1 / 91

Cushing’s Sendromu (hiperadrenokortikom)

Cushing’s Sendromu (hiperadrenokortikom). Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim dalı. hiperadrenokortisizm. Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm (PDH). İatrojenik Cushing’s. Adrenal bağımlı hiperadrenokortisizm (ADH).

loren
Download Presentation

Cushing’s Sendromu (hiperadrenokortikom)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Cushing’s Sendromu(hiperadrenokortikom) Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim dalı Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  2. hiperadrenokortisizm Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm (PDH) İatrojenik Cushing’s Adrenal bağımlı hiperadrenokortisizm (ADH) Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  3. Hipofiz bağımlı hiperadrenokortisizm Spontone cushing’s en yaygın nedeni %80-85 Pars diastalisin adenoması en yaygın yansımadır Çok az olguda karsinoma bildirilmiştir Kortikotrof hücrelerin hiperplazisi bağlı olgular %15 dolayındadır Mikroadenomalar - 50% < 3 mm> 3 mm Makroadenomalar > 1 cm Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  4. Fizyopatoloji Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  5. Patofizyoloji Klinik bulgulardan Hiperkortizolemisorumlu Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  6. Hipofizer Patoloji Tipleri • Hipofizkarsinoma • Hipofiz hiperplazi • Adenoma - pars distalis • ~70% PDH • Adenoma - pars intermedia • ~30% PDH Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  7. PDH-Etioloji • Kompleks • Tam olarak açıklanamamış! • Teori: • İnsanda hipofizer orijinli problem olarak • Köpekte daha çok hipotalamik bir problem olarak düşünülüyor Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  8. PDH ve kortizol Yoğun ACTH salınımı PDH Bilateral adrenal hiperplazi Negatif fedback mekanizması çalışmaz Aşırı kortizol sekresyonu Episodik SCTH ve kortizol sekresyonu oluşabilir buda plasma kortizol değerinde zamanla dalgalanmalara yol açabilir Bu dönemde bazen sonuçkar normal olabilir Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  9. PDH-Etioloji: Dopamin’in Rolü • Dopamin; hipotalamik-hipofizer adrenal (HPA) aksis’indüzenlenmesinde rol oynuyor • Dopamin, pars intermediusdan ACTH’ın sekresyonunu inhibeediyor Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  10. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Etioloji- PDH

  11. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Adrenokortikal tümörler Olguların %15-20 sini oluşturulur Adrenokortikal adenoma ve karsinoma eşit oranda gözlenir Fonksiyonel adenomla karsinom arasında klinik ve biyokimyasal fark gözlenmez Ultrason muayenelerinde karsinomların adenomdan daha büyük olduğu belirlenmiştir Bilateral adrenal tümörler köpeklerde nadir oluşur Adrenal bezlerin makro nodüler hiperplazisine bağlı cushing’s görülebilir Adrenal tümörler hipofiz kontrolünden bağımsız olarak kortizol sekrete ederler. Sekrete edilen kortizol hipotalamusdan sekrete edilen CRH ve hipofizel ACTH bloke eder Tüm normal adrenal hücrelerinde atrofi şekillenir

  12. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Adrenal tümör Pitutiarbez ACTH kortizol Adrenal bez

  13. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Iatrogenic Hyperadrenokortisim Aşırı ekzojen glikokortikoitlerin uygulanmasına bağlı şekillenir Hipotalamik- hipofizel – adrenokortikol axis normaldir Uzun süre glikokortikoidlerin uygulanması hipotalamik CRH ve Hipofizel ACTH suprese eder Biletaral adrenokortikol atrofi oluşur Hiperadrenokortisim klinik yansıması olmakla beraber testler hipoadrenokortisimi işaret eder

  14. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  15. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Klinik yansıma Genellikle 6 yaş ve üzeri dönemde görülür Adrenal tümörler dişiler de daha sık oluşur Poodle, Dachshound, terierler, labrador retriewer,duyarlıdır Boxer ve Boston terierler hipofizel DH yatkındır

  16. Cushing’s – Klinik Bulgular • Poliuri • Polidipsi • Poliphaji • Abdominal şişkinlik • Hızlı soluk alıp verme ( pulmoner tromboemboli) • Obesite -vücut yağlarında dağılımın yenilenmesi Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  17. Cushing – Klinik Bulgular • Hiperpigmentasyon • Kaslarda zayıflık • Nörolojik belirtiler • Ataksi, dönme, bilinçsiz hareketler • Egzersiz intoleransı • Anöstrus • Testiküler atrofi Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  18. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Cushing – Klinik Bulgular • Dermatolojik • Alopesi • Kutanöz hiperpigmentasyon • Yaygın komedonlor • Kalsinozis kutis • Pyoderma

