Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti metabolizma i ishrane

1. Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti metabolizma i ishrane • Blokatori H1 receptora-kompetitivno istiskuju histamin sa H1 receptora • Stimulacija H1 receptora-dilatacija krvnih sudova bronhokonstrikcija kontrakcija muskulature creva i uterusa kontrakcija endotelnih ćelija-povećanje vaskularne permeabilnosti i limfnog protoka • Antihistaminici ne inhibišu produkciju antitela i antigen-antitelo reakciju kao i utpuštanje histamina već kompetitivno antagonizuju efekat histamina na njegovim receptorima • H2 antihistaminici

2. H1-antihistaminici • Sedativni-prometazin hlorpiramin difenhidramin dimenhidrant feniramin i.t.d. • Nesedativni-astemizol terfenadin loratidin • Antihistaminski efekat • Sedativni efekat • Lokalno anestetički efekat • Antiholinergički efekat • Urtikarija-alergija na lekove-ubod insekta-serumska reakcija-Quinckeov edem i druge bolesti bazirane na histaminskoj reakciji

3. Sedativni antihistaminici • Izražen sedativni i antiholinergički efekt • Dobra resorpcija iz gastrointestinalnog trakta • Skoro 100% vezuju se za proteine plazme • Poluživot 10-14 sati • Biotransformacija u jetri • Izlučuju se urinom u formi metabolita

4. Akutno trovanje sedativnim antihistaminicima kod dece • Razlikuje se kod dece i odraslih • Za decu smrtana doza može biti 20-30 kapsula ovih lekova • Kod dece stimulacija CNS prva manifestacija trovanja-halucinacije toksične psihotične reakcije slične shizofreniji i delirijum tremensu • Konvulzije mogu biti dosta rezistentne na terapiju • Dilatirane zenice i hiperpireksija su česte

5. Akutna trovanja sedativnim antihistaminicima kod odraslih • Faza ekscitacije CNS-posebno konvulzije • Češće latentan period praćen respiratornom depresijom kardiovaskularnim kolapsom i komom koji mogu dovesti do smrtnog ishoda • Znaci perifernog toksičnog antiholinergičkog efekta-aritmije tahikardija retencija urina smanjen motalitet GIS suva usta topla crvena koža stvaranje gustog sadržaja u bronhima koji otežava disanje • EKG-slika lutajućeg pejsmekera-produžen QT interval nespecifične promene u ST segmentu i T talasu • EEG-promene koje ukazuju na cerebralni disritmiju i difuznu delta talasnu aktivnost

6. Lečenje akutno otrovanih sedativnim antihistaminicima • Terapija uglavnom simptomatska • Ako je poterbno mere CPR • Izazivanje povraćanja • Ispiranje želuca • Aktivni ugalj • Laksantna sredstva • Konvulzije-fenitoin 50mg-min u infuzij zbog depresije CNS bolje od diazepama • Aritmije-adekvatnim antiaritmicima • Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem ili zamena krvi • Fizostigmin specifičan antidot za antiholinergičke efekte samo za vitalne indikacije uz oprez i prisustvo atropina u drugom špricu • Fizostigmin odmah okupira antiholinergičke efekte-daje se polako intravenski 1mg tokom 30-60sekundi • Doza se može ponoviti nakon 5minuta do ukupno 6mg • Početna pedijatrijska doza je 0,5mg do ukupne od 2mg

7. Akutno trovanje nesedativnim antihistaminicima • Zbog slabijeg prolaska kroz KMB slab sedativni efekat kao i antiholinergični efekt • Astemizol terfenadin loratadin-antihistaminici sa produženim delovanjem • Indikacije-sezonski rinitis polenska kijavica hronične idiopatske urtikarije • Deluju uglavnom na periferne H1 receptore • Dobra resorpcija iz GIS-otežava je hrana • Maksimalna koncetracija u plazmi nakon jednog sata-poluživot eliminacije 12sati • Metaboliše se u jetri-izlučuje se fecesom

8. Klinička slika trovanja • Lakša od trovanja sedativnim antihistamin. • Preko 600mg astemizola i terfenadina ozbiljni toksični poremećaji-smrtni ishod • Lakši slučajevi-mučnina povraćanje konfuznost glavobolja • Poremećaji srčanog ritma najznačajniji toksični efekat pri teškim trovanjima • Ventrikularna tahikardija-TORSADES DE POINTES ili ventrikularna fibrilacija • Opisani su slučajevi sa sinkopom i konvulzijama

9. Lečenje akutnih trovanja nesedativnim antihistaminicima • Izazivanje povraćanja • Ispiranje želuca • Aktivni ugalj • Laksantna sredstva • EKG-monitoring • Aritmije-lidokain propranolol • Konvulzije-diazepam • Simptomatska terapija

10. Akutna trovanja lekovima koji deluju na bolesti krvi i krvotvornih organa • Trovanja lekovima u lečenju anemija • Trovanja antikoagulansima • Trovanja peroralnim antikoagulansima • Trovanje heparinom-parenteralnim antiko.

