520 likes | 1.26k Views
Santral Uyku Apne Sendromu. Doç. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Çıkar çatışmam yoktur. Sunum Planı. Tanım Sınıflama Patogenez Klinik bulgular Alt tiplerin her birinin tanı ve tedavisi Tanı ve tedavide algoritim. Tanımlar- Apne.
E N D
Santral Uyku Apne Sendromu Doç. Dr. Ahmet Ursavaş Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Sunum Planı • Tanım • Sınıflama • Patogenez • Klinik bulgular • Alt tiplerin her birinin tanı ve tedavisi • Tanı ve tedavide algoritim
Tanımlar- Apne • Apne • Grekçe soluk alamama anlamına gelir. • 10 saniye veya daha uzun süre ile ağız ve burunda hava akımının %90 veya daha fazla azalmasıdır • Obstrüktif Apne • Santral Apne • Hem solunum çabasının, hem de ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. • Mikst Apne
Santral uyku apne sendromu • Polisomnografide saptanan apnelerin %50’den fazlasının santral özellikte olması “santral uyku apne sendromu” (SUAS) olarak isimlendirilir. Soru: Hipopneler hangisine dahil edilmelidir ? Obstrüktif-Santral Hipopne varmı dır ? Obstrüktif santral hipopne ayrımı vardır. Ancak hipopnelerin çoğu obstrüktif nitelikte olduğundan ihmal edilir. Özellikle kalp yetmezlikli hastalarda bu ayrım ihmal edilmemelidir
I) İnsomnia II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer Sınıflama – ICSD 2
II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Erişkin • Pediatrik • Hipoventilasyon/ Hipoksi Sendromları • Uyku ile ilişkili alt solunum yoluna bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Uyku ile ilişkili nöromuskuler yada göğüs duvarı sorununa bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Sınıflandırılmamış olanlar
Normal Solunum Kontrolü • Solunum merkezi, • Solunum merkezi medullada, • İnhibe edici olduğu düşünülen pnömotaksik merkez ponsta yer almakta • Beyin korteksi • Çevre dokulardan gelen mekanik ve kimyasal uyarılar ile şekillenmektedir
Patogenez Santral apne oluşumundaki temel neden PaCO2 değerinin kritik alt sınırın (apnea threshold) altına düşmesidir
Uykuda Solunum • Uykuda solunum regülasyonu • İstemli kontrol ortadan kalkar • Uyku sırasında normal CO2 düzeyinde hafif artış olur (2-4 mmHg) • Solunum merkezinin apne eşiği de yükselir • Solunum merkezinin CO2’e duyarlılığı azalır Apneye neden olan en düşük PaCO2 düzeyi yükselir
Patogenez • Uyanıklıkta • Normal PaCO2 : 40 mmHg • Apne eşiği PaCO2: 35 mmHg • Uykuda • Normal PaCO2 : 45 mmHg • Apne eşiği PaCO2: 40 mmHg Uykunun başlangıcında, solunum paterni yavaşlayıp PaCO2 hafif artış gösterene kadar, mevcut PaCO2 değeri apneik sınırın altına iner ve santral apne görülebilir.
Santral Uyku Apne Patogenez Sınıflaması • High central drive (aşırı solunum dürtüsü) • Hiperventilasyon • Cheyne-stokes • Primer santral uyku apne sendromu • Low central drive (yetersiz solunum dürtüsü) • Hipoventilasyon • Konjenital uyku hipoventilasyon sendromu • Sekonder hipoventilasyon
II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları • Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu
Cheyne–Stokes Solunumu (CSS) • Cheyne-stokes solunumu • Solunumda kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalmalar arasında santral apneler • siklus süresi uzun (60-90 sn) • Görülme nedenleri • Kalp yetmezliği • Serebrovasküler hastalıklar
Kalp Yetmezliği- Uykuda Solunum • Obstrüktif uyku apnesi • Santral uyku apnesi • Cheyne stokes solunumu Brenner S, et al. Trends Cardiovasc Med. 2008;18: 240-7 Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes
Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji • KKY’de santral apneleri tetikleyen faktörler • Pulmoner venöz konjesyon ile • vagal irritan reseptör stimülasyonu • Pulmoner gerim (J) reseptör stimülasyonu • Dolaşımın yavaşlaması • kan gazı değişimlerinin santral algılaması gecikir • Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu
Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji Uyanıklık solunum kontrolünün Ortadan kalkması Kalp yetmezliği Uykuda sırtüstü pozisyona geçilmesi Akciğerde konjesyon artar PaCO2 threshold yükselmesi Reseptör stimülasyonu Hipokapni Hiperventilasyon Santral Apne Dolaşımın yavaşlaması ve santral algılamanın gecikmesi
Cheyne Stokes AASM Tanı Kriterleri • Polisomnografide bir saatlik uykuda en az 10 santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları veya boğulma hissi ile uyanma tarif ederler.