  19. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  20. Cushing’s – Klinik Bulgular Davranışlardaki değişikler: Karşılama hareketi değişir Aktivite seviyesindeki değişikler Yanıtsızlık Anormal uyku düzeni Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  21. Hipofizel makrotumör sendrom • Hipofizel tümörler hipotalamus ve talamusa yayılabilir • PDH tanısı konduktan 6 ay içersinde nörolojik belirtiler oluşur • Bazen nörolojik belirtiler ile kliniğe sunulur • Sersemlik • Bilinç kaybı, ataksi, amaçsız yürüme • Dönme ve davranış bozuklukları • Hipotalamusun şiddetli kompresyonuna bağlı olarak atonomik sinir sistemi disfonksiyonu sonucu • Susamama hissi • Isı düzenleme merkezinde fonksiyon kaybı • Kalpte aritmi ( bazen bradiritmi- bazen taşiaritmi) Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  22. Medikal komplikasyonlar • Sistemik hipertansiyon • Pyelonefritis • İdrar taşları ( kalsiyum fosfat, okzalat) • Glomerulanefropati • Pankreatitis • DM • Pulmoner tromboembolizm Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  23. Cushing’s – Labaratuvar Bulguları • Stres Lökogram: • Nötrofili • Lenfopeni • Eosnopeni • hafif eritrositozis Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  24. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Cushing’s – Laboratuar Bulguları • Serum Biyokimyasal Analiz: • ALP, ALT, Kolesterol seviyelerinde artış • Hiperglisemi • Lipemi • + anormal safra asid düzeyleri

  25. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Cushing’s – Laboratuar Bulguları • İdrar Analizi: • İdrar dansitesi düşük • Alt üriner sistem enfeksiyonu • WBC, bakteri, protein, RBC : + • Proteinüri • Glukozüri

  26. Laboratory Findings-Misellenöz Düşük T4/T3 Artmış kan basıncı Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  27. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Görüntülü Tanı Yöntemleri • Radyografi • Abdominal: • Hepatomegali, Abdominal şişkinlik, genişlemiş idrar kesesi Adrenal kitleler, vertabların osteodistrofisi • Torasik: • Trachea’da distrofik kalsifikasyon, • +Konjestif kalp yetmezliği bulguları • Pleural effüsyon

  28. Görüntülü Tanı Yöntemleri • Abdominal Ultrasanografi • PDH- bilateral büyümüş adren • ADH- atrofiye kontraleteral bezle birlikte tek taraflı büyümüş adren, muhtemelen diğer organlara metastaz • İatrojenik- bilateral küçük adrenal bezler Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  29. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Cushing’s - Tanı • Minimum bilgi temelinde: • Anamnez ve klinik bulgular • Serum biyokimyasal, tam kan sayımı • İdrar analizi • İdrar kültürü • Ek testler: • Abdominal radyogrfi+ ultrason

  30. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  31. Cushing’s - Tanı • Cushing’s - Diagnostik Testler: • ACTH Stimülasyon Testi, • Düşük Doz Deksameazon Supresyon Testi (LDDS) • İdrarKortisol:Kreatinin Oranı (UCCR) Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  32. Düşük Doz Deksametazon Supresyon Testi (LDDS) • PDH –ADH: % 90 diagnostik • PDH ve AT ayrımı sağlayabilir • 0.01 mg/kg dex. İv, önce ve sonrası 4. 8 saatte kan al ve kortizol bak • 8 saat sürüyor • İatrogenik Cushing için diagnostik değil Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  33. ACTH Stimulasyon Test • PDH –ADH: % 80-85 diagnostik • AT ve PDH ayrımını sağlamaz • özellikle iatrojenik Cushing’s de önemli !! • İki yol izlenir • 2.2 IU/kg ACTH,im önce ve sonra 2 saatte kortikol düzeyine bak • 0.25 mg/kg sentetik ACTH i.m uygulanır • 0 ve post- ACTH 1. saat serum kortizol düzeyi Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  34. İdrarKortizol:Kreatinin Oranı İdrarKortizol:Kreatinin Oranı İdrar örneğine ihtiyaç var Yüksek sensitiviteli Düşük spesifiteli Yüksek sayıda yanlış pozitif sonuç Normali: 31 LLDS veya ACTH stimülasyon testi ile pozitif korelasyon sağlamalıdır Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  35. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Ayırıcı Testler: PDH – ADH ayırımı • Sıklıkla kullanılan testler: • Yüksek Doz Deksameazon Supresyon Testi • ACTH Konsantrasyonu • Adrenal bezlerinultrasonikmuayenesi