11. Trovanje lekovima u lečenju sideropenijske anemije • Preparati gvožđa-ferosulfat najznačajniji • Gvožđe-sinteza hemoglobina mioglobina i citohroma • Normalno u organizmu 4-5grama gvožđa u depoima regulisano varijacijama u apsorpciji • Ekskrecija iz organizma gvožđa nema poseban mehanizam • Kod trovanja se akumulira u tkivu ciljnih organa gde ispoljava toksični efekat

12. Farmakokinetika gvožđa • Iz digestivnog trakta se resorbuje kao dvovalentni fero jon da bi se odmah oksidisao u trovalentni feri jon koji se vezuje za noseći protein feritin • Iz feritina se oslobađa i vezuje za globulin transferin u plazmi i transportuje do mesta ugradnje • Kada količina gvožđa prevaziđe kapacitet transferina ispoljavaju se toksični efekti • Toksična doza je preko 20mg/kg jona gvožđa a smrtna preko 200mg/kg elementarnog gvožđa

13. Patofiziologija i patoanatomija akutnog trovanja gvožđem • Slobodno gvožđe oštećuje krvne sudove u sistemskoj cirkulaciji-feritin serotonin i histamin potenciraju njegovo dejstvo • Korozivni efekat gvožđa u GIS-erozije i ulceracije sa koagulacionom nekrozom • Nakupljanje u hepatocitima i Kupfferovim ćelijama-balonizirajuća degeneracija-masna metamorfoza-periportalna nekroza hepatocita(insuficijencija sa hipoglikemijom poremećajem koagulacije i hepatorenalnim sindromom) • Oštećenja miokarda sa hipotenzijom • Metabolička acidoza-poremećaj oksidativnog metabolizma sa nakupljanjem mlečne kiseline

14. Klinička slika akutnog trovanja fero-sulfatom • Faza ranih promena-30min-6sati nakon ingestije velikih količina ferosulfata • Dominantni gastrointestinalni simptomi • Povraćanje i proliv sa primesama krvi • Hipovolemija-hemokoncetracija-hipotenzija-tahikardija-vazokonstrikcija-cijanoza • Letargija i koma –smanjena cerebralna perfuzija-direktan toksični efekat gvožđa • Vaskularni šok-gvožđe-feritin-serotonin-histamin • Metabolička acidoza-znak teškog tovanja

15. Faza intermedijarnih i kasnih promena • Intermedijarna faza-traje od 6-48sati • Pacijent je naizgled stabilan ali brzo nastupaju nove komplikacije • Vaskularni šok se produbljuje dodatnim krvarenjem usled nedostatka faktora koagulacije i oštećenja krvnih sudova • Oštećenje jetre-žutica visoke vrednosti transaminaza • Metabolička acidoza-poremećaj enzima koji učestvuju u Krebbsovom ciklusu-nastaju limunska i mlečna kiselina u velikim količinama • Masna degeneracija bubrega-bubrežna insuficijencija • Edem pluća sa plućnom hemoragijom-smrt • Faza kasnih promena-ispoljava se od trećeg dana do treće nedelje • Strikture u gastrointestinalnom traktu(stenoza korpusa u vidu peščanog sata-gangrenozni infarkt tankog creva) • Cirotične promene u jetri

16. Lečenje akutnog trovanja sa ferosulfatom • Ispiranje želuca-nativni Rtg abdomena • 50-100ml 1% bikarbonata-so ferokarbonat teže se resorbuje slabij iritans • Hipotenzija-korekcija infuzionim rastvorima • Metabolička acidoza-infuzije bikarbonata • Hipoglikemija-50%glukoza bolus kasnije nastaviti sa 10% glukozom infuzija • Hemoragije-dati krv-svežu plazmu i adekvatne zamene za njih • Deferoksamin-specifični antidot vezuje slobodno gvožđe-vezano za feritin-hemosiderin deponovan u jetri i slezini • Ako je pacijent normotenzivan deferoksamin dati dubokom intramuskularnom inekcijom 40mg/kg(ne više od 2grama u jednoj dozi) • Dnevna doza do 6 grama