Cheyne Stokes Tanı Kriterleri • Kreşendo-dekreşendo paterni… • Kalp yetmezliği, inme veya böbrek yetmezliği gibi ciddi bir medikal bozukluk ile ilişkili olması. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması
Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu
Yüksek irtifada solunum Yüksek irtifa hipoksi Hiperventilasyon Hipokapni Santral apneler
19 sağlıklı erişkin 0, 1400 m, 3500 m, 3900 m, 4200 m, 5000 m rakım PSG ve sabah arter kan gazı Rakım arttıkça PaO2 değerlerinde düşme PSG de evre I-II artış, evre III azalma, REM farkı yok Tüm bulgular >3500 m de p<0.001 19 olgunun 16’sında periyodik solunum ortaya çıkmış
Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS- AASM • Yakın zamanda en az 4.000 m. irtifaya çıkılmış olması • Polisomnografide özellikle NREM uykusunda, saatte 5’den fazla tekrarlayan santral apnelerin gösterilmesi. Siklus uzunluğu 12-34 saniye olmalıdır. Not: Yüksek irtifa periyodik solunumu irtifaya normal bir adaptasyon olduğu için, santral apnelerin sıklığı konusunda normal veya anormal olarak değerlendirilebilecek spesifik kriterler yoktur. Spesifik semptomlar şart değilse de, geceleyin sık uyanmalar ve gündüz yorgunluk hali olabilir.
Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu
Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS- AASM • Medikal durumlara sekonder olarak geliştiğine inanılan ve tipik Cheyne Stokes solunum paterni izlenmeyen santral apnelere bağlı tablolar bu grupta sınıflanır. • Bu hastaların çoğunluğu muhtemelen • vasküler, neoplastik, dejeneratif, demyelinizan veya travmatik orijinli beyin sapı lezyonlarına sahip kişilerdir. • Diğer etyolojiler olarak kardiyak ve renal bozukluklar sayılabilir.
Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Santral solunum uyarısının bozulması Stroke Nörodejeneratif hastalıklar Diğer: Tümör, ensefalit, …
Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu
İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • Kronik opioid kullanıcılarının %70’inde uykuda solunum bozukluğu ortaya çıkar. • En sık santral uyku apne sendromu • Olgu sunumları opioid kesildiğinde apnelerin düzeldiğini bildirmektedir Heinzer R. Rev Med Suisse 2009; 5: 2322-4 Ramar K. Pain Prack 2009; 9: 394-8.
Opioidlere bağlı SUAS Opioide bağlı santral apne Uyku bölünmeleri İnsomni,Uyku düzensizliği Genel vücut ağrılarında artış Daha fazla opioid ihtiyacı
İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS- AASM • Hastanın en az iki aydır düzenli olarak uzun etkili opioid alıyor olması. • Polisomnografide 5 veya daha fazla santral apne indeksi veya periyodik solunumun (Bir saatlik uykuda 10 veya daha fazla santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi) gösterilmesi. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk ile açıklanamaması.
