Hospital Central Coronel Pedro Germano Estágio Supervisionado da Residência Acadêmica

1. Hospital Central Coronel Pedro GermanoEstágio Supervisionado da Residência Acadêmica TUBERCULOSE Thomas R Frieden, Timothy R Sterling, Sonal S Munsiff, Catherine J Watt, Christopher Dye THE LANCET-vol.362- September 13, 2003 07/12/2004 Ddo.Carlos Eduardo

2. Epidemiologia: • Segunda causa mais comum de morte por doenças infecciosas no mundo • 8.000.000 de novos casos/ano • 2.000.000 óbitos/ano • 5-6.000.000 têm entre 15-49 anos • Países menos desenvolvidos • Infecção pelo HIV

3. Fisiopatologia: • Transmissão através da inalação de gotículas contaminadas com o M.tuberculosis • Risco de transmissão: Inóculo X Resistência Natural

4. Fisiopatologia:

5. Fisiopatologia: Fagocitose por macrófagos alveolares Replicação lenta e contínua Disseminação linfo-hematogênica Órgãos e sistemas

6. Fisiopatologia: • 2-8 semanas: desenvolvimento da imunidade celular (“viragem sorológica”) • Ativação de macrófagos por células T CD4+ (Interferon gama) • Formação do granuloma caseoso • Reativação: DM, falência renal, neoplasias, quimioterapia, desnutrição, corticosteróides

7. Fisiopatologia: • Predisposição genética • Polimorfismo do gen NRAMP1(“natural resistance-associated macrophage protein”) • Receptores da vitamina D e IL-1 • Influência de fatores ambientais

8. Pulmonar Pleural SNC Ósteo-articular Renal Pericárdica Gastrointestinal Oftálmica Genito-urinária Ganglionar Manifestações Clínicas:

9. Diagnóstico: Doença ativa: • Suspeita clínica, radiografia de tórax e estudo bacteriológico • Cultura para BK: sensibilidade-80 a 85% • Baciloscopia (Ziehl-Neelsen):50-80% de sensibilidade • Amplificação de ácidos nucléicos: sensibilidade de 95% e especificidade de 98% em pacientes com baciloscopia positiva

10. Diagnóstico: Infecção latente: • PPD: melhor método diagnóstico para infecções latentes Obs.:Limitações * baixa sensibilidade em pacientes imunodeprimidos * reação cruzada com BCG e outras micobactérias

11. Diagnóstico: Infecção latente: • IGRA (“interferon gama release assay”) * Menor sensibilidade e especificidade do que o PPD * Menor reação cruzada com a BCG

12. Tratamento: Objetivos: • Assegurar a cura sem recidiva da doença • Prevenir a morte • Interromper a transmissão • Prevenir o surgimento de resistência às drogas * Tratamento de longa duração com drogas combinadas

13. Tratamento: • Fase inicial: destruir os bacilos ativos e impedir o crescimento dos bacilos latentes • Fase de continuação: eliminação de bacilos residuais e reduzir o número de falências ou recidivas

14. Fase Inicial: IRPE por 2 meses IRPS por 2 meses Fase de continuação: IR por 4 meses IE por 6 meses Tratamento:Categoria I: Novos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva ; tuberculose extrapulmonar grave ; tuberculose pulmonar grave com baciloscopia negativa ; concomitância com o HIV I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida S = Estreptomicina E = Etambutol

15. Fase Inicial: IRPES por 2 meses IRPE por 1 mês Fase de Continuação: IRE por 5 meses Tratamento:Categoria II: Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva previamente tratada ; recaída ; falência terapêutica I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida S = Estreptomicina E = Etambutol

16. Fase Inicial: IRPE por 2 meses Fase de continuação: IR por 4 meses IE por 6 meses Tratamento:Categoria III: Novos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa ou formas de tuberculose extrapulmonar menos graves I = Isoniazida R = Rifampicina P = Pirazinamida S = Estreptomicina E = Etambutol

17. Tratamento: Principais reações adversas: Isoniazida – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, neuropatia periférica, reação lúpus-like Rifampicina – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, hiperssensibilidade, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, síndrome gripal

18. Tratamento: Pirazinamida – náuseas, vômitos, hepatotoxicidade, hiperuricemia, gota Estreptomicina – labirintopatia, ototoxicidade, nefrotoxicidade Etambutol – náuseas, vômitos, alterações visuais Etionamida – náuseas, vômitos, icterícia, diarréia

19. Tratamento: • Formas Extrapulmonares: Esquema I: formas graves Esquema III: formas leves • Grávidas: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol • Hepatopatas: Estreptomicina, etambutol e ofloxacina

20. Tratamento: • Nefropatas: Isoniazida, rifampicina e pirazinamida • HIV/SIDA: Tratamento semelhante ao HIV negativo; tioacetazona é contra-indicada

21. Tratamento: Casos resistentes: • Drogas de segunda linha devem ser administradas diariamente sob observação direta • Monitorização através de culturas e baciloscopia

22. Tratamento: • Três ou quatro drogas orais associado a uma droga IV(capreomicina, amicacina ou kanamicina) por 3-6 meses • Drogas orais por 15-18 meses, totalizando 12-18 meses após negativação da cultura

23. BCG: • 1ª dose : recém-nato 2ª dose : 6 anos • Proteção eficaz contra as formas graves em crianças (meníngea e miliar) • Eficácia variável contra tuberculose pulmonar em adultos

24. Controle: • Participação política • Diagnóstico precoce • Tratamento efetivo (observação direta) • Monitorização dos pacientes em tratamento

25. Conclusão: “O estágio atual no diagnóstico, tratamento e controle da tuberculose revela contrastes. De um lado, o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos e a aplicação de estratégias de controle têm aumentado o número de pacientes diagnosticados e efetivamente tratados. Entretanto, 60% dos pacientes com tuberculose não são efetivamente diagnosticados, tratados ou monitorizados. O progresso futuro requer aplicação rigorosa da tecnologia corrente e será enormemente facilitado pela descoberta de novas técnicas diagnósticas, drogas e estratégias de prevenção, bem como uma vacinação efetiva”.