primaire • Spontané primaire : • Parenchyme sain • Sujet jeune (pic à 25 ans) • Rupture de blebs • Récidive : 30% Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9.

5. Pneumothorax secondaire • Spontané secondaire : • Poumon emphysémateux • Rupture de bulle d’emphysème • Mauvaise tolérance respiratoire • Risque de récidive : 40 %

6. Indications 1er épisode surveillance exsufflation drain

7. Indications 1er épisode guérison surveillance exsuflation drain

8. Indications 1er épisode guérison Chirurgie surveillance exsuflation drain échec > 7j

9. Indications 2éme épisode 1er épisode guérison Chirurgie surveillance exsuflation drain échec > 7j

10. Indications chirurgicales • Pneumothorax persistant malgré le drainage • Pneumothorax récidivant ------- • Bascule (bilatéral métachrone) / Risque : bilatéral synchrone • Premier épisode de pneumothorax (impératifs socioprofessionnels / aptitude ) • Anomalie scannographique • Hemopneumothorax • Interet économique ? • Indication discutée: pré - greffe

11. Spécificité Light : « Dans le choix du traitement d’un patient individuel, il faut toujours réaliser qu’un PSP n’est que très rarement un événement dangereux, et n’est au plus souvent autre qu’une gêne » Préoccupation quotidienne 1 / 10000 / an Patients jeunes Droit à l’erreur limité

12. Anesthésie • Anesthésie générale avec intubation sélective indispensable pour exclure le poumon

13. Analgésie péri - opératoire – l’autoadministration par voie intraveineuse de morphine +/- AINS – l’analgésie péridurale thoracique, associant un morphinique et un anesthésique local, réalisée en perfusion continue ou sur un mode autocontrôlé par le patient est la technique la plus efficace. (CI aux anticoagulants : risque d’hématome péridural )

14. But : minimiser le risque de récidives • Abord • Exploration • Traitement des lésions bulleuses • Symphyse pleurale • Drainage thoracique

15. Abord : Thoracotomie • Thoracotomie axillaire : Entre grand pectoral et grand dorsal Bord supérieur de la 4éme côte Dissociation des digitations du grand dentelé Ouverture antérieure et postérieure au-delà des limites de l’incision cutanée Mise en place d’un écarteur

16. Abord : Thoracoscopie Trois orifices de 10 mm : • le premier (A) est placé en arrière de la pointe de l’omoplate au niveau du 5e ou 6e espace intercostal • le deuxième et le troisième sont mis sous contrôle de la vue : l’un antérieur (B) dans le même espace l’autre (C) dans le 8e espace, un peu en avant de la ligne axillaire

17. Symphyse pleurale

18. Symphyse pleurale : pleurectomie • Cheminement extra pleural • Progression au tampon monté • Apicale / Totale

20. Symphyse pleurale : avivement mécanique • le sommet • les faces antérieure, postérieure et axillaire • la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques (VT ++) Le frottement de la plèvre médiastinale ou de la plèvre pulmonaire n’est pas systématique.

21. Symphyse pleurale : avivement mécanique / matériel

22. Symphyse pleurale : avivement chimique / matériel

23. TTT causal : exérèse apicale de bulles Manchon de gainage: PTFE, Goretex, Pericarde bovin Libération du Lgt triangulaire

24. Drainage thoracique 24 CH mini multiperforé Orifices de trocarts pour VT

25. Ablation des drains • 48 heures sans bullage minimum • Postero-inférieur puis antéro-supérieur • RP contrôle quotidienne jusqu’à sortie

26. Pneumothorax / Emphysème - Il faut se garder de vouloir enlever toutes les lésions bulleuses. -Il faut enlever les bulles bien limitées à base d’implantation étroite, enlever les lésions où il existe une fuite évidente -Ne pas chercher à enlever toutes les zones dystrophiques surtout lorsqu’elles sont mal limitées avec un parenchyme de mauvaise qualité.

27. Complications • Per opératoire : • Conversion : brides, hémostase, résection apicale complexe et/ou coûteuse • Exclusion défaillante • Post opératoire : • Saignement : 1,5% • Bullage prolongé • Infection • Chylothorax • CBH

28. Echec précoce • Bullage prolongé • Défaut de réexpansion • Décollement précoce • Causes : • Fuites persistantes, défaut d’agrafages • Mauvais drainage • CAT : • Drainage prolongé jusqu’à 6 ou 7 j • Mobilisation des drains / Drainage complémentaire • Reprise chirurgicale

29. Résultats / Rechute à distance

30. Revues de la littérature • Thoracotomie vs thoracoscopie Prospectif randomisé : 44 / 46 patients Ann Thorac Surg. 2004 Aug;78(2):417-20. Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primaryspontaneous pneumothorax. Perte sanguines EVA Posologie d’analgésie Complications Durée séjour Restauration d’activitée Rechute ( 2 ans) PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE

31. Revues de la littérature • Eur J Cardiothorac Surg. 2004 May;25(5):865-71. Non-steroidal anti-inflammatory drugs decrease the quality of pleurodesis aftermechanical pleural abrasion.

32. Discussion • Video / Thoraco ? • Abrasion / Pleurectomie • Utilisation des AINS • Place du talc ?

33. Conclusion Quelle que soit la méthode choisie, il est impératif de garder à l’esprit que le traitement de cette affection bénigne doit s’accompagner d’une faible morbidité et doit obtenir un taux de récidive inférieur à 5 %.

38. Consensus Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax.An american college of chest physician delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602.

39. Pneumothorax : arbre décisionnel Chirurgie