17. Akutna trovanja antikoagulansima • Trovanja peroralnim antikoagulansima • Akutna trovanja heparinom

18. Peroralni antikoagulansi • Sintetski derivati-kumarini i indadioni • Prevencija i lečenje tromboembolijskih bolesti srca krvnih sudova pluća i mozga • Acenokumarol etilbiskumacetat varfarin i fenprokumon-male molekulske težine strukture slične vitaminu K • Inhibišu sintezu vitamin K zavisnih faktora koagulacije(II VII IX i X) u jetri • Inhibišu vitamin K posredovanu Υ-karboksilaciju glutaminske kiseline koja je odgovorna za stvaranje pomenutih činilaca koagulacije • Blokiraju regeneraciju vitamin K-hidrihinona iz vitamin K-epoksida koji je neophodan za normalan proces karboksilacije • Efekat nakon 1-3 dana –kada koncetracija faktora koagulacije padne ispod kritičnih vrednosti • Dobra resorpcija-bioraspoloživost 100%-vezivanje za proteine plazme 99%-trajanje dejstva 2-14dana-metabolizam u jetri –urin-fe.

19. Klinička slika akutnog trovanja • Nakon 1-3dana • Znaci hemoragijskog sindroma • Krvarenje iz desni epistaksa hematurija petehijalna krvarenja po koži melena hematemeza krvarenja u mišićima uključujući i miokard • Paralitički ileus sa bolovima u trbuhu • Holestatsko oštećenje jetre kao posledica idiosinkrazije • Labaratorijske analize-produženje protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena • Sniženje II VII IX i X faktora koagulacije

20. Lečenje akutnog trovanja peroralnim antikoagulansima • Pacijenta hospitalizovati • Praćenje koagulacionog statusa • Ispiranje želuca • Medicinski ugalj • Laksantna sredstva • Davanje holeseteramina do 16grama dnevno podeljeno u nekoliko doza-smanjuje se poluživot i ubrzava eliminacija antikoagulanasa • Smrznuta sveža plazma ili puna krv-kod hemoragijskog sindroma • Vitamin K 5-10mg za odrasle 1-5mg za decu • Teški slučajevi-100-200mg dnevno danima pa i nedeljama • Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem-zamena krvi • Praćenje koagulacionog statusa protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena svakih 12 sati i adekvatne terapijske mere u skladu sa rezultatima

21. Parenteralni antikoagulansi • Heparin-antikoagulans za parenteralnu primenu-kalcijumova i natrijumova so • Profilaksa i lečenje tromboembolijskih bolesti • Direktni antikoagulant-mastociti i bazofilni granulociti • Inhibiše na brojnim mestima u koagulacionom sistemu-zavisi od prisustva antitrombina III • Kompleks heparin-antitrombin III –inaktiviše faktore IXa Xa XIa i XIIa i prevenira formiranje tromba • U visokim koncetracijama inhibiše agregaciju trombocita • Za razliku od peroralnih heparin deluje odmah nakon primene • Izražena kiselost i velika molekulska težina-neresorbuje se iz GIS • Dejstvo nakon I.V. Primene nakon 20minuta • Poluživot 0,5-3sata • Metaboliše se u jetri • Izlučuje se urinom

22. Akutno trovanje heparinom • Retka akutna trovanja • Pre predoziranje u bolničkim uslovima nego pokušaj suicida • Znaci hemoragijskog sindroma nakon jedan sat za razliku od peroralnih antikoagulanasa • Krvarenje i hematom na mestu uboda • Krvarenje iz desni • Epistaksa • Hemoptizije • Hematemeza • Melena • Hematurija • Krvarenja u mozgu plućima drugim parenhimskim organima i koži • Kardiovaskularni kolaps bronhospazam dispnea

23. Lečenje trovanja heparinom • Intezivno lečenje • Kontrola kardiorespiratornog sistema • Praćenje koagulacionog statusa • Sveža smrznuta plazma puna krv transfuzija trombocita-hemorag. sindrom • Protamin-sulfat specifičan antidot-heparina • Par minuta nakon aplikacije heparina 1mg protamin-sulfata neutrališe 115 jedinica heparina • Nakon pola sata od primene heparina 0,75mg protamin-sulfata neutrališe 100 jedinica heparina • Posle dva sata od aplikacije heparina 0,375mg protamin-sulfata za neutralizaciju svakih 100 jedinica heparina • K-vitamin bez efekta • Ekstrakorporalna detoksikacija bez efekta