Santral Uyku Apne Sendromu • High central drive (aşırı solunum dürtüsü) • Hiperventilasyon • Cheyne-stokes • Primer santral uyku apne sendromu • Low central drive (yetersiz solunum dürtüsü) • Hipoventilasyon • Konjenital uyku hipoventilasyon sendromu • Sekonder hipoventilasyon
Hipoventilasyon Sendromları • Won’t breath (yetersiz santral uyarı) • Konjenital santral uyku hipoventilasyon • Edinsel • Can’t breath (soluyamama) • Nöromüsküler hastalıklar • Göğüs deformiteleri • Plevra hastalıkları • KOAH • Obezite hipoventilasyon sendromu
Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu
AASM- Primer santral uyku apne sendromu • Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: • Gündüz aşırı uyku hali • Uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar veya insomni yakınmaları • Boğulma hissi ile uyanma • Polisomnografide bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla santral apne gösterilmesi. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması
Santral uyku apne tanısal algoritim Yüksek irtifa, ilaç ve madde bağımlılığı sorgula Hipoventilasyon sendromlarını araştır Diğer tıbbi nedenler, nöroloji konsultasyonu Primer santral uyku apne sendromu Cheyne-stokes solunum paterni araştır
SUAS tedavi • İntrakranial bir patoloji saptanırsa tedavi düzenlenmelidir • Cerrahi ? • Opioid öyküsü varsa • ilaç kesilmeli veya doz azaltılmalıdır • Nöromüsküler hastalık saptanırsa • uygun tedavisi yapılmalıdır (M,gravis…) • Obezite-hipoventilasyon sendromunda • Kilo verdirilmesi
SUAS tedavi • Endokrin bir neden saptanırsa • uygun tedavisi yapılmalıdır • Serebrovasküler hastalık varsa • uygun tedavisi yapılmalıdır • Obstrüktif uyku apne sendromu eşlik ediyorsa • CPAP tedavisi • Yüksek rakım • Nazal O2 tedavisi • Asetolozamid (Karbonikanhidraz inhibitörü)
Cheyne-stokes tedavisi • İlk aşama KKY’nin etkin bir şekilde tedavisidir • Diüretik, beta-bloker, ACE inhibitörü… • O2 tedavisi • CO2 inhalasyonu • Solunum stimülanları • PAP (pozitif hava yolu basıncı) • CPAP • BPAP • Adaptive servo ventilasyon
Cheyne-stokes PAP tedavisi • CPAP tedavisi • Kardiak preload ve afterload’u düşürür • Stroke volüm ve kardiak output’u arttırır • Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu ve sistolik fonksiyonu düzeltir • Sempatik aktiviteyi azaltır • Dispneyi düzeltir • Üst solunum yolunu stabilize eder • Arousalları azaltır • Hafif PaCO2 artışı ile santral apneleride azaltabilir Orta vadede CSS de ventilasyonu azaltıp PaCO2 yi yükselterek düzelme sağlar
BPAP Tedavisi • Düşük basınçlarda BPAP ve CPAP arasında aşağıdaki parametreler açısından fark bulunamamış • AHI • Arousal indeksi • Uyku kalitesi • Gün içi uykululuk • Dolaşım zamanı
Adaptive servo ventilasyon (ASV) • ASV Cheyne-stokes da görülen solunum paternlerini düzeltmek için tasarlanmıştır • Apne ve hipopne sırasında hastayı etkili bir şekilde ventile edebilmek için • Sadece ihtiyaç olduğunda IPAP’ı dinamik olarak ayarlar • Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında az destek
Adaptive servo ventilasyon Tedaviye daha kolay başlangıç CPAP a benzer hemodinamik sonuçlar Uykuda daha hızlı normale dönüş Ventilatöre bağlı hipokapni daha az
İdiyopatik SUAS tedavisi • O2 tedavisi • CO2 inhalasyonu • Solunum stimülanları • PAP (pozitif hava yolu basıncı) • CPAP • BİPAP • Adaptive servo ventilasyon
İdiyopatik SUAS tedavisi • CPAP bu hastaların bir kısmında etkili olabilir • Mekanizması net değil, ancak • Faringeal kollapsa bağlı inhibitör reflekslerin engellenmesi • Oksijenasyon düzelmesi • Akciğer volümlerinde artış • Geniş bir çalışmada AHI düzelmiş, ancak mortaliteye etkisi yok. • BPAP etkinliği tartışmalı yeterli veri yok • ASV ile hasta uyumunun daha iyi
Solunum stimülanları • Asetolozamid • Metabolik asidoz ile apne eşiğini düşürerek etkili olur • Cheyne-stokes ve idiyopatik SUAS • Teofilin • Progesteron • Obezite-hipoventilasyonda denenmiş Hiçbirisi tedavide rutin önerilmiyor