  36. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK Ayırıcı Testler: PDH – ADH ayırımı • Daha az kullanılan testler: • Metyrapone testi • CT, M R Imaging • Incidentaloma’s • CRHStimulasyon Testi

  37. Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi • Adrenel cushing’s olguları suprese olmaz • Hipofizel kökenlilerde Deksametozonla ilişkili aCTH sekresyonu supresyonu doza bağlı olarak değişir. Yüksek doz uygulama ile PDH’lı vakaların 75%’inde ACTH süprese olur • 0.1 mg/kg deksametozon i.v uygulanır • Öncesi ve 8 saate plasmada kortizol konsantrasyonu ölçülür Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  38. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  39. Çok Yüksek Doz Deksametazon Supresyon Testi • Hipofizel ve adrenal ayrımı sağlar • Adrenel cushing’s olguları suprese olmaz • Hipofizel kökenlilerde Deksametozonla ilişkili aCTH sekresyonu supresyonu doza bağlı olarak değişir. • 1 mg/kg deksametozon i.v uygulanır • Öncesi, 6. ve 8 saate plasmada kortizol konsantrasyonu ölçülür Bazı olgularda çok yüksek deksametazone testi bile kortizolu suprese etmez Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  40. Tek başına Cushin’s tanısını koymakta yeterli değildir referans aralığı oldukça geniştir (Normal referans aralığı 10-110 pg/ml) AT (ADH) li köpeklerin %60 ACTH tespit edilemeyebilir PDH lı köpeklerin %85-90 nında plasma ACTH konsantrasyonu 45 pg/dl , %35’ninde 100 pg/dl den yüksektir Endojen ACTH Seviyesi Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  41. Özetle tanı • Anamnez - Klinik muayene • Abdomimal ultrason • Düşük doz deksametoson kortizol konsantrasyonu • Zorunlu ise, yüksek doz deksametozon kortizol konsantrasyonu • Köpekler için endojen ACTH Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  42. PDH - Tedavi o,p’ DDD ( Mitotane) - LysodrenR Ketokonazole - NizoralR l-deprenyl - AniprylR bromocriptine Metyrapone Trilostane Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  43. o,p’DDD PDH için klasik Adrenal korteksi selektif nekroza uğratarak kortizol üretimini azaltıyor Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  44. o,p’DDD tedavisi Olumlu bir tedavide ACTH düzeyi 6-17 micg/dL düzeyinde bulunur Haftalık ölçümlerle bu değerin < 5 micg/dL olması beklenir İlk ACTH ölçümünü tedaviden 3- 4 hafta sonra yap ACTH’ın 5 ‘in altında ise doz gülük olarak 25mg/dl düşürülür ACTH 2 nin altında ise mitotan uygulaması bırakılır, Prednisolon uygulanır • Hayvanın tahmini su tüketimini belirle ( genelde cushin’s de 100 ml/kg dan daha fazla) • 25mg/kg günde iki kere , haftada 3 kez başla p.o • Polidipsisiz veya DM komplikasyonsuz köpeklerde günde toplam 25 mg/kg uygula, Yağlı gıdalar emilimi artırır • Hipokortikosimi engellemek amacı ile gerekirse 0.25 mg/kg dozda 24 saatte bir prednisolon ver • Bir çok köpek birinci yada ikinci • haftada idame faza geçiyor • Tedaviye cevap klinik bulgular ve ACTH stimülasyon testi temelinde Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  45. 6-8 haftada ACTH 6-8 micg/dL büyükse dozu ve uygulama sıklığını arttır • 2 micg/dl den azsa dozu ve uygulama sıklığını kontrol et gerekirse azalt • ACTH düzeyi 2-5 arasında ise 3-6 ayda bir ACTH baktır Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  46. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  47. o,p’ DDD -Yan Etkileri • Kusma • İshal • İştah kaybı • Nörotoksisite (uzun süreli kullanımlarda) • Ataksi, dönme, depresyon, bilinç kaybı • Yüksek dozda hipokortilisim • Hipoaldosteronizim • Hiperkalemi • hiponatremi Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  48. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK o,p’DDD • Tedavi için tavsiyeler: • Hipoadrenokortism’in bulguları ve cushing – tedaviye cevabı izlemek için : • ACTH stimülasyon

  49. Trilostane-3B Hydroxylase İnhibitörü • Adrenel bezlerde prognenolonun progesterona dönüşümünü bloke eder • 5 – 10 mg/kg günde bir kere • ilaç uygulamasından 4 saat sonra • ACTH stimulasyon ile monitörize et • Olguların > 80 % etkili • Minimal yan etki Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

  50. Trilostane Trilostane, adrenal bezlerden 3b-hidroksisteroid-dehidrojenaz enziminin etkisini inhibe ederek kortizol üretimini inhibe azaltır. Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK

More Related